视网膜前膜：症状、诊断与治疗

视网膜前膜（法语缩写 MER）是一层在黄斑表面形成的薄层瘢痕组织，它在收缩时会使中心视力发生变形。它主要见于 60 岁以上的患者，表现为将直线看成波浪状（视物变形）以及视力逐渐下降。

了解

什么是视网膜前膜？

黄斑是视网膜的中央区域，负责精细视力（阅读、辨认面孔、驾驶）。视网膜前膜（缩写为 MER）是在黄斑表面、紧贴视网膜内界膜之上发展起来的一层由纤维胶质细胞构成的薄膜。

这层膜在初期是无血管且半透明的。随着时间推移，它会收缩并使下方的视网膜起皱，就像一层薄薄的玻璃纸在纸张上收缩一样。正是这些皱褶和这种切向牵拉损害了视觉功能。

它也被称为：

• 玻璃纸样黄斑病变（半透明的初期形态）
• 黄斑皱褶（伴有明显收缩的晚期形态）
• 黄斑前膜

症状

有哪些症状？

症状往往在数月内不知不觉地出现，并且通常在最初只累及一只眼睛。

视物变形（直线变成波浪状）

这是最具提示意义的征象。患者描述直线看起来变弯或呈波浪状：门框、文字的行线、屋顶的瓦片、瓷砖的缝隙。Amsler 方格表检查您可以在家中通过交替遮盖每只眼睛来完成，它能轻松地显示出这种变形。

视力逐渐下降

视力会缓慢下降。许多患者在视力从 10/10 降到 6 或 7/10 时才前来就诊。在阅读、缝纫、夜间驾驶时会感到不便。

视物变小（物体看起来更小）

膜对黄斑的牵拉使光感受器分开：投射到视网膜上的物体所占据的面积因此比健康眼更大。大脑便将该图像解读为更小。这种视物变小会导致物像不等（两眼之间的大小差异），可能严重影响双眼视觉。

轻度中心暗点

较少见的情况下，某些患者描述中央有一片轻微模糊的区域，但没有明显的黑斑。明显的中心暗点应让人考虑其他诊断，尤其是合并黄斑裂孔。

居家自我评估 — Amsler 方格表是一个由直线组成、中央带有一个点的方块。您逐眼注视中央的点，距离为 30 厘米。如果您觉得有些线条呈波浪状、缺失或变形，请预约进行视网膜检查。

哪些人会受影响

哪些人会受影响？

危险因素

MER 首先是一种与玻璃体老化及其后脱离相关的病变：

• 年龄：在多项人群研究中，60 至 69 岁的患病率约为 7%，70 岁以后超过 11% 至 12% Mitchell 1997
• 玻璃体后脱离（DPV）：主要的诱发机制
• 糖尿病：糖尿病视网膜病变促进纤维胶质增生（参见我们关于糖尿病与视网膜的页面）
• 视网膜裂孔、光凝、静脉阻塞病史
• 眼内炎症（葡萄膜炎）
• 近期的白内障手术
• 高度近视

特发性 MER 与继发性 MER

在大约三分之二的病例中，MER 被称为特发性：它发生在一只本来健康的眼睛上，仅仅是玻璃体后脱离的结果。在剩下的三分之一中，它继发于某种已确定的病变（糖尿病、术后、炎症后）。这一区分指导着进一步检查，有时也影响预后。

诊断

诊断：不可或缺的黄斑 OCT

眼底临床检查足以怀疑 MER（玻璃纸样的明亮反光、视网膜皱褶、血管迂曲）。但确诊则依赖于黄斑光学相干断层扫描（OCT）。

频域 OCT 能对视网膜进行高分辨率断层成像。它可直接将膜显示为内界膜之上的一条高反射线，测量黄斑厚度，并查找有无水肿、假性裂孔或合并的黄斑裂孔。

Govetto 的 OCT 分级 Govetto 2017 根据视网膜各层的保存情况和中心凹的形态区分出 4 个阶段：

• 1 期：中心凹凹陷保留，视网膜各层清晰
• 2 期：中心凹凹陷消失，各层仍保留
• 3 期：可见内层异位的视网膜各层，凹陷消失
• 4 期：各层弥漫性紊乱，膜增厚

这一分级很有用，因为它与术前视力和功能预后相关。

在我位于 Paris 13 的诊室里，我配备了一台频域 OCT，它能在几分钟内确立诊断，并能在不必每次就诊都散瞳的情况下进行病情演变随访。

治疗

是否总是需要手术？

不。MER 并不一定会进展，也不要求一开始就手术。决策需要考虑功能影响、病情演变以及所累及的眼睛。

单纯随访观察

一个症状轻微、视力保留（≥ 7-8/10）且视物变形轻微的 MER，适合单纯随访观察。通常的频率为：

• 3-6 个月复查一次，若稳定则改为每年一次
• 常规进行黄斑 OCT
• 在家用 Amsler 方格表进行自我监测

手术指征

当 MER 显著影响生活质量时，会建议手术：

• 患眼视力 < 5 或 6/10
• 影响阅读、驾驶、工作的致残性视物变形
• 妨碍双眼视觉的物像不等
• 在两次连续 OCT 上记录到的病情进展（黄斑增厚、视力下降）
• 合并有症状的板层裂孔或假性裂孔

治疗

手术：玻璃体切除与剥膜

手术过程

手术在 Clinique Sainte-Geneviève 的手术室进行，为日间手术，采用球周局部麻醉。手术时长为 30 至 45 分钟。

在巩膜上、距角膜缘 4 毫米处做三个 0.5 毫米的微小切口（25 或 27 G 套管针）。它们用于导入照明、灌注和玻璃体切除探头。主要步骤为：

1. 中央玻璃体切除：去除玻璃体凝胶
2. 用一种特定染料（考马斯蓝、MembraneBlue-Dual 或亮蓝 G）对膜进行染色，以便观察
3. 用镊子剥膜：从边缘夹住膜并将其完整地一次性取出
4. 必要时在染色下剥除内界膜（ILM）
5. 检查周边视网膜以查找裂孔
6. 视情况用空气、气体或仅用 BSS 进行填充

是否需要剥除内界膜（ILM）？

在剥除 MER 的同时是否要常规剥除 ILM，是多项研究的课题。一项最新的荟萃分析 Fung 2017 得出结论：剥除 ILM 可降低视网膜前膜的复发率，而对最终视力的提高没有显著影响。

我个人的做法是，对于增厚、收缩或复发的 MER 剥除 ILM，而对于黄斑皱褶轻微的薄膜则予以保留。这一决策会因人而异地加以讨论。

麻醉与时长

球周局部麻醉（在视神经附近注射）较为舒适，并能立即恢复。全身麻醉仅用于非常焦虑的患者或特殊情况。住院为日间模式：上午入院，下午初离院。

治疗

术后情况

体位（如使用气体）

如果在手术结束时注入了气体（在不伴黄斑裂孔的单纯 MER 中较少见），可能需要在几天内保持面朝地面的体位。在气泡尚未吸收期间（视气体而定，约 2 至 6 周），您既不能乘飞机也不能登上高海拔地区。

视力恢复时间表

恢复是在 3 至 6 个月内逐渐进行的。您可以预期：

• 第 1 周：视力模糊，眼睑有时水肿，有异物感
• 第 2 至 4 周：视物变形改善，视力开始恢复
• 第 1 至 3 个月：视力逐渐提高，波浪状线条明显减轻
• 第 3 至 6 个月：趋于稳定，得出最终功能评估

术后滴眼液（抗炎药和抗生素）需使用 4 至 6 周。一般在 1-2 周后，视另一只眼的视力情况恢复驾驶。

继发性白内障

玻璃体切除会加速有晶状体眼患者（仍保有自身天然晶状体者）白内障的发展。超过 60% 的 55 岁以上患者会在玻璃体切除后的 1 至 2 年内出现明显的白内障 Cherfan 1991。因此，我常常建议进行联合手术：一次性的超声乳化-玻璃体切除联合手术，既取出晶状体（替换为人工晶体）又取出膜。这一策略可避免数月后再做第二次手术。

结果

预期结果

MER 剥膜的功能结果总体上是良好的，但并非一律如此。研究 Dawson 2014 报告：

• 在 6-12 个月时，视力平均提高 2 行（相当于 +0.2 至 +0.3 LogMAR）
• 约 70% 至 85% 的手术患者视物变形得到改善
• 术后 OCT 上黄斑厚度减少

需要知道的是：

• 视物变形可能以较轻的程度持续存在，并不总是完全消失
• 视力的提高取决于术前视力以及膜存在的时间长短
• 在视力开始下降时进行的早期手术，平均而言比在黄斑已严重受损时进行的晚期手术能带来更有利的功能结果

风险

风险与并发症

与任何眼内手术一样，玻璃体切除也存在风险，但这些风险仍属少见：

• 继发性白内障（最常见，有晶状体眼在 2 年时约 60-80%）
• 视网膜裂孔与脱离：视不同研究而定为 1% 至 5%
• 眼内炎（眼内感染）：少于 1/2000 例
• 术后短暂性眼压升高
• 术后囊样黄斑水肿（通常在滴眼液治疗下消退）
• MER 复发：视是否剥除 ILM 而定为 5% 至 15%
• 视物变形持续存在：15% 至 30% 的患者报告

术前检查和详细的告知能够让我们结合预期获益来讨论这些风险。

常见问题

常见问题

科学文献来源

1. Mitchell P, Smith W, Chey T, Wang JJ, Chang A. Prevalence and associations of epiretinal membranes. The Blue Mountains Eye Study, Australia. Ophthalmology. 1997;104(6):1033-1040. PMID 9186446
2. Govetto A, Lalane RA 3rd, Sarraf D, Figueroa MS, Hubschman JP. Insights Into Epiretinal Membranes: Presence of Ectopic Inner Foveal Layers and a New Optical Coherence Tomography Staging Scheme. Am J Ophthalmol. 2017;175:99-113. PMID 27993592
3. Fung AT, Galvin J, Tran T. Epiretinal membrane: A review. Clin Exp Ophthalmol. 2021;49(3):289-308. PMID 33656784
4. Cherfan GM, Michels RG, de Bustros S, Enger C, Glaser BM. Nuclear sclerotic cataract after vitrectomy for idiopathic epiretinal membranes causing macular pucker. Am J Ophthalmol. 1991;111(4):434-438. PMID 2012145
5. Dawson SR, Shunmugam M, Williamson TH. Visual acuity outcomes following surgery for idiopathic epiretinal membrane: an analysis of data from 2001 to 2011. Eye (Lond). 2014;28(2):219-224. PMID 24310238

延伸阅读

• 糖尿病与视网膜 — Paris 13
• Dr Moïse Tourabaly — 眼科医生
• 预约就诊

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免责声明

本文以提供信息为目的。对于任何治疗决定，个性化的眼科医生意见仍然不可或缺。

本文旨在提供一般性信息，不能替代医疗咨询。视网膜前膜的诊断需要进行包括黄斑 OCT 在内的完整眼科检查。手术决策应在评估预期获益并向患者详细告知之后，因人而异地作出。有关您视力的任何问题，请咨询眼科医生。

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