Membrana epiretinica: sintomi, diagnosi e gestione

La membrana epiretinica (MER), a volte chiamata «membranella» nel linguaggio comune, è un sottile tessuto cicatriziale che si forma sulla superficie della macula e che, contraendosi, deforma la visione centrale. Riguarda soprattutto i pazienti oltre i 60 anni e si manifesta con linee rette percepite come ondulate (metamorfopsie) e un calo progressivo dell’acuità visiva.

COMPRENDERE

Che cos’è una membrana epiretinica?

La macula è la zona centrale della retina, responsabile della visione fine (lettura, riconoscimento dei volti, guida). Una membrana epiretinica, abbreviata MER, è una sottile pellicola di cellule fibrogliali che si sviluppa sulla superficie della macula, appena sopra la limitante interna della retina.

Questa membrana è avascolare e translucida nelle fasi iniziali. Con il tempo, si contrae e increspa la retina sottostante, come una sottile pellicola di cellophane che si ritirasse su un foglio di carta. Sono proprio queste pieghe e questa trazione tangenziale ad alterare la funzione visiva.

Si parla anche di:

• Maculopatia a cellophane (forma iniziale translucida)
• Pucker maculare (forma evoluta con contrazione marcata)
• Membrana premaculare

SINTOMI

Quali sono i sintomi?

I sintomi compaiono spesso in modo insidioso, nell’arco di diversi mesi, e colpiscono tipicamente un solo occhio in un primo momento.

Metamorfopsie (linee rette che ondulano)

È il segno più evocativo. I pazienti descrivono linee rette che appaiono curve o ondulate: stipiti delle porte, righe di un testo, tegole di un tetto, fughe delle piastrelle. Il test della griglia di Amsler, che potete effettuare a casa coprendo alternativamente ciascun occhio, mette facilmente in evidenza questa deformazione.

Calo progressivo dell’acuità visiva

L’acuità visiva diminuisce lentamente. Molti pazienti consultano quando è passata da 10/10 a 6 o 7/10. Il disturbo si manifesta nella lettura, nel cucito, nella guida notturna.

Micropsia (gli oggetti appaiono più piccoli)

La trazione della membrana sulla macula allontana i fotorecettori tra loro: un oggetto proiettato sulla retina occupa quindi una superficie più ampia rispetto all’occhio sano. Il cervello interpreta l’immagine come più piccola. Questa micropsia è responsabile di un’aniseiconia (differenza di dimensione tra i due occhi) che può disturbare molto la visione binoculare.

Scotoma centrale lieve

Più raramente, alcuni pazienti descrivono una zona leggermente sfocata al centro, senza una macchia nera netta. Uno scotoma centrale marcato deve far pensare a un’altra diagnosi, in particolare un foro maculare associato.

Autovalutazione a domicilio — la griglia di Amsler è un quadrato di linee rette con un punto centrale. Fissate il punto, un occhio dopo l’altro, a 30 cm di distanza. Se alcune linee vi appaiono ondulate, mancanti o deformate, prenotate un appuntamento per un esame della retina.

CHI È INTERESSATO

Chi è interessato?

I fattori di rischio

La MER è innanzitutto una patologia legata all’invecchiamento del vitreo e al suo distacco posteriore:

• Età: la prevalenza è di circa il 7% tra 60 e 69 anni e supera l’11-12% dopo i 70 anni in diversi studi di popolazione Mitchell 1997
• Distacco posteriore del vitreo (DPV): meccanismo scatenante principale
• Diabete: la retinopatia diabetica favorisce la proliferazione fibrogliale (vedi la nostra pagina su diabete e retina)
• Pregressa rottura retinica, fotocoagulazione, occlusione venosa
• Infiammazioni intraoculari (uveiti)
• Chirurgia della cataratta recente
• Miopia elevata

MER idiopatica vs secondaria

In circa due terzi dei casi, la MER è detta idiopatica: compare su un occhio altrimenti sano, semplicemente come conseguenza del distacco posteriore del vitreo. Nel terzo restante, è secondaria a una patologia identificata (diabete, post-chirurgica, post-infiammatoria). Questa distinzione orienta il bilancio complementare e talvolta la prognosi.

DIAGNOSI

La diagnosi: l’OCT maculare indispensabile

L’esame clinico del fondo oculare è sufficiente per sospettare una MER (riflesso brillante a cellophane, pieghe retiniche, vasi tortuosi). Ma la diagnosi di certezza si basa sulla tomografia a coerenza ottica (OCT) maculare.

L’OCT spectral-domain realizza una sezione ad alta risoluzione della retina. Visualizza direttamente la membrana come una linea iperriflettente al di sopra della limitante interna, misura lo spessore maculare, ricerca un edema, uno pseudoforo o un foro maculare associato.

La classificazione OCT di Govetto Govetto 2017 distingue 4 stadi in base alla preservazione degli strati retinici e alla forma della fovea:

• Stadio 1: depressione foveolare conservata, strati retinici nitidi
• Stadio 2: scomparsa della depressione foveolare, strati preservati
• Stadio 3: strati retinici ectopici interni visibili, depressione assente
• Stadio 4: disorganizzazione diffusa degli strati, membrana ispessita

Questa classificazione è utile perché è correlata all’acuità visiva pre-operatoria e alla prognosi funzionale.

Nel mio studio a Paris 13, dispongo di un OCT spectral-domain che permette di porre la diagnosi in pochi minuti e di garantire il follow-up evolutivo senza dilatazione pupillare a ogni visita.

TRATTAMENTO

Bisogna sempre operare?

No. Una MER non evolve sistematicamente e non impone una chirurgia immediata. La decisione tiene conto della ripercussione funzionale, dell’evolutività e dell’occhio interessato.

Semplice sorveglianza

Una MER poco sintomatica, con un’acuità conservata (≥ 7-8/10) e metamorfopsie lievi, giustifica una semplice sorveglianza. Il ritmo abituale è:

• Un controllo a 3-6 mesi, poi annuale se stabile
• OCT maculare sistematico
• Autocontrollo con griglia di Amsler a domicilio

Indicazioni operatorie

La chirurgia viene proposta quando la MER altera significativamente la qualità di vita:

• Acuità visiva < 5 o 6/10 sull’occhio colpito
• Metamorfopsie invalidanti per la lettura, la guida, il lavoro
• Aniseiconia che disturba la visione binoculare
• Evolutività documentata su due OCT successivi (ispessimento maculare, calo dell’acuità)
• Foro lamellare o pseudoforo sintomatico associato

TRATTAMENTO

La chirurgia: vitrectomia e peeling

Lo svolgimento

L’intervento si svolge nel blocco operatorio della Clinique Sainte-Geneviève, in chirurgia ambulatoriale, in anestesia locale peribulbare. Dura 30-45 minuti.

Tre micro-incisioni di 0,5 mm (trocar da 25 o 27 gauge) vengono realizzate nella sclera, a 4 mm dal limbo. Permettono l’introduzione di una fonte di luce, di un’infusione e della sonda di vitrectomia. Le tappe principali:

1. Vitrectomia centrale: rimozione del gel vitreale
2. Colorazione della membrana con un colorante specifico (blu di Coomassie, MembraneBlue-Dual o Brilliant Blue G) che permette di visualizzarla
3. Peeling con la pinza: la membrana viene afferrata al bordo e rimossa in un unico pezzo
4. Eventuale peeling della limitante interna (ILM) sotto colorazione
5. Ispezione della retina periferica alla ricerca di rotture
6. Tamponamento con aria, gas o semplicemente BSS a seconda dei casi

Bisogna pelare la limitante interna (ILM)?

La questione del peeling sistematico dell’ILM in aggiunta al peeling della MER è oggetto di diversi studi. Una recente meta-analisi Fung 2017 conclude che il peeling dell’ILM riduce il tasso di recidiva della membrana epiretinica senza modificare in modo significativo il guadagno di acuità visiva finale.

Il mio approccio personale è di pelare l’ILM in caso di MER spessa, contrattile o recidivante, e di rispettarla nelle MER sottili con macula poco increspata. Questa decisione viene discussa caso per caso.

Anestesia e durata

L’anestesia locale peribulbare (iniezione in prossimità del nervo ottico) è confortevole e permette un recupero immediato. L’anestesia generale è riservata ai pazienti molto ansiosi o a situazioni particolari. Il ricovero è in regime ambulatoriale: ingresso al mattino, dimissione nel primo pomeriggio.

TRATTAMENTO

Decorso post-operatorio

Posizionamento (in caso di gas)

Se del gas è stato iniettato alla fine dell’intervento (raro nelle MER semplici senza foro maculare), può essere richiesto un posizionamento a faccia in giù per alcuni giorni. Non potrete né prendere l’aereo né salire in quota finché la bolla non si sarà riassorbita (2-6 settimane a seconda del gas).

Calendario di recupero visivo

Il recupero è progressivo nell’arco di 3-6 mesi. Potete aspettarvi:

• Settimana 1: vista offuscata, palpebra talvolta edematosa, sensazione di corpo estraneo
• Settimana 2-4: miglioramento delle metamorfopsie, inizio del recupero dell’acuità
• Mese 1-3: guadagno progressivo di acuità, attenuazione marcata delle linee ondulate
• Mese 3-6: stabilizzazione, bilancio funzionale definitivo

I colliri post-operatori (antinfiammatori e antibiotici) sono prescritti per 4-6 settimane. La guida viene generalmente ripresa dopo 1-2 settimane, in base all’acuità dell’altro occhio.

Cataratta indotta

La vitrectomia accelera lo sviluppo di una cataratta nei pazienti fachici (che hanno ancora il proprio cristallino naturale). Oltre il 60% dei pazienti di più di 55 anni svilupperà una cataratta significativa entro 1-2 anni dalla vitrectomia Cherfan 1991. Per questo motivo, propongo spesso una chirurgia combinata: la facovitrectomia in un unico tempo, che rimuove sia il cristallino (sostituito da un impianto) sia la membrana. Questa strategia evita un secondo intervento qualche mese più tardi.

RISULTATI

Risultati attesi

I risultati funzionali di un peeling di MER sono globalmente favorevoli, senza essere sistematici. Gli studi Dawson 2014 riportano:

• Un guadagno medio di 2 righe di acuità visiva (equivalente a +0,2/+0,3 LogMAR) a 6-12 mesi
• Un miglioramento delle metamorfopsie in circa il 70-85% dei pazienti operati
• Una riduzione dello spessore maculare all’OCT post-operatorio

È bene sapere che:

• Le metamorfopsie possono persistere in misura minore, senza sempre scomparire del tutto
• Il guadagno di acuità dipende dall’acuità pre-operatoria e dall’anzianità della membrana
• Un intervento precoce, quando l’acuità inizia a calare, dà in media un risultato funzionale più favorevole rispetto a una chirurgia tardiva su una macula molto alterata

RISCHI

Rischi e complicanze

Come ogni chirurgia intraoculare, la vitrectomia comporta dei rischi, che restano poco frequenti:

• Cataratta indotta (la più frequente, circa il 60-80% a 2 anni nel paziente fachico)
• Rottura e distacco di retina: 1-5% secondo le serie
• Endoftalmite (infezione intraoculare): meno di 1/2000 casi
• Ipertono oculare transitorio post-operatorio
• Edema maculare cistoide post-operatorio (spesso regressivo con i colliri)
• Recidiva della MER: 5-15% a seconda che l’ILM sia stata pelata o meno
• Persistenza delle metamorfopsie: segnalata dal 15-30% dei pazienti

L’esame pre-operatorio e l’informazione dettagliata permettono di discutere questi rischi alla luce del beneficio atteso.

FAQ

Domande frequenti

Fonti scientifiche

1. Mitchell P, Smith W, Chey T, Wang JJ, Chang A. Prevalence and associations of epiretinal membranes. The Blue Mountains Eye Study, Australia. Ophthalmology. 1997;104(6):1033-1040. PMID 9186446
2. Govetto A, Lalane RA 3rd, Sarraf D, Figueroa MS, Hubschman JP. Insights Into Epiretinal Membranes: Presence of Ectopic Inner Foveal Layers and a New Optical Coherence Tomography Staging Scheme. Am J Ophthalmol. 2017;175:99-113. PMID 27993592
3. Fung AT, Galvin J, Tran T. Epiretinal membrane: A review. Clin Exp Ophthalmol. 2021;49(3):289-308. PMID 33656784
4. Cherfan GM, Michels RG, de Bustros S, Enger C, Glaser BM. Nuclear sclerotic cataract after vitrectomy for idiopathic epiretinal membranes causing macular pucker. Am J Ophthalmol. 1991;111(4):434-438. PMID 2012145
5. Dawson SR, Shunmugam M, Williamson TH. Visual acuity outcomes following surgery for idiopathic epiretinal membrane: an analysis of data from 2001 to 2011. Eye (Lond). 2014;28(2):219-224. PMID 24310238

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• Diabete e retina — Paris 13
• Dr Moïse Tourabaly — Oftalmologo
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Disclaimer

Questo articolo ha una finalità informativa. Un parere oftalmologico personalizzato resta indispensabile per qualsiasi decisione terapeutica.

Questo articolo ha una vocazione informativa generale e non sostituisce una consulenza medica. La diagnosi di una membrana epiretinica richiede un esame oftalmologico completo con OCT maculare. La decisione operatoria viene presa caso per caso, dopo valutazione del beneficio atteso e informazione dettagliata del paziente. Per qualsiasi domanda riguardante la vostra vista, consultate un oftalmologo.

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