黄斑前膜（ERM）：症状・診断・治療
黄斑前膜（ERM）は、黄斑の表面に形成される薄い瘢痕組織で、収縮することで中心視野を歪ませます（フランス語の日常語では「membranule」とも呼ばれます）。主に60歳以上の患者にみられ、直線が波打って見える症状（変視症）や、視力の緩やかな低下として現れます。
基礎知識
黄斑前膜とは？
黄斑は網膜の中心部にあり、読書や顔の認識、運転など細かい視作業を担っています。黄斑前膜（ERMと略されます）は、黄斑の表面、網膜内境界膜のすぐ上に形成される線維膠細胞の薄い膜です。
この膜は初期には血管を含まず半透明ですが、時間とともに収縮し、紙の上でセロファンが縮むように、その下にある網膜にしわを作ります。この皺と接線方向の牽引が視機能を低下させる原因です。
次のような呼び方もあります：
- セロファン黄斑症（初期の半透明な病態）
- 黄斑パッカー（収縮が顕著な進行した病態）
- 網膜前膜
症状
どのような症状がありますか？
症状は数か月かけて緩やかに現れることが多く、最初は片方の眼だけに生じるのが一般的です。
変視症（直線が波打って見える）
これが最も特徴的な徴候です。患者さんは直線が曲がったり波打ったりして見えると表現します：ドア枠、文章の行、屋根瓦、タイルの目地などです。片眼ずつ交互に覆って自宅で行えるアムスラーチャートのテストで、この歪みを簡単に確認できます。
視力の緩やかな低下
視力はゆっくりと低下していきます。多くの患者さんは、視力が1.0から0.6〜0.7程度まで下がったところで受診されます。読書や裁縫、夜間の運転などで不便を感じるようになります。
小視症（物が小さく見える）
膜が黄斑を牽引することで視細胞の間隔が広がり、網膜上に投影された像は健常な眼に比べて広い面積を占めるようになります。脳はこれを、実際より小さい物体として解釈します。この小視症が不等像視（両眼の見え方の大きさの違い）を引き起こし、両眼視に大きな支障をきたすことがあります。
軽度の中心暗点
まれに、はっきりとした黒い斑点はないものの、中心部がややぼやけると訴える患者さんもいます。明らかな中心暗点がある場合は、黄斑円孔の合併など、別の診断を考える必要があります。
自宅でのセルフチェック — アムスラーチャートは、中心に点のある格子状の図です。30cmほど離して片眼ずつ中心の点を見つめてください。線が波打って見えたり、欠けたり、歪んで見えたりする場合は、網膜の検査を受けてください。
対象となる方
どのような方に多いですか？
危険因子
ERMは何よりもまず、硝子体の加齢変化とその後部硝子体剥離に関連する疾患です：
- 年齢：複数の疫学研究によれば、有病率は60〜69歳で約7%、70歳以降では11〜12%を超えるとされていますMitchell 1997
- 後部硝子体剥離（PVD）：主な誘因
- 糖尿病：糖尿病網膜症は線維膠細胞の増殖を助長します（糖尿病と網膜のページもご覧ください）
- 網膜裂孔、光凝固術、網膜静脈閉塞症の既往
- 眼内炎症（ぶどう膜炎）
- 最近の白内障手術
- 強度近視
特発性ERMと続発性ERM
約3分の2の症例では、ERMは特発性とされ、ほかに異常のない眼に後部硝子体剥離の結果として単純に生じます。残り3分の1では、糖尿病、術後、炎症後など特定できる病態に続発します。この区別は追加検査の方針や、場合によっては予後の判断にも影響します。
診断
診断：欠かせない黄斑部OCT検査
眼底検査だけでもERMを疑うことは可能です（セロファン様の光沢、網膜のしわ、血管の蛇行など）。しかし確定診断には黄斑部光干渉断層撮影（OCT）検査が必要です。
スペクトラルドメインOCTは網膜の高解像度断層像を撮影します。これにより、内境界膜の上にある高反射のラインとして膜を直接観察でき、黄斑の厚みを測定し、浮腫や偽円孔、黄斑円孔の合併の有無を調べることができます。
Govettoの OCT分類Govetto 2017は、網膜層の保存状態と中心窩の形状に基づき、4つの病期に分類します：
- ステージ1：中心窩陥凹が保たれ、網膜層は明瞭
- ステージ2：中心窩陥凹が消失するが、網膜層は保たれる
- ステージ3：内層の異所性網膜組織がみられ、陥凹は消失
- ステージ4：網膜層のびまん性の乱れと膜の肥厚
この分類は、術前視力や機能的予後と相関するため有用です。
パリ13区の私の診療所にはスペクトラルドメインOCTがあり、数分で診断を確定できるほか、毎回の診察で瞳孔を散大させることなく経過を追うことができます。
治療
必ず手術が必要ですか？
いいえ。ERMは必ずしも進行するわけではなく、はじめから手術が必要になるとは限りません。手術の判断は、機能への影響や進行の有無、対象となる眼の状態を踏まえて行います。
経過観察のみ
症状が軽く、視力が保たれており（0.7〜0.8以上）、変視症も軽度であれば、経過観察のみで問題ありません。通常の経過観察の間隔は次のとおりです：
- 3〜6か月後に診察を行い、安定していればその後は年1回
- 毎回の黄斑部OCT検査
- 自宅でのアムスラーチャートによるセルフチェック
手術適応
ERMが生活の質を大きく損なっている場合に、手術が提案されます：
- 罹患眼の視力が0.5〜0.6未満
- 読書や運転、仕事に支障をきたす強い変視症
- 両眼視を妨げる不等像視
- 連続する2回のOCT検査で確認された進行（黄斑の肥厚、視力低下）
- 症状を伴う板層黄斑円孔や偽円孔の合併
治療
手術：硝子体手術と膜剥離
手術の流れ
手術はClinique Sainte-Genevièveの手術室で、日帰り手術として、局所麻酔（球周囲麻酔）下で行われます。所要時間は30〜45分です。
強膜に、輪部から4mmの位置に0.5mmの微小切開を3か所作製します（25または27ゲージのトロカールを使用）。これらの切開から照明、灌流液、そして硝子体切除用のプローブを挿入します。主な手順は次のとおりです：
- 中心部硝子体切除：硝子体ゲルの除去
- 膜の染色：専用の色素（クマシーブルー、MembraneBlue-Dual、Brilliant Blue Gなど）を用いて膜を可視化
- 鑷子による剥離：膜の縁をつまみ、ひとかたまりとして取り除く
- 必要に応じて内境界膜（ILM）も染色下で剥離
- 周辺網膜の観察による裂孔の有無の確認
- タンポナーデ：症例に応じて空気、ガス、あるいは単純にBSS（灌流液）を使用
内境界膜（ILM）は剥離すべきですか？
ERM剥離に加えてILMを一律に剥離すべきかについては、複数の研究で検討されています。最近のメタアナリシスFung 2017では、ILM剥離により黄斑前膜の再発率が低下する一方、最終的な視力改善の程度には有意な差が見られないと結論づけられています。
私自身は、ERMが厚く、収縮性が強い、あるいは再発性である場合にはILMを剥離し、膜が薄く黄斑のしわが軽度な場合には温存する方針をとっています。この判断は症例ごとに話し合って決定します。
麻酔と手術時間
局所麻酔（球周囲麻酔、視神経近傍への注射）は負担が少なく、術後すぐに回復できます。全身麻酔は、強い不安を感じる患者さんや特別な事情がある場合に限られます。入院は日帰りで、朝入院し午後の早い時間に退院します。
治療
術後経過
体位（ガスを使用した場合）
手術の最後にガスを注入した場合（黄斑円孔を伴わない単純なERMではまれです）、数日間はうつむき姿勢を保つよう指示されることがあります。ガスの泡が吸収されるまで（使用するガスにより2〜6週間）は、飛行機への搭乗や高所への移動はできません。
視力回復のスケジュール
回復は3〜6か月かけて徐々に進みます。目安は次のとおりです：
- 1週目：視界のかすみ、まぶたの腫れが生じることもある、異物感
- 2〜4週目：変視症の改善、視力回復の兆し
- 1〜3か月目：視力の段階的な改善、波打って見える線の顕著な軽減
- 3〜6か月目：安定化、最終的な視機能の評価
術後の点眼薬（消炎剤と抗菌薬）は4〜6週間処方されます。運転の再開は、もう片方の眼の視力にもよりますが、通常1〜2週間後です。
白内障の誘発
硝子体手術は、有水晶体眼（自分の水晶体がまだ残っている眼）の患者さんでは白内障の進行を早めます。55歳以上の患者さんの60%以上が、硝子体手術後1〜2年以内に有意な白内障を発症するとされていますCherfan 1991。このため、私は同時手術（水晶体・硝子体同時手術）を提案することがよくあります。これは水晶体（眼内レンズに置き換え）と膜を一度に取り除く方法で、数か月後に二度目の手術を行う必要がなくなります。
治療成績
期待される結果
ERM剥離の機能的な結果は、全体としては良好ですが、必ずしも一様ではありません。Dawson 2014の研究では、次のことが報告されています：
- 6〜12か月後の時点で平均2段階分の視力改善（LogMAR換算で+0.2〜+0.3に相当）
- 手術を受けた患者さんの約70〜85%で変視症の改善
- 術後OCT検査における黄斑厚の減少
知っておくべき点：
- 変視症は軽減した状態で残ることがあり、完全に消えるとは限りません
- 視力の改善度は、術前の視力や膜が形成されてからの期間によって左右されます
- 視力が低下し始めた早い段階での手術は、黄斑が大きく傷んでからの手術に比べて、平均してより良好な機能的結果が得られます
リスク
リスクと合併症
あらゆる眼内手術と同様、硝子体手術にもリスクがありますが、その頻度は低く抑えられています：
- 白内障の誘発（最も頻度が高く、有水晶体眼では2年で約60〜80%）
- 網膜裂孔および網膜剥離：報告により1〜5%
- 眼内炎（眼内感染症）：2000例に1例未満
- 術後一過性の眼圧上昇
- 術後の嚢胞様黄斑浮腫（点眼薬で軽快することが多い）
- ERMの再発：ILMを剥離したかどうかにより5〜15%
- 変視症の残存：患者さんの15〜30%が訴える
術前の検査と詳しい説明により、期待される効果とこれらのリスクについて十分に話し合うことができます。
FAQ
よくある質問
黄斑前膜は手術後に再発しますか？
はい、5〜15%の症例で再発の可能性があり、内境界膜（ILM）を併せて剥離していない場合はその頻度が高くなります。ILM剥離はこのリスクを下げる一方、機能的な結果を悪化させることはありません。
ERM剥離後、回復までどのくらいかかりますか？
視力が完全に回復するまでには3〜6か月を目安にしてください。変視症は通常、最初の1か月から改善し始め、視力は6か月まで改善が続きます。
両眼とも手術する必要がありますか？
必ずしもそうではありません。ERMは両眼に生じることが多いものの、左右差があるのが一般的です。それぞれの眼を、症状、視力、OCT所見に基づいて個別に評価します。片方の眼は手術し、もう片方は経過観察のみとすることもあります。
ERMは失明につながりますか？
いいえ。黄斑前膜が失明を引き起こすことはありません。中心部の精密な視力は低下しますが、周辺視野は保たれます。手術をしない場合でも、進行は通常数年単位でゆるやかであり、光を感じる能力が失われることはありません。
手術後の最初の数週間、なぜ以前より見えにくいのですか？
それは通常の経過です。網膜は剥離による負担から回復する必要があり、術後の浮腫は徐々に生じ、進行する白内障そのものが視界をぼやけさせることもあります。回復には6か月ほどかかります。
経過観察はパリ13区で受けられますか？
はい。診断のための検査（黄斑部OCT検査、視力測定、眼底検査）および術前・術後のフォローは、パリ13区の診療所で行います。手術そのものはClinique Sainte-Genevièveで行われます。
ERMが黄斑円孔に進行することはありますか？
まれです。収縮性の強いERMの一部は板層黄斑円孔に進行することがあり、さらにまれに全層の黄斑円孔に至ることもあります。OCT検査によってこの経過を観察できます。
参考文献
- Mitchell P, Smith W, Chey T, Wang JJ, Chang A. Prevalence and associations of epiretinal membranes. The Blue Mountains Eye Study, Australia. Ophthalmology. 1997;104(6):1033-1040. PMID 9186446
- Govetto A, Lalane RA 3rd, Sarraf D, Figueroa MS, Hubschman JP. Insights Into Epiretinal Membranes: Presence of Ectopic Inner Foveal Layers and a New Optical Coherence Tomography Staging Scheme. Am J Ophthalmol. 2017;175:99-113. PMID 27993592
- Fung AT, Galvin J, Tran T. Epiretinal membrane: A review. Clin Exp Ophthalmol. 2021;49(3):289-308. PMID 33656784
- Cherfan GM, Michels RG, de Bustros S, Enger C, Glaser BM. Nuclear sclerotic cataract after vitrectomy for idiopathic epiretinal membranes causing macular pucker. Am J Ophthalmol. 1991;111(4):434-438. PMID 2012145
- Dawson SR, Shunmugam M, Williamson TH. Visual acuity outcomes following surgery for idiopathic epiretinal membrane: an analysis of data from 2001 to 2011. Eye (Lond). 2014;28(2):219-224. PMID 24310238
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カシャン（Cachan）診療所 電話：+33 1 45 47 08 11
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免責事項
本記事は情報提供を目的としています。治療方針の決定には、個別の眼科診察が不可欠です。
本記事は一般的な情報提供を目的としており、医師の診察に代わるものではありません。黄斑前膜の診断には、黄斑部OCT検査を含む眼科の総合的な検査が必要です。手術を行うかどうかは、期待される効果を評価し、患者さんに十分な説明を行ったうえで、症例ごとに判断します。視力に関するご心配がある場合は、眼科医にご相談ください。
—
執筆・監修： Dr Moïse Tourabaly、屈折矯正手術を専門とする眼科医 — キャンズ・ヴァン国立眼科病院（CHNO des Quinze-Vingts）元チーフレジデント。
最終更新： 1970年1月1日