夜间眩光：您的视力说明不了的事

一位患者可以有 10/10 的视力，却在夜间真切地被车灯所困扰：视力与眼内散射光是两种不同的性质。前者描述的是在强对比条件下分辨精细细节的能力，后者是眼睛自身在每一个明亮光源周围制造出的那层光幕，而没有任何因素要求这两项参数同步变化。

理解

为什么视力有 10/10，却仍会被车灯困扰？

因为视力与眼内散射光描述的是同一只眼睛的两种不同性质。当二者在同一批受试者身上被测量时，两者之间的关联很弱：在217名白内障手术候选患者中，视力仅能解释眼内散射光变异的约8%，即决定系数 R² 为0.08（PMID 22520308）；而在一组2,422名驾驶员中，视力与眼内散射光的变化在很大程度上彼此独立（PMID 17651678）。因此，知道一位患者的视力，几乎无法说明他夜间的不适。

视力检查是一项分辨力测试。它要求眼睛在强对比、且刻意设置得十分有利的条件下分辨两个非常接近的细节：白底黑字的视标、恒定的照明、固定的距离，尤其是视野中没有任何明亮光源。这是实验室的条件，而不是晚上九点一条乡间公路上的条件。

眼内散射光——英文文献称之为 straylight——测量的是另一回事：光线穿过眼球时，其中不参与成像的那一部分。这部分光没有被聚焦到视网膜上的一个点，而是向前偏折了几度到几十度，落在本应保持黑暗的区域上。它是一层光幕，而不是一片模糊——它也不是裂隙灯所显示的东西，裂隙灯看到的是向后返回的光。

清晰的影像可以落在一片被光幕笼罩的背景上

这一区别解释了患者的主诉。八十米外迎面而来的一盏车灯仍然只是一盏车灯：它的影像是清晰的。但它射入眼内的光线并不止于这个影像，它同时也照亮了视网膜的其余部分。画面的局部对比度随之崩塌，路边的行人便消失在这层薄幕里。而视力是在视野中没有车灯的情况下测得的，按其设计本身就无法看到这一现象。

挡风玻璃的类比并不完美，但它站得住。一块被多年雨刮器磨出细密划痕的挡风玻璃在白天并不碍事：光线是弥散的，划痕不会反射出什么引人注目的东西。到了夜里，每一盏迎面而来的车灯都会把这些同样的划痕变成一颗覆盖半个视野的星芒。从正午到午夜，挡风玻璃并没有变；变的是场景。

测量

如何测量眼内散射光？

用一项专门的检查，它与认读字母毫无关系。临床上采用的方法属于心理物理学方法——“补偿比较法”，其可靠性本身也被专门研究过（PMID 16822076、17461676）：给患者呈现一个位于其视轴之外的明亮光源，并请他比较中央一小块区域的闪烁。通过调节一束补偿光，便可反推出他自己的眼睛在这块区域上投下的眼内散射光的量。

结果以对数刻度表示。数值越高，同一个光源在这只眼睛里产生的光幕就越多。这个数字不能取代视力，而是补充视力：两者描述的是眼睛光学功能中彼此分开的维度，其中一个无法由另一个推导出来。还有一个量更常与眼内散射光相混淆：光学像差。像差会使影像变形——环状光晕、星芒、彗差——它通过像差检查来测量，绘制出波前图谱。而眼内散射光并不使影像变形：它是在画面上叠加一层均匀的光幕。两个量，两台仪器，而且在同一位患者身上常常是并存的两种原因。

这一数值的主要决定因素是晶状体的年龄。眼内散射光随年龄的四次方增长：在一组2,422名驾驶员中没有白内障的眼睛里，它在65岁前后翻倍，在77岁前后增至三倍（PMID 17651678）；一组129名视力均为 10/10 的志愿者也得出同样的四次方规律，翻倍比前一组更晚，在70岁前后（PMID 2378063）。该模型在健康眼上得到再次验证，其中眼内散射光还随眼轴长度增加而增加，因而也随近视程度增加（PMID 19875647）。一只在裂隙灯下仍被判为透明的晶状体，其散射可能已明显高于二十五岁时。

眼内散射光与对比敏感度不是一回事

这两者常被混为一谈。对比敏感度描述的是：在给定的细节大小和照明水平下、在没有明亮光源的画面中，一只眼睛能够察觉的最小亮度差异。眼内散射光描述的则是：当这个画面中加入一个明亮光源时，画面会发生什么。两者常常同时下降，但一位患者可以有正常的对比敏感度，却在与车辆交会时感到极大的不适。

还剩下一个实际问题：为什么这项测量这么少被开具？它需要一台专用仪器、几分钟的配合，尤其需要一个开具它的理由。只要人们认为视力 10/10 的患者一切都好，这个问题就不会被提出。正是在这里，视力与眼内散射光之间相关性微弱这一点显出它的全部分量：仅以视力为依据的筛查，会漏掉一部分真实存在的不适。

常见误解

这真的是瞳孔大小的问题吗？

远没有人们以为的那么大。这个直觉很有吸引力：瞳孔在黑暗中散大，让更多光线从屈光介质的周边进入，因此它应当产生更多光幕。但在正常眼上进行的测量显示，这种依赖关系明显比上述推理所预期的要弱得多（PMID 17460305）。

同样的问题在屈光手术领域被反复提出：长期以来，夜间视觉状态下的瞳孔直径被视为术后光晕与不适的主要预测因素。一篇纳入19项研究的综述使人们放弃了这个想法：在最初三个月之后，只要 LASIK 采用了至少6毫米的光学区，就没有任何一项研究再发现瞳孔直径与夜间主诉之间存在持续的关联（PMID 24203804）。

这并不等于瞳孔没有作用。它影响景深，也影响进入眼内的总光量。但它成了一种症状的默认解释，而这种症状的主要原因在别处——在于光线所穿过的屈光介质的透明度。把不适归因于瞳孔有一个很少被衡量的代价：它终结了追查。

在实践中，一位年轻、瞳孔大、屈光介质完全清澈的患者，很少主诉严重影响生活的眩光。而一位六十岁、瞳孔中等、晶状体轻度乳白样混浊的患者，则常常这样主诉。这与单纯的瞳孔力学所预测的正好相反。

另有两个来源经常被低估。首先是泪膜：在两次眨眼之间，不规则的角膜表面会散射光线，而干眼常常发生在同一批患者身上。其次是角膜，只要它带有瘢痕、营养不良性改变，或者哪怕是轻微的水肿。所有这些结构都在视网膜之前被光线穿过，每一个都会加上自己的那一份光幕。

滤光镜片

黄色镜片能改善夜间视觉吗？

迄今尚未证明有任何益处，而且数据依然很少。一项夜间驾驶模拟器试验在22名驾驶员身上测量了行人出现时的反应时间，分别在有和没有迎面车灯眩光的条件下进行，未发现任何可归因于黄色镜片的改善（PMID 31369054）。

然而，用来推销它们的说理听上去是自洽的：滤掉短波长的光，也就是据称散射最强的那部分光，应当能减少光幕。其实这个前提本身就不成立：眼内散射光对波长的依赖非常小（PMID 8302533）。而且无论如何，滤光片并不做区分。它同时也滤掉了有用的光，而这样的光在夜间的画面里本来就不够。一边得到的，另一边又失去了。

还有一个不太为人所知、且会干扰评估的副作用：在用于量化眼内散射光的心理物理学检查中，黄色滤光片会使测得的眼内散射光升高——幅度虽小但具有统计学意义——因此戴黄色镜片时感到的舒适，并不对应眼内散射光的任何下降（PMID 28917410）。一位戴着有色镜片来做这项检查的患者，因此不仅是在报告一种主观印象，他还可能使那个本应把这种印象客观化的数字失真。

真正能改变夜间场景的做法

• 一块真正干净的挡风玻璃，内侧和外侧都要干净：沉积在内表面的油膜散射光线的程度不亚于一道划痕。
• 干净、无划痕、减反射膜完好的矫正镜片。
• 一份及时更新的屈光矫正，包括轻度散光在内——散光在夜间比在白天更有分量。
• 车辆前照灯高度的正确调整。
• 在交会的那几秒里，把目光投向路面上离迎面而来的车灯最远的那一侧边缘。

这些做法没有一项能纠正眼睛自身产生的眼内散射光。它们只是去掉了叠加在其上的那些光幕来源，而这一部分绝非可以忽略：在同一条路上，一位驾驶员以为要归咎于自己眼睛的东西，可能有很大一部分其实来自一块脏挡风玻璃。

驾驶

是否应该停止夜间驾驶？

这个问题不能凭一个视力数字来决定，但它确实值得认真提出。在规模最大的荟萃分析中，白内障本身与交通事故之间的关联仍不确定：相对危险度为1.15，95%置信区间0.97至1.36（PMID 37567751）。而白内障手术在多项观察性研究中与更少的事故相关联：在一个由277名55至84岁患者组成的队列中，已手术者的事故是未手术白内障患者的一半（率比0.47；95%置信区间0.23至0.94；PMID 12186601）；在27,827名60岁及以上的驾驶员中，第一只眼手术后的一年里申报的事故减少了12.7%（PMID 22273356）。一个规模小得多的队列，2,849名驾驶员，得到的降幅更大：第一只眼手术后事故减少61%，第二只眼手术后减少23%，两者都以同一个基准年为参照——也就是说，好处主要来自第一只眼，第二只眼并不是在第一只眼之上再加23%（PMID 30265273）。这样规模的一个系列给出的估计不够稳定：这些数量级并不能从一个人群照搬到另一个人群。

这些数据应当按它们所说的来读，不多也不少。它们描述的是人群，而不是个体，并不预告某一位驾驶员身上会发生什么。但它们确实指向一个一致的方向：在一项纳入七项研究的荟萃分析中，白内障手术后与驾驶有关的困难明显减少（比值比0.12；95%置信区间0.10至0.16；PMID 18836050）；而对比敏感度的下降对事故风险的影响，比单纯的视力下降更大（相对危险度1.40对1.21；PMID 37567751）。

真正有助于做出决定的问题

• 您是否已经开始避免夜间驾驶，或者开始选择照明更好的路线？
• 与车辆交会时，您是否会大幅减速，或者把目光移开？
• 与一辆车交会之后，您需要多长时间才能恢复正常视物？
• 您是否已经放弃了某一段去年还在走的夜间行程？
• 您身边的亲友是否对您的夜间驾驶提出过意见？

在日常实践中，对上述问题中若干项回答“是”的患者，描述的就是一种功能性的不适，无论他的处方上写着什么数字——这份清单并没有任何经过验证的量化阈值。反过来，一位完全没有改变自己习惯的患者，也完全可能测得较高的眼内散射光，而这并不足以说明需要做随访观察之外的别的事。

在法规层面，驾驶适性由一名经批准的医师（法语称 médecin agréé）依据一份官方文件所规定的标准来评定。眼内散射光并未作为量化标准列入其中。盲点恰恰就在这里：一位驾驶员可以完全符合这些标准，而在夜幕降临后确实感到不适。

历史

今天的车灯真的应该为此负责吗？

只是部分如此，而且这项指责已有二十多年历史。2003年，一篇题为《Why HID headlights bother older drivers》的文章准确地描述了今天的这种主诉，当时针对的是正在取代卤素灯的氙气车灯（PMID 12488274）。抱怨的内容是一样的：眩光、冷色调、被侵扰的感觉。

同样的故事在 LED 前照灯上重演，随后又在矩阵式大灯上重演。每一代都是同样的顺序：一种更亮、更白的技术进入市场，抱怨随之增多，于是人们断定车灯已经变得无法忍受。这种指责的周期性并不使它失去正当性。它只是促使我们去问：在这个等式里，真正改变的是什么。

然而，有两件事在同时改变。光源的亮度确实提高了，并且向蓝光方向偏移。真正起作用的是亮度：2003年的那篇分析得出的结论是，车灯造成的不适源于它们的亮度，而不是它们偏蓝的色调（PMID 12488274）；而眼内散射光对波长的依赖非常小（PMID 8302533）。与此同时，驾驶人群在老化，晶状体的散射也随之增加。同一盏车灯在二十五岁的眼睛里和在六十五岁的眼睛里，产生的光幕并不相同。

因此，把这两种解释对立起来意义不大。车灯是一个外部原因，患者对它无能为力。眼睛是一个内部原因，对它有时是可以有所作为的。把一位患者仅仅打发回他对车灯的恼火，等于拒绝给他做那项本可以让他重新开上夜路的检查。

治疗

当原因是眼内散射光时，能做些什么？

当眼内散射光来自一只已失去透明性的晶状体时，它属于可以处理的情形，因为手术替换的正是引起问题的那个结构。在一组160只术前矫正视力已超过 8/10 的眼睛中，术后眼内散射光平均改善了0.10 log(s)，其中44只眼改善超过0.20 log(s)——该研究的作者将这一改善比作视力表上的两行——而视力本身几乎已无提升空间（PMID 24631202）。一项更近的病例系列显示，这一数值在术后第一周就已稳定（PMID 37882099）。

这一在所引研究中观察到的平均改善，并不预示任何个体的结果。它取决于混浊的类型，取决于角膜、视网膜和泪膜的状态。它也正是手术指征不应仅凭一个视力数字来决定的原因：一位视力 10/10、夜间生活却已经收窄的患者，提出的是一个真实的手术问题，值得被认真审视，而不是被搁置。

白内障手术在巴黎第14区的 Clinique Sainte-Geneviève 进行。手术之前会先做一次术前检查，它测量的远不止视力，其作用恰恰在于判断晶状体是不是真正的元凶。

当原因不在晶状体时

另有几种情况会产生相同的症状，需要不同的处理方式。白内障手术后数月或数年出现的后囊膜混浊，会重新带来完全相同的主诉，可在门诊用激光处理。干眼、角膜瘢痕、初起的水肿或角膜内皮营养不良，各有各自的处理方式。检查的作用，正是在提出任何建议之前把这些情况区分开来。

常见问题

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参考文献

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本文仅供参考，不能替代医疗咨询。适应症、预期获益和风险因个体情况而异。如对您的视力有任何疑问，请咨询眼科医生。