Эпиретинальная мембрана: симптомы, диагностика и лечение

Эпиретинальная мембрана (ЭРМ), которую в быту иногда называют «мембранкой», — это тонкая рубцовая ткань, образующаяся на поверхности макулы и деформирующая центральное зрение по мере своего сокращения. Она затрагивает преимущественно пациентов старше 60 лет и проявляется восприятием прямых линий как волнистых (метаморфопсии), а также постепенным снижением остроты зрения.

ПОНИМАНИЕ

Что такое эпиретинальная мембрана?

Макула — это центральная зона сетчатки, отвечающая за чёткое зрение (чтение, распознавание лиц, вождение). Эпиретинальная мембрана, сокращённо ЭРМ, — это тонкая плёнка из фиброглиальных клеток, которая формируется на поверхности макулы, непосредственно над внутренней пограничной мембраной сетчатки.

На начальном этапе эта мембрана бессосудистая и полупрозрачная. Со временем она сокращается и образует складки на подлежащей сетчатке — подобно тонкой целлофановой плёнке, стягивающейся на листе бумаги. Именно эти складки и тангенциальное натяжение нарушают зрительную функцию.

Также используются названия:

• Целлофановая макулопатия (начальная, полупрозрачная форма)
• Макулярный пакер (запущенная форма с выраженным сокращением)
• Премакулярная мембрана

СИМПТОМЫ

Какие симптомы возникают?

Симптомы часто развиваются незаметно, на протяжении нескольких месяцев, и обычно сначала затрагивают только один глаз.

Метаморфопсии (искривление прямых линий)

Это самый характерный признак. Пациенты описывают прямые линии, которые кажутся изогнутыми или волнистыми: дверные косяки, строки текста, черепицу на крыше, швы между плитками. Тест с сеткой Амслера, который можно провести дома, поочерёдно закрывая каждый глаз, легко выявляет это искажение.

Постепенное снижение остроты зрения

Острота зрения снижается медленно. Многие пациенты обращаются к врачу, когда она падает с 1,0 до 0,6–0,7. Дискомфорт проявляется при чтении, шитье, вождении в тёмное время суток.

Микропсия (предметы кажутся меньше)

Натяжение мембраны раздвигает фоторецепторы макулы: изображение предмета на сетчатке занимает большую площадь, чем на здоровом глазу. Мозг интерпретирует это как уменьшение объекта. Такая микропсия приводит к анизейконии (разнице в размере изображения между двумя глазами), которая может значительно затруднять бинокулярное зрение.

Лёгкая центральная скотома

Реже пациенты описывают слегка размытую зону в центре без чёткого тёмного пятна. Выраженная центральная скотома должна наводить на мысль о другом диагнозе, в частности о сопутствующем макулярном разрыве.

Самопроверка дома — сетка Амслера представляет собой квадрат из прямых линий с точкой в центре. Нужно поочерёдно фиксировать взгляд на точке каждым глазом с расстояния 30 см. Если линии кажутся волнистыми, прерывистыми или искажёнными, запишитесь на обследование сетчатки.

КТО В ГРУППЕ РИСКА

Кто в группе риска?

Факторы риска

ЭРМ — это прежде всего патология, связанная со старением стекловидного тела и его задней отслойкой:

• Возраст: распространённость составляет около 7 % в возрасте 60–69 лет и превышает 11–12 % после 70 лет по данным нескольких популяционных исследований Mitchell 1997
• Задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ): основной пусковой механизм
• Диабет: диабетическая ретинопатия способствует фиброглиальной пролиферации (см. нашу страницу о диабете и сетчатке)
• Разрывы сетчатки, фотокоагуляция или венозная окклюзия в анамнезе
• Внутриглазные воспаления (увеиты)
• Недавно перенесённая операция по поводу катаракты
• Миопия высокой степени

Идиопатическая и вторичная ЭРМ

Примерно в двух третях случаев ЭРМ считается идиопатической: она возникает на в остальном здоровом глазу просто вследствие задней отслойки стекловидного тела. В оставшейся трети случаев она вторична по отношению к установленному заболеванию (диабет, состояние после операции, после воспаления). Это различие определяет дальнейшее обследование и иногда прогноз.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика: ОКТ макулы — обязательное исследование

Клинического осмотра глазного дна обычно достаточно, чтобы заподозрить ЭРМ (блестящий целлофановый рефлекс, складки сетчатки, извитость сосудов). Но точный диагноз ставится на основании оптической когерентной томографии (ОКТ) макулы.

ОКТ спектрального домена даёт высокоразрешающий срез сетчатки. Она напрямую визуализирует мембрану в виде гиперрефлективной линии над внутренней пограничной мембраной, измеряет толщину макулы, позволяет выявить отёк, псевдоотверстие или сопутствующий макулярный разрыв.

ОКТ-классификация Govetto Govetto 2017 выделяет 4 стадии в зависимости от сохранности слоёв сетчатки и формы фовеа:

• Стадия 1: фовеолярное углубление сохранено, слои сетчатки чёткие
• Стадия 2: фовеолярное углубление исчезает, слои сохранены
• Стадия 3: видны эктопические внутренние слои сетчатки, углубление отсутствует
• Стадия 4: диффузная дезорганизация слоёв, утолщённая мембрана

Эта классификация полезна тем, что коррелирует с дооперационной остротой зрения и функциональным прогнозом.

В моём кабинете в 13-м округе Парижа установлен ОКТ спектрального домена, который позволяет поставить диагноз за несколько минут и наблюдать за динамикой без расширения зрачка при каждом визите.

ЛЕЧЕНИЕ

Нужна ли операция всегда?

Нет. ЭРМ не всегда прогрессирует и не требует немедленной операции. Решение принимается с учётом функционального влияния, динамики развития и особенностей поражённого глаза.

Простое наблюдение

Малосимптомная ЭРМ с сохранной остротой зрения (≥ 0,7–0,8) и незначительными метаморфопсиями требует лишь наблюдения. Обычная периодичность:

• Контроль через 3–6 месяцев, затем ежегодно при стабильном состоянии
• Плановая ОКТ макулы
• Самоконтроль дома с помощью сетки Амслера

Показания к операции

Операция показана, когда ЭРМ существенно снижает качество жизни:

• Острота зрения < 0,5–0,6 на поражённом глазу
• Инвалидизирующие метаморфопсии, мешающие чтению, вождению, работе
• Анизейкония, затрудняющая бинокулярное зрение
• Документально подтверждённое прогрессирование на двух последовательных ОКТ (утолщение макулы, снижение остроты зрения)
• Ламеллярный разрыв или симптоматическое сопутствующее псевдоотверстие

ЛЕЧЕНИЕ

Операция: витрэктомия и пилинг мембраны

Ход операции

Операция проводится в операционном блоке клиники Clinique Sainte-Geneviève, амбулаторно, под местной перибульбарной анестезией. Она длится 30–45 минут.

В склере, в 4 мм от лимба, выполняются три микроразреза по 0,5 мм (троакары 25 или 27 гейдж). Через них вводятся источник света, инфузионная канюля и витреотом. Основные этапы:

1. Центральная витрэктомия: удаление стекловидного тела
2. Окрашивание мембраны специальным красителем (Coomassie Blue, MembraneBlue-Dual или Brilliant Blue G), позволяющим её визуализировать
3. Пилинг пинцетом: мембрана захватывается за край и удаляется единым фрагментом
4. При необходимости — пилинг внутренней пограничной мембраны (ВПМ) с окрашиванием
5. Осмотр периферии сетчатки на предмет разрывов
6. Тампонада воздухом, газом или просто сбалансированным солевым раствором (BSS) — в зависимости от случая

Нужно ли удалять внутреннюю пограничную мембрану (ВПМ)?

Вопрос о систематическом удалении ВПМ в дополнение к пилингу ЭРМ изучался в нескольких работах. Недавний метаанализ Fung 2017 показал, что пилинг ВПМ снижает частоту рецидивов эпиретинальной мембраны, не оказывая значимого влияния на итоговый прирост остроты зрения.

Мой личный подход — удалять ВПМ при плотной, контрактильной или рецидивирующей ЭРМ и сохранять её при тонких мембранах с незначительной складчатостью макулы. Это решение обсуждается индивидуально, в каждом случае отдельно.

Анестезия и продолжительность

Местная перибульбарная анестезия (инъекция вблизи зрительного нерва) хорошо переносится и обеспечивает немедленное восстановление. Общий наркоз применяется только у пациентов с выраженной тревожностью или в особых ситуациях. Госпитализация амбулаторная: поступление утром, выписка в начале второй половины дня.

ЛЕЧЕНИЕ

Послеоперационный период

Положение тела (при использовании газа)

Если в конце операции был введён газ (что редко бывает при простых ЭРМ без макулярного разрыва), в течение нескольких дней может потребоваться положение лицом вниз. Пока пузырь газа не рассосётся (от 2 до 6 недель в зависимости от вида газа), нельзя летать на самолёте или подниматься в горы.

График восстановления зрения

Восстановление происходит постепенно, в течение 3–6 месяцев. Как правило, это выглядит так:

• 1-я неделя: нечёткое зрение, иногда отёк века, ощущение инородного тела
• 2–4-я недели: уменьшение метаморфопсий, начало восстановления остроты зрения
• 1–3-й месяцы: постепенный прирост остроты зрения, заметное уменьшение искривления линий
• 3–6-й месяцы: стабилизация, окончательная функциональная оценка

Послеоперационные глазные капли (противовоспалительные и антибиотики) назначаются на 4–6 недель. Вождение обычно можно возобновить через 1–2 недели, в зависимости от остроты зрения другого глаза.

Индуцированная катаракта

Витрэктомия ускоряет развитие катаракты у факичных пациентов (у которых сохранён собственный хрусталик). Более 60 % пациентов старше 55 лет разовьют клинически значимую катаракту в течение 1–2 лет после витрэктомии Cherfan 1991. По этой причине я часто предлагаю комбинированную операцию: факовитрэктомию в один этап, при которой одновременно удаляются хрусталик (заменяемый на имплант) и мембрана. Такая стратегия позволяет избежать повторного вмешательства через несколько месяцев.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Ожидаемые результаты

Функциональные результаты пилинга ЭРМ в целом благоприятны, хотя и не гарантированы. Исследования Dawson 2014 показывают:

• Средний прирост остроты зрения на 2 строки (эквивалент +0,2–0,3 по LogMAR) через 6–12 месяцев
• Уменьшение метаморфопсий примерно у 70–85 % прооперированных пациентов
• Уменьшение толщины макулы по данным послеоперационной ОКТ

Важно знать, что:

• Метаморфопсии могут сохраняться в меньшей степени, не всегда исчезая полностью
• Прирост остроты зрения зависит от дооперационной остроты зрения и давности существования мембраны
• Раннее вмешательство, выполненное при начальном снижении остроты зрения, в среднем даёт более благоприятный функциональный результат, чем поздняя операция на значительно изменённой макуле

РИСКИ

Риски и осложнения

Как и любая внутриглазная операция, витрэктомия сопряжена с рисками, которые в целом редки:

• Индуцированная катаракта (самое частое осложнение, около 60–80 % через 2 года у факичных пациентов)
• Разрыв и отслойка сетчатки: 1–5 % по данным разных серий наблюдений
• Эндофтальмит (внутриглазная инфекция): менее 1 случая на 2000
• Преходящая послеоперационная глазная гипертензия
• Послеоперационный кистозный макулярный отёк (часто регрессирует на фоне капель)
• Рецидив ЭРМ: 5–15 %, в зависимости от того, была ли удалена ВПМ
• Сохранение метаморфопсий: отмечается у 15–30 % пациентов

Предоперационное обследование и подробное информирование пациента позволяют обсудить эти риски в сопоставлении с ожидаемой пользой.

FAQ

Часто задаваемые вопросы

Научные источники

1. Mitchell P, Smith W, Chey T, Wang JJ, Chang A. Prevalence and associations of epiretinal membranes. The Blue Mountains Eye Study, Australia. Ophthalmology. 1997;104(6):1033-1040. PMID 9186446
2. Govetto A, Lalane RA 3rd, Sarraf D, Figueroa MS, Hubschman JP. Insights Into Epiretinal Membranes: Presence of Ectopic Inner Foveal Layers and a New Optical Coherence Tomography Staging Scheme. Am J Ophthalmol. 2017;175:99-113. PMID 27993592
3. Fung AT, Galvin J, Tran T. Epiretinal membrane: A review. Clin Exp Ophthalmol. 2021;49(3):289-308. PMID 33656784
4. Cherfan GM, Michels RG, de Bustros S, Enger C, Glaser BM. Nuclear sclerotic cataract after vitrectomy for idiopathic epiretinal membranes causing macular pucker. Am J Ophthalmol. 1991;111(4):434-438. PMID 2012145
5. Dawson SR, Shunmugam M, Williamson TH. Visual acuity outcomes following surgery for idiopathic epiretinal membrane: an analysis of data from 2001 to 2011. Eye (Lond). 2014;28(2):219-224. PMID 24310238

Также рекомендуем

• Диабет и сетчатка — 13-й округ Парижа
• Д-р Турабали — офтальмолог
• Записаться на приём в кабинет

Кабинет в Кашане (Cachan) · Тел. +33 1 45 47 08 11
Кабинет в 13-м округе Парижа · Тел. +33 1 89 31 30 60

Отказ от ответственности

Эта статья носит информационный характер. Для принятия любого терапевтического решения необходима индивидуальная консультация офтальмолога.

Эта статья носит общий информационный характер и не заменяет консультацию врача. Диагностика эпиретинальной мембраны требует полного офтальмологического обследования с ОКТ макулы. Решение об операции принимается индивидуально, после оценки ожидаемой пользы и подробного информирования пациента. По любым вопросам, касающимся вашего зрения, обращайтесь к офтальмологу.

—