Operado à catarata e a visão não é a prevista: compreender a surpresa refrativa e o que se pode fazer

A operação correu bem, o olho está calmo e, no entanto, a visão ao longe continua desfocada, ou então a visão ao perto não chega como previsto. Os cirurgiões chamam a isto surpresa refrativa: o implante colocado não dá exatamente a correção calculada. No maior registo europeu, cerca de três em cada quatro olhos ficam a menos de meia dioptria do alvo, e sete em cada cem afastam-se dele mais de uma dioptria. Este artigo explica porque acontece, como se diagnostica e quais são as quatro respostas possíveis, dos óculos ao retoque a laser.

COMPREENDER

Porque é que a visão pode não ser a prevista?

A operação da catarata substitui o cristalino opacificado por um implante cuja potência é escolhida antes da intervenção. Esta escolha assenta num cálculo: o comprimento do olho, a curvatura da córnea e a profundidade da câmara anterior entram numa fórmula que prevê onde o implante se vai colocar e que potência dará a visão pretendida. Uma previsão, por construção, comporta uma margem de erro.

O registo europeu EUREQUO, que analisou 282 811 operações realizadas em 100 centros de 12 países entre 2014 e 2015, dá a ordem de grandeza: o erro médio absoluto foi de 0,42 dioptria, 72,7% dos olhos ficaram a menos de meia dioptria do alvo e 93,0% a menos de uma dioptria (PMID 29685779). Por outras palavras, sete olhos em cada cem afastam-se mais de uma dioptria do que estava previsto.

As causas mais frequentes

A primeira causa é uma medição falseada antes da operação. Uma córnea irregular, um olho seco que deforma o filme lacrimal, uma distrofia da membrana basal do epitélio: tudo o que altera a superfície da córnea falseia a ceratometria e, por conseguinte, o cálculo. Dois casos publicados em 2019 descrevem erros de +1,50 dioptria e de 2,75 dioptrias de astigmatismo atribuídos a uma distrofia epitelial que passou despercebida (PMID 30879718). Um estudo mostrou que os olhos cujas lágrimas são demasiado concentradas têm medições de ceratometria menos reprodutíveis, com mais frequência uma diferença de potência do implante superior a 0,50 dioptria entre duas medições (PMID 26432124).

A segunda causa tem a ver com o próprio olho. Os olhos muito compridos das pessoas com miopia elevada e os olhos muito curtos dos hipermétropes saem do domínio em que as fórmulas são mais precisas. Uma córnea já operada a laser, um queratocone ou um transplante de córnea tornam a previsão mais incerta. O registo EUREQUO identifica precisamente estes fatores de risco: má visão pré-operatória, doença ocular associada, cirurgia ocular anterior (PMID 29685779).

A terceira causa é a posição final do implante. A fórmula pressupõe que ele se colocará a uma certa distância da córnea; se se posicionar um pouco mais à frente ou mais atrás no saco capsular, a potência efetiva muda. Num implante tórico, uma rotação de alguns graus após a colocação basta para deixar um astigmatismo residual. Por fim, muito raramente, foi relatado um erro de etiquetagem ou de seleção do implante.

DIAGNOSTICAR

Antes de falar de surpresa refrativa, eliminar as outras causas de desfoque

Um desfoque após a catarata nem sempre é um erro de potência. Numa série de doentes insatisfeitos após um implante multifocal, a visão desfocada devia-se a um erro refrativo em 29% dos olhos, mas a uma opacificação da cápsula posterior em 54% e a uma secura ocular em 15% (PMID 19465282). Outra série de 74 olhos encontra o erro refrativo residual como primeira causa de queixa, em 57% dos casos, seguido do olho seco, em 35% (PMID 27784985).

A abordagem começa, portanto, por uma refração cuidadosa, depois de o olho estabilizar, e pelo exame de tudo o que pode turvar a imagem: a superfície da córnea, a cápsula atrás do implante, a retina na OCT. Um edema macular discreto, frequente nas semanas que se seguem à intervenção, trata-se e, na maioria dos casos, resolve-se; não justifica qualquer retoque. Um olho seco trata-se primeiro, e a refração é refeita depois.

Dois sinais orientam para um simples erro de potência e não para outra causa: a visão volta a ficar nítida com uma lente de prova, e o exame não mostra nem turvação da cápsula, nem alteração da superfície, nem anomalia da retina. Se uma lente não corrige tudo, o desfoque tem outra origem, que é preciso tratar antes de encarar o que quer que seja sobre o implante.

Esperar que a refração estabilize

A refração muda nas primeiras semanas: o implante assenta, a córnea recupera da incisão, a superfície restabelece-se. Qualquer decisão de correção espera que duas medições sucessivas concordem, ao ritmo dos controlos previstos, dois dias após a intervenção, ao fim de um mês e depois ao fim de um ano. O Dr Tourabaly não fixa um prazo numérico antes da decisão: é a estabilidade da medição que a desencadeia, não o calendário.

Uma revisão de 2021 resume a regra: uma avaliação completa à procura de uma causa patológica do desfoque precede qualquer procedimento de correção, e a causa do erro, o tipo de implante, as doenças associadas e as preferências do doente orientam em conjunto a escolha (PMID 33122488). Um estudo na população geral, em pessoas com mais de 60 anos, encontra aliás um erro residual mediano de 0,50 dioptria nos operados, o que lembra que um pequeno desvio é a norma, não a exceção (PMID 37206186).

AS RESPOSTAS

Quatro maneiras de corrigir uma surpresa refrativa

Não existe recomendação oficial sobre o método a preferir: os referenciais reconhecem a possibilidade de uma surpresa refrativa sem se pronunciarem sobre o seu tratamento. Uma revisão com meta-análise publicada em 2025 no Journal of Cataract and Refractive Surgery comparou as opções cirúrgicas e conclui que a correção a laser sobre a córnea dá o equivalente esférico e a acuidade mais próximos do alvo, à frente do implante complementar (PMID 40929562). A escolha continua a ser individual.

1. Óculos ou lentes de contacto

É a primeira resposta, e muitas vezes a única necessária. Um desvio de meia dioptria corrige-se com um par de óculos, que muitos doentes teriam usado de qualquer modo para ler. Os óculos definitivos são prescritos no controlo do primeiro mês, ou três a quatro semanas depois do segundo olho quando os dois são operados. Na série de 74 olhos citada acima, os óculos ou lentes de contacto eram a intervenção mais frequente, em 46% dos casos (PMID 27784985).

2. Um retoque a laser na córnea

Quando o doente escolheu o seu implante precisamente para deixar de usar óculos, um retoque a laser corrige o desvio residual remodelando a córnea, exatamente como uma cirurgia refrativa. A PRK, que trabalha à superfície, é a técnica mais utilizada neste contexto; o LASIK é possível em certas córneas. Uma série de 88 olhos tratados com laser de superfície após a catarata encontra, ao fim de um ano, 68% dos olhos a ±0,50 dioptria e 88% a ±1 dioptria da correção visada, sem complicação que ameace a visão (PMID 21710952).

Um estudo multicêntrico que comparou as três abordagens cirúrgicas em 65 olhos concluiu que o laser reduzia mais o astigmatismo residual do que a troca de implante ou o implante complementar (PMID 23991761). Até o SMILE foi utilizado com sucesso numa miopia residual após implante trifocal, numa série de 82 olhos (PMID 35643966). O Dr Tourabaly realiza estes retoques na Clinique Laser Victor Hugo, único local onde pratica laser refrativo, depois de a refração estabilizar e com a superfície do olho em bom estado.

3. Um implante complementar

Para os desvios importantes, ou quando a córnea não se presta ao laser, um segundo implante muito fino pode ser deslizado à frente do primeiro, no sulco ciliar (sulcus), entre a íris e o saco capsular. Chama-se implante «add-on» ou «piggyback». Existe em versão esférica e tórica, e retira-se se for necessário. Uma revisão de 2017 refere um ganho de cerca de duas linhas de acuidade sem correção depois deste gesto, numa série de 46 olhos (PMID 29042749). Uma revisão mais recente considera-o mais seguro e mais eficaz do que a troca de implante nos erros grandes (PMID 33122488).

Caso particular: o implante tórico que rodou. Um astigmatismo residual após implante tórico faz pensar, antes de mais, numa rotação do implante no saco. Mede-se na lâmpada de fenda e na topografia e, se explicar o desvio, basta um reposicionamento: roda-se o implante até ao eixo previsto, sem o trocar. Este gesto, tal como a troca, faz-se de preferência cedo, antes de a cápsula se retrair (PMID 33122488).

4. A troca de implante

A troca consiste em retirar o implante colocado e em colocar outro, com a potência certa. É o gesto mais pesado, porque o implante já está fixo no seu saco capsular, e pratica-se de preferência nas primeiras semanas, antes de a cápsula se retrair à sua volta. Mantém indicações precisas: uma potência muito afastada do alvo, um implante multifocal mal tolerado ou um implante tórico impossível de reposicionar. Numa série de 35 olhos com troca de implante multifocal, o erro de previsão passou, em média, de 0,22 para −0,09 dioptria e todos os olhos mantinham uma acuidade corrigida de, pelo menos, 5/10 (PMID 28732609).

O Dr Tourabaly realiza o implante complementar e a troca de implante na Clinique Sainte-Geneviève, em Paris 14.º, onde opera a catarata. O gesto tem lugar sob anestesia local, em ambulatório, com o mesmo seguimento de uma cirurgia da catarata.

NA PRÁTICA

Como se decide a correção e como se evita

A decisão toma-se em consulta, depois de identificada a causa do desfoque e de a refração estar estável. Três perguntas orientam-na: qual é o tamanho do desvio, que implante está colocado e o que esperava da operação. Um desvio de meia dioptria num doente que usa óculos de leitura sem pensar nisso não se trata da mesma maneira que um desvio idêntico num doente que pagou um implante multifocal para deixar de os usar.

O que reduz o risco antes da operação

A surpresa refrativa previne-se sobretudo antes da intervenção. Uma biometria ótica de qualidade, realizada no consultório de Cachan com o IOLMaster 700, associada à topografia da córnea, deteta as córneas irregulares e os astigmatismos a corrigir. O tratamento prévio de um olho seco torna as medições reprodutíveis. E a recolha da história do olho, em particular uma cirurgia refrativa antiga, orienta para as fórmulas adequadas.

A escolha do implante também conta. Um implante de profundidade de campo ligeiramente alargada tolera um pouco melhor um pequeno erro de cálculo do que um multifocal, cujo resultado depende de uma refração muito próxima de zero. É um dos argumentos a favor do implante monofocal «plus» nos doentes cujas medições são menos fiáveis.

Por fim, uma surpresa refrativa não é um fracasso da operação: a catarata é removida, a transparência é recuperada e o erro pode ser corrigido. O que importa é falar disso no controlo do primeiro mês em vez de se conformar em silêncio. Uma consulta permite medir o desvio e escolher, em conjunto, a resposta adequada.

Perguntas frequentes

Consultas em Cachan, em Paris 13 e no consultório Sorbonne Saint-Michel (Paris 5.º) · Tel. +33 1 45 47 08 11

Fontes científicas

• Lundström M, et al. Risk factors for refractive error after cataract surgery: analysis of 282 811 cataract extractions reported to the European Registry of Quality Outcomes for cataract and refractive surgery. J Cataract Refract Surg. 2018. PMID 29685779
• Kanclerz P, et al. Surgical options for correcting refractive surprise after cataract and lens surgery: review and meta-analysis. J Cataract Refract Surg. 2025. PMID 40929562
• Moshirfar M, et al. Refractive enhancements for residual refractive error after cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2021. PMID 33122488
• Fernández-Buenaga R, et al. Resolving refractive error after cataract surgery: IOL exchange, piggyback lens, or LASIK. J Refract Surg. 2013. PMID 23991761
• Gundersen KG, Potvin R. A review of results after implantation of a secondary intraocular lens to correct residual refractive error after cataract surgery. Clin Ophthalmol. 2017. PMID 29042749
• Kim EJ, et al. Refractive outcomes after multifocal intraocular lens exchange. J Cataract Refract Surg. 2017. PMID 28732609
• Semiz F, et al. SMILE for the treatment of residual refractive error after cataract surgery. Ophthalmol Ther. 2022. PMID 35643966
• Kamiya K, et al. Clinical outcomes of photoastigmatic refractive keratectomy for the correction of residual refractive errors following cataract surgery. J Refract Surg. 2011. PMID 21710952
• Hashemi H, et al. Residual refractive errors in pseudophakic eyes and related factors: a population-based study. Int J Ophthalmol. 2023. PMID 37206186
• Ho VWM, et al. Refractive surprise after routine cataract surgery with multifocal IOLs attributable to corneal epithelial basement membrane dystrophy. J Cataract Refract Surg. 2019. PMID 30879718
• Epitropoulos AT, et al. Effect of tear osmolarity on repeatability of keratometry for cataract surgery planning. J Cataract Refract Surg. 2015. PMID 26432124
• Woodward MA, et al. Dissatisfaction after multifocal intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg. 2009. PMID 19465282
• Gibbons A, et al. Causes and correction of dissatisfaction after implantation of presbyopia-correcting intraocular lenses. Clin Ophthalmol. 2016. PMID 27784985

Leia também

• A operação da catarata: desenrolar e escolha do implante
• A avaliação pré-operatória da catarata
• A PRK, o laser de superfície
• Astigmatismo e catarata: o implante tórico

Este artigo tem uma finalidade informativa e não substitui uma consulta médica. As indicações, os benefícios esperados e os riscos dependem de cada situação individual. Para qualquer questão relativa à sua visão, consulte um oftalmologista.