斜视：内斜视、外斜视，婴儿与成人，何时就诊

斜视（strabismus，俗称“斜眼”）是双眼眼位不正：两只眼睛不能在同一时刻注视同一个点。在婴儿，出生后最初几周内短暂的眼位偏斜很常见；如果一只眼睛持续偏斜，或者三四个月后仍然偏斜，就必须检查，因为儿童斜视的风险是弱视（amblyopia），即所谓的“懒惰眼”。眼镜、遮盖治疗和视轴矫正训练可以治疗许多病例；在必要时，手术旨在使双眼重新对正。在成人，突然出现的斜视伴复视，必须当天就诊眼科医生，如无法就诊，请前往眼科急诊。

了解病情

什么是斜视？简单定义

每只眼睛的方向由六条小肌肉控制。当这些肌肉协调工作时，两只眼睛对准同一个点，大脑把两幅图像融合成一幅具有立体感的图像。发生斜视时，一只眼睛注视所看的物体，另一只眼睛则偏离开去，这种偏斜可以是持续的，也可以是间歇的，可以明显可见，也可以非常轻微，只有在检查时才能发现。“轻度斜视”并非没有后果：在儿童，一个很小的斜视角度就足以使偏斜的眼睛被大脑忽略。

斜视很常见。2019 年一项纳入 56 项研究、共 229396 人的荟萃分析（Hashemi）估计，全球斜视患病率为 1.93%；外斜视（1.23%）比内斜视（0.77%）更常见，这两种类型的患病率是分别估计的，且世界各地区之间差异很大。

内斜视、外斜视、垂直斜视：斜视的类型

儿童斜视

我的宝宝“斜眼”：这正常吗？

出生后最初几周，双眼的协调能力尚未建立。在一项英国研究中，视轴矫正师（orthoptist，专门从事双眼视功能检查与视觉康复训练的专业人员）观察了自己的婴儿（Horwood，2003）：这类眼位不正出现在出生后头两个月内，反映的是集合功能（双眼向内汇聚的能力）的正常发育，很少发展成真正的斜视；但在两个月之前，刚刚开始出现的婴儿型内斜视与之无法区分。因此，按照常规临床做法，三四个月之前的间歇性斜视无需担心，而过了这个年龄仍然存在的斜视则应进行检查。一只眼睛持续偏斜（无论在什么年龄），应由眼科医生检查，这是美国眼科学会（American Academy of Ophthalmology）的建议（Sprunger，2023）。

很多婴儿看起来像是斜眼，其实并没有真正的斜视：内眼角处的一道皮肤皱褶，即内眦赘皮（epicanthus），遮住了部分眼白，使眼睛看起来像是偏向鼻侧。这种假性斜视会随着面部发育而逐渐减轻，但只有检查才能作出判断。

儿童斜视的风险：弱视，即“懒惰眼”

成人新出现斜视时会出现复视（看东西重影）。而幼儿则不会看到重影：他的大脑会抑制偏斜眼的图像。如果在视觉发育的那些年里这种抑制反复发生，偏斜的眼睛就不再继续发展视力。这就是弱视，即“懒惰眼”：眼睛本身是正常的，但大脑已经学会不去使用它。弱视发现得越早，治疗越容易；童年过后，恢复就会困难得多。

筛查依靠简单的检查：孩子一能说出图片的名称，就检查每只眼睛的视力；做遮盖试验（cover test），即先遮住一只眼、再遮住另一只眼，以显露眼位偏斜；并做睫状肌麻痹验光（cycloplegic refraction），即滴入使调节放松的眼药水后再测量度数，因为隐性远视是许多内斜视的病因。

眼镜、遮盖、视轴矫正训练、手术：儿童斜视如何治疗

眼镜：内斜视的首选治疗

远视的孩子必须进行调节，也就是努力对焦，才能看清楚。这种用力会使双眼向内集合；用力过大时，一只眼睛就会偏向鼻侧。这就是调节性内斜视（accommodative esotropia），其治疗方法是完全矫正远视。在一组爱尔兰病例系列中，103 名儿童平均随访 4.5 年（Mulvihill，2000），39.8% 的调节性内斜视戴眼镜后完全消失；弱视儿童的比例从 61.2% 降至 15.5%，89.3% 的儿童具有立体视觉。没有一个孩子能够摘掉眼镜而仍保持双眼正位：治疗斜视的眼镜需要全天佩戴，并持续多年。

遮盖：治疗懒惰眼

弱视一旦形成，就要遮住视力好的那只眼睛，迫使大脑使用另一只眼。2014 年一篇 Cochrane 系统评价（Taylor）的结论是：在斜视性弱视中，遮盖治疗配合必要的光学矫正，比单纯戴眼镜更有效。眼罩不必整天佩戴：在一项纳入 189 名 7 岁以下中度弱视儿童的随机试验中（Repka，2003），每天遮盖两小时、同时进行至少一小时的近距离活动，与每天遮盖六小时对视力的改善效果相同，四个月时平均提高 2.4 行。遮盖改善的是弱视眼的视力，而不是双眼的眼位。

视轴矫正训练

视轴矫正师负责测量斜视角度、每只眼睛的视力和立体视觉，并长期跟踪弱视的治疗。对于间歇性外斜视，2021 年的 Cochrane 系统评价（Pang）认为，在 1 至 10 岁的儿童中，与单纯观察相比，部分时间遮盖可在六个月时改善看近和看远时的眼位，而立体视觉方面没有差异。

斜视手术：作用是什么、在什么年龄做、医保如何报销

当眼镜和弱视治疗不足以使双眼正位时，外科医生会将力量过强的眼肌后徙，或将力量过弱的眼肌缩短；儿童手术在全身麻醉下进行。手术的目的是使双眼正位，如果较早进行，可能有助于双眼视功能的建立；但手术之后仍需戴眼镜，也仍需进行弱视治疗。

关于婴儿型内斜视应在什么年龄手术，欧洲 ELISSS 研究（Simonsz，2005）是一项有对照但非随机的研究，招募了 231 名计划在 6 至 24 个月时手术的儿童和 301 名计划在 32 至 60 个月时手术的儿童，在六岁时进行评估。在这个年龄，前一组有 13.5%、后一组有 3.9% 的儿童能够识别最粗略的立体视觉测试；两组的残余斜视角度相同，每组约有 35% 的儿童未达到预期的眼位范围。换言之，多数情况下手术能使双眼重新对正，有时需要第二次手术，而当斜视在出生后最初几个月内出现时，精细的立体视觉仍然少见。在有手术指征时，无论儿童还是成人，手术均属于法国医疗保险的报销范围。

成人斜视

成人斜视：两种截然不同的情况

突然出现的斜视伴复视：属于急症

在成人，一只眼睛突然开始偏斜，会引起复视（看东西重影），因为大脑不再抑制偏斜眼的图像。最常见的原因是支配眼外肌的三条神经之一发生麻痹；50 岁以后，这常与该神经的血液供应不良有关，而糖尿病或高血压会促成这种情况。但并非总是如此：在一项前瞻性研究中，109 名 50 岁及以上、患有孤立性眼球运动神经麻痹的患者（Tamhankar，2013）中，有 16.5% 的人发现了其他病因，包括肿瘤、脑干梗死和巨细胞动脉炎；作者建议在初次评估时就进行头颅磁共振成像（MRI）检查。不伴神经麻痹的突发性内斜视同样可能提示神经系统病因：2023 年的一篇综述（Nouraeinejad）描述了其中几种，尤其是在伴有头痛、眼球震颤（nystagmus）或平衡障碍时。

因此，面对突然出现的斜视，无论是否伴有复视，都应当天就诊眼科医生，如无法就诊，请前往眼科急诊。如果同时出现剧烈头痛、上睑下垂伴瞳孔散大、一侧身体无力或说话障碍，应拨打法国急救医疗电话 SAMU 的号码 15（参见眼球运动神经麻痹引起的突发复视）。

长期存在的斜视：仍然可以矫正

许多成人从童年起就一直带着斜视生活，有的从未做过手术，有的在第一次手术多年后斜视又再次出现。认为“为时已晚”的想法是错误的。美国眼科学会关于成人斜视手术的报告（Mills，2004）指出，在一些大型病例系列中，手术成功使双眼重新对正的比例为 68% 至 85%，许多患者在功能上获益；报告也给出了风险的数字：1% 至 14% 的患者出现新的复视，最高达 21% 的患者需要计划外的再次手术。在一组 424 名接受长期斜视手术的成人中（Kushner，2002），9% 出现一过性复视，六周内消失，0.8% 出现持续性复视；术前进行三棱镜试验有助于识别有风险的患者。至于精细的立体视觉，当斜视始于幼儿期时，一般无法恢复。我们为此专门写了一篇文章：成年后矫正斜视。

何时就诊，找谁就诊

• 婴儿一只眼睛持续偏斜，或者三四个月后仍然斜眼：应进行眼科检查，不要拖延。
• 孩子在阳光下闭上一只眼睛、歪头，或疲劳时出现斜眼：可能存在间歇性斜视，即使很轻微。
• 任何年龄突然出现的斜视：应当天就诊眼科医生，如无法就诊，请前往眼科急诊。
• 长期存在并造成困扰的斜视：通过一次门诊可以测量偏斜程度，并讨论是否进行矫正。

Tourabaly 医生在卡尚（Cachan）诊室接诊 3 岁及以上的儿童，进行斜视和弱视筛查，包括睫状肌麻痹验光、开具眼镜和遮盖治疗的处方，并与负责检查评估和康复训练的视轴矫正师密切合作。3 岁以下的儿童会被转诊至小儿眼科门诊。当需要进行眼肌手术时，无论儿童还是成人，Tourabaly 医生本人都不做这项手术：他会将患者转介给斜视专科（strabologie）外科医生，并在手术前后跟踪患者的视力。

常见问题

门诊地点：卡尚（Cachan）、巴黎13区（Paris 13）以及 Sorbonne Saint-Michel 诊室（巴黎5区） · 电话 +33 1 45 47 08 11

参考文献

• Hashemi H, et al. Global and regional prevalence of strabismus: a comprehensive systematic review and meta-analysis. Strabismus. 2019. PMID 31012389
• Sprunger DT, et al. Esotropia and Exotropia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2023. PMID 36526451
• Horwood A. Neonatal ocular misalignments reflect vergence development but rarely become esotropia. Br J Ophthalmol. 2003. PMID 12928285
• Mulvihill A, et al. Outcome in refractive accommodative esotropia. Br J Ophthalmol. 2000. PMID 10873987
• Taylor K, Elliott S. Interventions for strabismic amblyopia. Cochrane Database Syst Rev. 2014. PMID 25051925
• Repka MX, et al. A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2003. PMID 12742836
• Pang Y, et al. Interventions for intermittent exotropia. Cochrane Database Syst Rev. 2021. PMID 34516656
• Simonsz HJ, et al. Final report of the early vs. late infantile strabismus surgery study (ELISSS), a controlled, prospective, multicenter study. Strabismus. 2005. PMID 16361188
• Tamhankar MA, et al. Isolated third, fourth, and sixth cranial nerve palsies from presumed microvascular versus other causes: a prospective study. Ophthalmology. 2013. PMID 23747163
• Nouraeinejad A. Neurological pathologies in acute acquired comitant esotropia. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2023. PMID 37145335
• Mills MD, et al. Strabismus surgery for adults: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2004. PMID 15177982
• Kushner BJ. Intractable diplopia after strabismus surgery in adults. Arch Ophthalmol. 2002. PMID 12427063

本文仅供参考，不能替代医疗咨询。适应症、预期获益和风险因个人情况而异。如对视力有任何疑问，请咨询眼科医生。