镰状细胞病与视网膜：视力完好为何仍要检查眼睛

镰状细胞视网膜病变会因玻璃体积血或视网膜脱离而导致视力丧失，而这些患者此前往往从未察觉视力有任何异常。在喀麦隆对84例镰状细胞病SS型患者进行的检查中，这些患者当时均无视觉症状，结果62%已患有视网膜病变，35%甚至已是增殖期。这种病从视网膜的最外周开始，远离负责阅读视力的区域：从第一根血管阻塞到出现第一个症状，可能间隔数年之久。本文将介绍筛查究竟能发现什么、应以怎样的频率进行，以及治疗方面哪些已被证实、哪些尚未证实。

认识疾病

视力达到10/10，不代表视网膜健康

镰状细胞病患者即使视网膜已经严重受损，也可能毫不费力地读出视力表上最小的字母。这并非个别现象，而是常见情况。在喀麦隆开展的一项研究中，全部84例纳入的SS型纯合子患者在入选时均无任何视觉症状，检查却发现其中52人（62%）已患有视网膜病变，29人，即35%的患者，已经是增殖期——这一阶段异常新生血管已经形成，出血风险成为现实。

大规模系列研究得出同样的结论。在Cooperative Study of Sickle Cell Disease研究中，研究者检查了1,904例患者，其中96.4%的患者较好眼视力优于20/40——视力看似良好。然而，周边视网膜动脉阻塞在该人群中双眼发生率为20.3%，单眼发生率为6.9%。原因与视网膜的解剖分布有关：阻塞首先出现在远离黄斑、位于最外周的最细小微动脉。此外还有一个特点：「海扇状」新生血管往往会自行发生梗死并消退。因此，这种病可以长期保持无症状，且病程并非直线式发展。

这种沉默是有代价的。加纳一项校园筛查活动在8,168名受访学生中发现24名镰状细胞病患者：其中只有1人此前做过散瞳眼底检查，4人已患有视网膜病变，其中2人已是增殖期（Goldberg分期3期），并被建议接受治疗。这种落差并非西非独有：在英国，尽管有超过15,000人患有镰状细胞病，一项全国性研究的作者却指出，目前并不存在全国性的视网膜筛查建议。我们面对的是一种可以早期发现、却缺乏系统化筛查的隐匿性疾病——这正是糖尿病视网膜病变需要随访的同一逻辑，只是这里的防范意识尚未形成。

机制

什么是增殖性镰状细胞视网膜病变？

这是视网膜因缺血而新生血管以代偿供血的类型——这些新生血管十分脆弱，容易出血，还会牵拉视网膜。其源头是血液学层面的病变：异常血红蛋白在红细胞内聚集，使红细胞失去柔韧性，血流因而减慢，继而在毛细血管前微动脉内淤滞，形成血栓，下游组织随之缺血。三种情况会促成这一连锁反应：缺氧、酸中毒和高渗透压。

参考分期仍是1971年发表、至今仍作为标准使用的Goldberg分期，共分五期。第一期为周边微动脉阻塞；第二期为动静脉吻合，即绕开阻塞区域的短路血管；第三期为「海扇状」新生血管形成，标志着进入增殖期，也是筛查的主要目标；第四期为玻璃体积血，即其中一支新生血管破裂出血；第五期为视网膜脱离，由牵拉或裂孔所致。

这些病变并非纸上谈兵。布基纳法索一项多中心系列研究纳入274例患者，几乎全部为SC基因型，数据很能说明问题：眼底检查发现的主要病变是海扇状新生血管（33.2%）和动静脉吻合（28.4%），患视网膜病变的271例患者中92.7%已是增殖期，血管造影显示以Goldberg分期3期为主，约占37%的眼。最后两个阶段才是导致失明的关键：玻璃体积血和视网膜脱离，正是这种病造成严重视力损害的机制所在。筛查的全部意义，就在于第一根血管阻塞到玻璃体第一滴出血之间，这段漫长而无声的时间窗口。

基因型

为什么被认为病情较轻的SC型，反而更容易累及视网膜？

因为对全身有利的因素，未必对眼睛也有利。HbSC基因型患者的全身病情通常比HbSS纯合子患者更轻：疼痛危象更少，脏器损害也更少。但权威综述白纸黑字地指出：恰恰是这类患者发生增殖性视网膜病变和视力丧失的风险最高。许多患者就诊时都认定自己患的是「病情最轻的类型」。但对视网膜而言，情况恰恰相反。

各大洲的数据结果一致。Cooperative Study of Sickle Cell Disease的另一项分析纳入1,867例患者，发现增殖性视网膜病变的发生率因基因型而存在显著差异，SC型居首位。在马里，一家转诊中心对1,604例患者的筛查发现，SC型的视网膜病变发生率为12.4%，SS型为5.2%。在儿童中，这种差距很早便已显现：在费城开展的一项纳入398名儿童的队列研究中，增殖期病变发生率SC型为5%，SS型为1%，最早确诊年龄SC型为12.2岁，SS型为15.4岁。

多项系列研究呈现出一个看似矛盾的结果：视网膜受累最重的，并非贫血最严重的患者。一项葡萄牙研究比较了有无增殖期病变的患者，发现存在增殖期病变者的平均红细胞体积（MCV）更低，胎儿血红蛋白更低，溶血标志物乳酸脱氢酶（LDH）也更低。区分度最高的指标是平均红细胞体积，作者据此推断，驱动因素可能是缺氧而非溶血。马里和喀麦隆的研究也观察到同样的信号：血红蛋白水平较高与视网膜病变相关。SC型患者贫血程度较轻；这些研究尚未证实、但提出的一种假设是：其黏稠度更高的血液在最细小的毛细血管中循环较差。

筛查

视网膜检查应以怎样的频率进行？

2014年美国专家报告建议，从10岁起接受散瞳后眼底检查，只要结果正常，就每1至2年复查一次；如怀疑存在视网膜病变，则要求将患者转诊至视网膜专科医生。有必要说明这一数字的来源：一项纳入44项研究、4,928例患者的2024年系统综述指出，支持这一建议的证据质量较低，它所依据的是专家共识。这并不是说可以什么都不做，而是提醒不要把一个大致的时间间隔当作不可更改的铁律，而应当根据基因型加以调整。

这项综述还评估了各类检查的实际价值。散瞳眼底检查在发现增殖期病变方面表现中等，阳性似然比为8.0，阴性似然比为0.3。超广角眼底照相的表现明显更好：分别为32.5和0.03。OCT血管成像在识别增殖期病变方面同样表现优异：通过机器学习分析可达到相同数值（32.5和0.03）；由人工判读时，不同研究之间的结果差异更大，阴性似然比在0.1至0.2之间。有一点值得记住：这些检查大多在发现增殖期病变方面比在识别早期病变或判定具体分期方面更为可靠。

关于起始年龄，费城儿科队列研究给出了一种务实的思路：若以发现非增殖期病变为目标，应从约5岁开始；但若只针对需要治疗的病变，则可推迟到SC型约9岁、SS型约13岁再开始。其作者还提出了一个与直觉相反的结果：在该队列中，没有任何全身严重程度指标——因疼痛危象而急诊或住院、输血、羟基脲治疗——与视网膜病变相关。因此，镰状细胞病病情平稳的患者，同样不能免于检查。在实践中，完整的检查应包括视力检查、裂隙灯检查、仔细探查周边部的散瞳眼底检查、黄斑OCT，并视设备条件加做OCT血管成像。

黄斑

OCT血管成像在视力完好的患者身上发现了什么

结果显示，黄斑受累的比例远高于此前的认知，且视力未必因此下降。这种病变称为镰状细胞黄斑病变，长期以来鲜有描述：它在眼底检查和传统血管造影中都可能被漏诊，而OCT却能清晰显示。2019年一项纳入12项研究的系统综述将其患病率定为45.6%，且这一比例随年龄增长而上升。一篇德国综述的表述很简洁：无论是否存在周边视网膜病变，多达约一半的患者可能在病程早期就出现黄斑病变。

这些影像上可见两类异常。首先是变薄：一项意大利研究纳入30例患者和30名对照，发现43%的患者存在黄斑病变，表现为主要位于颞侧的变薄区；与对照相比，变薄同时累及内层和外层。其次是毛细血管稀疏：一项瓜德罗普研究纳入78名成人的151只眼，发现44%的眼存在黄斑病变，并在尚无任何变薄的眼中就已发现无血流区。这提示灌注异常可能先于组织丢失出现。这种病变并不遵循增殖期病变的基因型分布规律：该研究中，这种黄斑病变在HbSS型患者中更为多见。

最能说明问题的数据来自一项纳入69名儿童与青少年的系列研究，受试者视力介于20/20至20/40之间。眼底检查在其中11人身上发现视网膜病变迹象；OCT则在68人中的47人身上发现颞侧中心凹旁视网膜内层变薄，诊断平均提早1.78年做出。一项纳入606只儿童眼的波士顿研究更进一步：影像学参数与全身事件——卒中、住院——的相关性，强于与视力的相关性，而视力既不与住院次数相关，也不与血红蛋白水平或经颅多普勒测得的血流速度相关。在这种疾病中，门诊测得的视力是一项不可靠的指标。

治疗

治疗方面：已被证实的，以及尚未证实的

先说最令人不安的事实：目前对镰状细胞视网膜病变的处理尚无统一共识。这是最新一篇综述明确给出的结论；早在2019年，一篇综述就已认为支持激光治疗的证据并不充分。以下内容描述的是基于系列病例的做法，而非随机对照试验的结果。面对进展性新生血管病变，激光光凝仍是参考术式：2014年美国专家报告强烈建议，无论儿童还是成人，一旦出现增殖期病变，均应转诊至专科医生评估是否采用该治疗。但对于治疗的时机，目前并没有统一的标准。

抗VEGF（血管内皮生长因子）玻璃体腔注射是进展最快的治疗选择。一项2026年发表的回顾性系列研究随访了45只处于第3、4期的眼：注射后一个月内，18只眼视力提高至少两行，26只眼保持稳定，仅1只眼出现恶化。在第4期的眼中，视力中位数从20/200提高到20/30。45只眼中有42只未行玻璃体切除术即控制了病情。这些结果令人鼓舞，但研究为回顾性且样本量有限：近期的综述都呼吁开展更严谨的研究。

当出血无法自行吸收或视网膜发生脱离时，就需要手术治疗，其预后取决于具体的手术指征。在一项纳入65只眼、手术时间跨度为2014年至2021年的系列研究中，因玻璃体积血手术的13只眼，平均视力从20/944提高到20/56；在52例视网膜脱离中，联合巩膜扣带术与玻璃体切除术的单次手术解剖复位成功率为72.4%，单纯玻璃体切除术为47.8%，两者差异未达到统计学显著水平。这些系列研究均未报告前节缺血——一种过去曾令人担忧的并发症。

最后是羟基脲，这也是最需要谨慎对待的部分。一项2026年荟萃分析得出结论：使用羟基脲与视网膜病变发生率的统计学显著下降无关，总体比值比为0.90，95%置信区间为0.41至1.97。方案外的事后分析发现了有利信号，但作者自己也将证据等级评为极低。一项纳入630名儿童的队列研究则支持存在获益：使用羟基脲组视网膜病变发生率为30%，未使用组为42%。因此，准确的说法应是：羟基脲是为治疗镰状细胞病本身而开具的，其对眼部的保护作用是合理的推测，但尚未得到证实——而近期基因治疗对视网膜病变的影响，由于缺乏深入研究，目前仍属未知。

AS型性状

那么镰状细胞性状呢？有据可查，但无需过度渲染

镰状细胞性状——仅一个基因发生突变，血红蛋白为AS型——本身并非疾病，也不应被当作疾病来介绍。根据眼科文献，它见于8%的非裔美国人。它在传统上被视为良性，通常也不会出现任何表现，但文献中已描述过视网膜受累的病例，甚至包括增殖期病变。2014年的筛查建议针对的是镰状细胞病患者：在实践中，若无症状或特殊情况，性状携带者并不需要接受镰状细胞病患者那样的常规视网膜随访。一项研究甚至发现，在100名携带该性状的糖尿病患者与100名未携带者的比较中，前者威胁视力的糖尿病视网膜病变更少见：58%对95%。作者认为这是一个有待证实的假说，而非定论。

不过，「健康携带者，故无需担心」这种说法过于简单，有两种已有记录的情况需要作为紧急情况了解。第一种是眼外伤：一项印度研究报告了两名年轻男性，在遭受钝挫伤后不到两个月内，发展出进展迅速的血管阻塞性视网膜病变，两人均进展为增殖期，其中一人出现玻璃体积血——且与眼压升高无关，而在此之前，两人都不知道自己携带该性状。

第二种情况涉及眼压及其治疗。巴黎一个团队报告了一名24岁男性，因高眼压型疱疹性葡萄膜炎接受治疗，全身应用乙酰唑胺使眼压骤降后，引发了减压性视网膜病变和多发动脉阻塞；随后的血红蛋白电泳检查才发现其携带镰状细胞性状。作者建议，对于出现急性高眼压的非洲裔或地中海地区人群患者，尤其是在使用碳酸酐酶抑制剂之前，应筛查是否存在血红蛋白病。其他病例报告进一步补充了这一情况，但并未使其显得更严重：一名青少年出现视网膜中央动脉阻塞，一名患者在反复高原暴露后出现增殖性视网膜病变，一名21岁男性出现玻璃体积血。其中多数发生在特定诱因背景下，但并非全部：这名青少年的视网膜中央动脉阻塞被描述为自发性的。在实践中，通常的做法并非系统性随访，而是了解自己的携带状态、主动告知医生，并在出现症状时及时就诊。

紧急征兆

哪些症状需要立即就诊

根据2014年美国专家报告的要求，三种症状必须立即进行视网膜检查——实际上应在数小时之内完成，不要等到下一次预约。第一种是单眼视力突然下降，且不伴疼痛。第二种是突然出现大量黑点或细丝状飘浮物——也就是所谓的飞蚊症——尤其是数量骤增并伴有闪光感时。第三种是暗影遮挡、固定的阴影，或视野中出现上升或下降的帷幕感。眼部外伤属于同等紧急的情况：该报告要求，对镰状细胞病患者应立即排查眼前房是否出血（前房积血）。

这些表现可能对应两种导致失明的并发症。大量飞蚊症或视力突然下降，可能提示玻璃体积血：某支新生血管发生破裂，血液充满玻璃体腔。视力突然下降也可能提示视网膜动脉阻塞，这种情况在性状携带者身上也有报道。暗影或帷幕感则提示视网膜脱离，由牵拉或裂孔所致。一个常被忽视的实用要点：请在就诊登记时主动告知您患有镰状细胞病及具体基因型，即便您只是性状携带者。这会改变医生的诊断思路，并影响眼压相关治疗方案的选择。

常见问题

门诊地点：卡尚（Cachan）、巴黎13区（Paris 13）以及 Sorbonne Saint-Michel 诊室（巴黎5区） · 电话 +33 1 45 47 08 11

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本文仅供参考，不能替代医疗咨询。适应症、预期获益和风险因个体情况而异。如对您的视力有任何疑问，请咨询眼科医生。