Netzhaut – Erkrankungen der Makula

AMD: Diagnostik und Behandlung

Die altersabhängige Makuladegeneration (AMD) ist in Frankreich die häufigste Ursache einer Sehbehinderung nach dem 50. Lebensjahr. Wird sie früh erkannt und, wo nötig, rasch behandelt, lässt sich ihr Fortschreiten bremsen und in der exsudativen Form mit wirksamen Behandlungen zum Stillstand bringen. Hier der vollständige Weg: Früherkennung mit dem OCT, OCT-A-Angiographie, intravitreale Anti-VEGF-Injektionen in einem eigens dafür eingerichteten Eingriffsraum.

Was ist die AMD?

Die AMD – die altersabhängige Makuladegeneration – ist eine degenerative Erkrankung, die die Makula befällt, den zentralen Bereich der Netzhaut, der für das scharfe Sehen zuständig ist: für das Sehen, mit dem wir lesen, ein Gesicht wiedererkennen und Auto fahren. Sie betrifft meist Menschen über 50 Jahre und ist in den Industrieländern die häufigste Ursache einer Sehbehinderung im Erwachsenenalter.

Die AMD macht im strengen Sinne nicht blind: Das periphere Sehen bleibt erhalten. Doch das Nachlassen des zentralen Sehens beeinträchtigt die Selbstständigkeit im Alltag erheblich: Lesen fällt schwer, Gesichter sind kaum noch zu erkennen, Autofahren wird gefährlich. Die Häufigkeit nimmt mit dem Alter stark zu: Vor 55 Jahren ist sie selten, jenseits von 75 Jahren betrifft sie etwa jeden vierten Menschen, alle Formen zusammengenommen.

Es gibt zwei wesentliche klinische Formen, die meist getrennt, mitunter aber auch gemeinsam auftreten:

Atrophische (oder trockene) AMD – die häufigere Form (etwa 80 % der Fälle), gekennzeichnet durch ein allmähliches Zugrundegehen der Netzhautzellen im Bereich der Makula. Der Verlauf ist langsam und erstreckt sich über mehrere Jahre.
Exsudative (oder feuchte, oder neovaskuläre) AMD – seltener, aber weit aggressiver. Krankhafte neue Gefäße wachsen unter der Makula, lassen Flüssigkeit und Blut austreten und können das Sehen innerhalb weniger Wochen erheblich verschlechtern. Diese Form ist ein Notfall für die Behandlung: Je früher sie behandelt wird, desto günstiger ist die Aussicht.

Ältere Frau, die in einem Sessel ein Buch liest — Schwierigkeiten beim Lesen sind oft das erste Zeichen, das zum Augenarzt führt.

Symptome: die AMD erkennen

Die Beschwerden bei einer AMD hängen von der Form und vom Stadium ab. Die häufigsten, die Sie in der Sprechstunde ansprechen sollten:

Verzerrt wahrgenommene gerade Linien (Metamorphopsien) – Fensterrahmen, Fliesen und die Zeilen eines Textes erscheinen wellig oder verbogen. Das ist ein wichtiges Warnzeichen für eine beginnende exsudative Form.
Ein dunkler Fleck in der Mitte (Skotom) – ein verschwommener oder grauer Bereich erscheint in der Mitte des Gesichtsfeldes.
Allmähliches Nachlassen der Sehschärfe, besonders beim Lesen kleiner Schrift.
Mehr Licht zum Lesen nötig, Schwierigkeiten, sich beim Wechsel der Helligkeit anzupassen.
Farben und Kontraste wirken verändert und werden als weniger kräftig empfunden als früher.

Die Selbstbeobachtung erleichtert das Amsler-Gitter, das ich in der Sprechstunde gern aushändige: ein einfaches Gitternetz in 30 cm Abstand, ein Auge nach dem anderen, mit dem sich eine Verzerrung oder ein Skotom in der Mitte früh erkennen lässt. Treten Metamorphopsien neu auf, sollten Sie rasch einen Augenarzt aufsuchen.

Risikofaktoren

Mehrere Faktoren erhöhen das Risiko für eine AMD, manche beeinflussbar, andere nicht:

Alter – der erste Faktor; jenseits von 55 Jahren verdoppelt sich die Häufigkeit alle 10 Jahre.
Rauchen – der wichtigste beeinflussbare Faktor. Tabak erhöht das Risiko für eine AMD und für ein Fortschreiten zu den fortgeschrittenen Formen auf das 2- bis 4-Fache. Aufzuhören ist in jedem Alter von Nutzen.
Erkrankungen in der Familie – eine erbliche Veranlagung ist gut belegt. Ist ein Verwandter ersten Grades betroffen, verdoppelt sich das Risiko.
Ernährung – eine Kost, die arm an Obst, grünem Gemüse und fettem Fisch ist, begünstigt die Erkrankung; umgekehrt bremst eine Ernährung nach mediterraner Art ihr Fortschreiten.
Über die Jahre angesammelte Sonnenbestrahlung ohne UV-Schutz – ein umstrittener, aber plausibler Faktor.
Begleitende Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Bluthochdruck, erhöhtes Cholesterin) – sie teilen die Mechanismen der Schädigung kleiner Gefäße.
Weibliches Geschlecht – etwas stärker betroffen, zum Teil bedingt durch die höhere Lebenserwartung.

Mit dem Rauchen aufzuhören, sich ausgewogen und reich an Antioxidantien und Omega-3-Fettsäuren zu ernähren und die Augen angemessen vor der Sonne zu schützen: Das sind die Vorbeugemaßnahmen der ersten Wahl, und sie gelten in jedem Stadium.

Augenarzt bei einer bildgebenden Untersuchung der Netzhaut in der Sprechstunde — Das OCT untersucht die Schichten der Netzhaut in wenigen Sekunden, ohne das Auge zu berühren.

Die Diagnostik: OCT und OCT-A-Angiographie

Die Diagnose einer AMD stützt sich auf die Verbindung von klinischer Untersuchung und spezialisierter Bildgebung. In der Praxis umfasst die Sprechstunde eine ausführliche Befragung (Vorerkrankungen, Lebensweise, Beschwerden), eine Messung der Sehschärfe, einen Test mit dem Amsler-Gitter und danach eine vollständige Untersuchung des Augenhintergrunds nach dem Weittropfen der Pupille.

Makula-OCT – die Standarduntersuchung

Die optische Kohärenztomographie (OCT) ist heute die Standarduntersuchung für die Diagnose und für die Verlaufskontrolle der AMD. Sie erzeugt in wenigen Sekunden Schnittbilder der Makula, ähnlich einem optischen Scanner, ohne Injektion und ohne Kontakt.

Meine beiden Praxen sind mit einander ergänzenden OCT-Geräten ausgestattet, was eine auf jeden Patienten abgestimmte Betreuung erlaubt:

Praxis in Cachan – OCT Cirrus 6000 (Zeiss), eine Referenzplattform der Spectral-Domain-Technik (SD-OCT), die für die übliche Verlaufskontrolle, für die Messung der Netzhautdicke und für die Bestimmung der Drusen bei der atrophischen AMD eingesetzt wird.
Praxis in Paris 13 – Diabet’ – OCT TowardPi YAlkaid (YG-100K), eine Swept-Source-Plattform (SS-OCT) der neuesten Generation mit 1.060 nm und 100 kHz, mit eingebautem Modul für die OCT-A-Angiographie im ultraweiten Feld. Diese Technik eignet sich besonders für die genaue Darstellung der Aderhaut und für das Aufspüren krankhafter neuer Gefäße, auch der Neovaskularisationen vom Typ 1 (unter dem Pigmentepithel), die im herkömmlichen SD-OCT schwer zu erkennen sind.

Mit dem OCT lassen sich die atrophischen Formen (Beurteilung der Bezirke geographischer Atrophie, Messung ihres Fortschreitens) von den exsudativen unterscheiden (Nachweis von Flüssigkeit in oder unter der Netzhaut, Erkennen einer Abhebung des Pigmentepithels, Suche nach aktiven Neovaskularisationen).

OCT-A-Angiographie – die neuen Gefäße sichtbar machen

Die Angiographie mittels OCT (OCT-A) ist eine junge und bedeutende Weiterentwicklung des OCT: Sie kartiert die Gefäße der Netzhaut und der Aderhaut ohne die Gabe eines Farbstoffs (weder Fluoreszein noch ICG), indem sie in jeder Tiefe das Signal des Blutflusses auswertet. Die Untersuchung ist rasch und greift nicht ein: Es wird kein Kontrastmittel gespritzt.

In der Praxis in Paris 13 verfüge ich über die OCT-A, die in das TowardPi YAlkaid eingebaut ist, mit der Möglichkeit, in einem einzigen Scan ein Feld von 15 × 15 mm zu erfassen – deutlich mehr als bei den herkömmlichen OCT-A-Geräten (üblicherweise 6 × 6 oder 12 × 12 mm). Dieses erweiterte Feld ist besonders nützlich, um:

eine im strukturellen OCT verdächtige Neovaskularisation zu erkennen und genau zu lokalisieren
die Aderhaut zu untersuchen, den Sitz der Neovaskularisationen vom Typ 1 (häufig bei der exsudativen AMD)
den Verlauf einer Neovaskularisation unter Behandlung zu verfolgen, indem die Veränderungen der krankhaften Gefäßfläche gemessen werden
die Veränderungen der kleinen Gefäße bei den atrophischen Formen zu kartieren, die mitunter einem Übergang in die exsudative Form vorausgehen

Wo die OCT-A nicht ausreicht (schwierige Abgrenzung gegen andere Erkrankungen, ungewöhnliche Neovaskularisationen hinter der Fovea, Verdacht auf eine polypoidale Vaskulopathie), bleibt eine herkömmliche Angiographie mit Fluoreszein oder mit Indocyaningrün angezeigt, ergänzend und in einem spezialisierten Zentrum.

Atrophische (trockene) AMD – Verlaufskontrolle und Vorbeugung

Die atrophische AMD schreitet langsam über mehrere Jahre voran, indem die Zellen des retinalen Pigmentepithels und die darüberliegenden Photorezeptoren nach und nach zugrunde gehen. Eine heilende Behandlung, die die verlorenen Zellen wiederherstellen könnte, gibt es bis heute nicht. Die Betreuung stützt sich auf drei einander ergänzende Säulen:

1. Engmaschige Kontrolle und Selbstbeobachtung

Die wichtigste Gefahr ist der Übergang einer atrophischen Form in eine exsudative – ein Ereignis, das die Behandlung von Grund auf ändert und jederzeit eintreten kann. Genau deshalb ist die engmaschige Kontrolle so wichtig: OCT-Kontrollen je nach Stadium alle 6 bis 12 Monate, wöchentliche Selbstkontrolle mit dem Amsler-Gitter zwischen den Sprechstunden und eine rasche Vorstellung, sobald Metamorphopsien auftreten oder das Sehen plötzlich nachlässt.

2. Nahrungsergänzung nach dem AREDS-Schema

Die amerikanische Studie Age-Related Eye Disease Study (AREDS, 2001 – PMID 11594942) hat gezeigt, dass eine tägliche Ergänzung mit Antioxidantien und bestimmten Spurenelementen bei Patienten mit einer mittleren Form das Risiko eines Fortschreitens zu einer fortgeschrittenen AMD um etwa 25 % senkt (Odds Ratio 0,72; 99-%-Konfidenzintervall: 0,52 bis 0,98). Die Studie AREDS2 (Chew et al., JAMA, 2013) hat danach gezeigt, dass Lutein und Zeaxanthin in dieser Zusammensetzung das Betacarotin ersetzen können; sie vereint die Vitamine C und E, Zink, Kupfer, Lutein und Zeaxanthin. Für die in der Studie geprüften Omega-3-Fettsäuren ließ sich kein zusätzlicher Nutzen auf das Fortschreiten an der Netzhaut nachweisen, ihr Nutzen für Herz und Kreislauf ist aber anderweitig belegt.

Diese Nahrungsergänzung wird bei den mittleren Formen der AMD empfohlen (zusammenfließende Drusen, Veränderungen des Pigments) sowie dann, wenn ein Auge bereits von einer fortgeschrittenen Form betroffen ist. Bei einzelnen frühen Formen ist sie nicht sinnvoll, und ebenso wenig, um bei einem gesunden Menschen das Auftreten einer AMD zu verhüten.

3. Eine darauf abgestimmte Lebensweise

Mit dem Rauchen aufhören – die wirksamste Maßnahme, mit belegtem Nutzen noch nach dem 70. Lebensjahr.
Mediterrane Ernährung – grünes Gemüse (natürliches Lutein und Zeaxanthin), farbiges Obst, fetter Fisch, Olivenöl.
Schutz vor der Sonne – Brillengläser mit UV-Filter bei längerem Aufenthalt im Freien, vor allem am Meer und im Gebirge.
Herz-Kreislauf-Faktoren im Griff behalten – Bluthochdruck, Diabetes und Cholesterin gemeinsam mit der Hausärztin oder dem Hausarzt gut einstellen.

Exsudative (feuchte) AMD – intravitreale Anti-VEGF-Injektionen

Die exsudative AMD ist dadurch gekennzeichnet, dass unter der Makula krankhafte neue Gefäße wachsen, aus denen Flüssigkeit und Blut austreten. Ohne Behandlung kann der Verlauf innerhalb weniger Monate zu einer bleibenden bindegewebigen Narbe in der Mitte führen, mit einem schweren Verlust des zentralen Sehens. Die heutige Behandlung stützt sich auf intravitreale Anti-VEGF-Injektionen – Wirkstoffe, die das Signal blockieren, das die Bildung der neuen Gefäße anstößt.

Diese Behandlung hat die Aussichten bei dieser Erkrankung von Grund auf verändert: Heute hält die Mehrzahl der früh behandelten Patienten ihre Sehschärfe oder verbessert sie, während sie vor zwanzig Jahren ihr zentrales Sehen fast durchweg verloren hätten. Wie früh behandelt wird, entscheidet über das Ergebnis: Jede Woche Verzug zählt.

Die in der Praxis eingesetzten Anti-VEGF

Zu den Anti-VEGF, die ich in der Praxis bei der exsudativen AMD einsetze, gehören Aflibercept (Eylea und Eylea HD in hoher Dosierung), Faricimab (Vabysmo) und Ranibizumab (Lucentis). Die Wahl des Wirkstoffs und die Abfolge der Behandlung richten sich nach dem Profil jedes einzelnen Patienten: Ansprechen auf die Injektionen, Zeit bis zum Wiederaufflammen der Aktivität, wie gut sich die Nachsorge in den Alltag fügt, Verträglichkeit.

Aflibercept 8 mg (Eylea HD) – die hoch dosierte Zubereitung des Aflibercept, in Europa 2024 zugelassen. Ihr pharmakokinetisches Profil erlaubt es in einem erheblichen Teil der Fälle, die Injektionen nach den drei anfänglichen monatlichen Injektionen auf 12 bis 16 Wochen zu strecken. Die Phase-3-Studie PULSAR (Lanzetta et al., Lancet, 2024) hat die Nichtunterlegenheit von Aflibercept 8 mg gegenüber dem herkömmlichen Aflibercept 2 mg alle 8 Wochen gezeigt, bei einem Gewinn an größeren Abständen zwischen den Terminen.
Faricimab (Vabysmo) – ein bispezifischer Antikörper, der gleichzeitig VEGF-A und Angiopoietin-2 hemmt, zwei einander ergänzende Wege bei der Bildung neuer Gefäße und bei der Durchlässigkeit der Gefäßwand. Die Studien TENAYA und LUCERNE (Heier et al., Lancet, 2022) haben gezeigt, dass Faricimab bei einem Teil der Patienten Abstände zwischen den Injektionen von bis zu 16 Wochen erlaubt, mit einem Ergebnis für das Sehen, das dem von Aflibercept 2 mg alle 8 Wochen vergleichbar ist.
Ranibizumab (Lucentis) – der Wegbereiter unter den Anti-VEGF-A in der Behandlung der exsudativen AMD, der je nach Profil des Patienten und nach den jeweils gültigen Empfehlungen weiterhin in bestimmten Indikationen eingesetzt wird.

Das Bevacizumab (Avastin), das in manchen Krankenhäusern außerhalb der Zulassung eingesetzt wird, gehört nicht zu meinem Behandlungsschema in der eigenen Praxis.

Behandlungsschema: Aufsättigungsphase, dann treat-and-extend

Die Behandlung beginnt mit einer Aufsättigungsphase von 3 monatlichen Injektionen, die die aktiven neuen Gefäße rasch austrocknen soll. Danach wird nach der Strategie des treat-and-extend (T&E) vorgegangen: Der Abstand zwischen zwei Injektionen wird nach der Aktivität angepasst, die bei jeder Kontrolle im OCT zu sehen ist. Ist die Netzhaut trocken, wird er schrittweise gestreckt; flammt die Erkrankung wieder auf, wird er verkürzt. Ziel ist es, die Netzhaut mit möglichst wenigen Injektionen frei von Flüssigkeit zu halten, um das Sehen zu erhalten und die Last der Behandlung zu begrenzen.

In der Praxis erhält ein Patient unter einem der neueren Anti-VEGF im ersten Jahr etwa 6 bis 8 Injektionen, wobei die Zahl der nötigen Injektionen mit der Zeit meist zurückgeht, je mehr sich die Aktivität der neuen Gefäße beruhigt.

Die Injektionen im eigenen Eingriffsraum

Ich führe die intravitrealen Injektionen in einem eigenen Eingriffsraum in Cachan und in Paris 13 durch, nach den Empfehlungen der Société Française d’Ophtalmologie (SFO, Französische Gesellschaft für Augenheilkunde) und der französischen Gesundheitsbehörde HAS: strenge Bedingungen der Keimfreiheit, Desinfektion von Haut und Bindehaut mit Povidon-Iod, örtliche Betäubung mit Augentropfen, Injektion durch die Pars plana unter sterilen Bedingungen. Der Eingriff dauert wenige Minuten, die Schmerzen sind sehr gering, und der Patient geht unmittelbar nach einer kurzen Kontrolle wieder nach Hause.

Zu den Nebenwirkungen, die Sie kennen sollten, gehören ein Fremdkörpergefühl über 24 bis 48 Stunden und kleine, ungefährliche Blutungen unter der Bindehaut – beides häufig und harmlos – sowie, in Ausnahmefällen, das Risiko einer Endophthalmitis (Infektion im Inneren des Auges), deren Rate unter heutigen Bedingungen in der Größenordnung von 1 zu 3.000 bis 5.000 Injektionen liegt. Jeder Patient erhält eine klare Anweisung: bei ungewohnten Augenschmerzen, bei einer plötzlichen Verschlechterung des Sehens oder bei deutlicher Rötung in den Tagen nach der Injektion umgehend einen Augenarzt aufsuchen.

Photodynamische Therapie (PDT) – Weiterleitung, wenn sie nötig wird

Bei bestimmten besonderen Formen der exsudativen AMD – vor allem bei der polypoidalen choroidalen Vaskulopathie, einer Unterform, die auf Anti-VEGF allein mitunter nur unvollständig anspricht – kann eine photodynamische Therapie mit Verteporfin (PDT) ergänzend hinzukommen. Ich führe die PDT nicht selbst durch und leite in diesen Fällen an ein spezialisiertes Zentrum weiter, wobei ich die Verlaufskontrolle in enger Abstimmung fortführe.

Die Einschätzung von Dr. Tourabaly

„Die AMD bleibt für die Patienten eine Erkrankung, die Angst macht; sie fürchten die Erblindung. Meine Aufgabe ist es, die Krankheit auf ihr wirkliches Maß zurückzuführen: Das periphere Sehen bleibt immer erhalten, die atrophische Form schreitet über Jahre langsam voran, und die exsudative Form lässt sich heute in der ganz überwiegenden Zahl der Fälle zum Stillstand bringen, wenn sie früh behandelt wird. Über ein OCT und eine OCT-Angiographie in beiden Praxen zu verfügen und die Injektionen vor Ort im eigenen Eingriffsraum durchführen zu können, macht den Weg für die Patienten durchgängig – und das macht auf lange Sicht einen echten Unterschied für das Ergebnis.“

Ihr Behandlungsweg

Praxis in Cachan (94) – Sprechstunden, OCT Cirrus 6000, intravitreale Injektionen im eigenen Eingriffsraum. Telefon: +33 1 45 47 08 11.
Praxis in Paris 13 – Diabet’ – Sprechstunden, Swept-Source-OCT TowardPi YAlkaid mit OCT-A im ultraweiten Feld, intravitreale Injektionen im eigenen Eingriffsraum. Telefon: +33 1 89 31 30 60.

Termine für die Sprechstunde lassen sich unmittelbar über Doctolib buchen. Treten Metamorphopsien neu auf oder zeigt sich ein Skotom in der Mitte, sollte rasch eine Sprechstunde erfolgen, ohne den üblichen geplanten Termin abzuwarten.

Häufige Fragen

Ja, neu aufgetretene Metamorphopsien (Linien, die wellig werden oder sich verbiegen) sind ein Warnzeichen für eine beginnende exsudative AMD. Eine rasche Sprechstunde wird empfohlen, um ein OCT durchzuführen und, wenn nötig, die Behandlung ohne Verzug zu beginnen. Je früher behandelt wird, desto günstiger ist das Ergebnis für das Sehen auf lange Sicht.

Die Zahl der Injektionen hängt vom Profil jedes einzelnen Patienten und vom eingesetzten Wirkstoff ab. Grob umrissen: 3 anfängliche monatliche Injektionen, danach ein Rhythmus, der sich nach dem Verlauf richtet – im ersten Jahr im Mittel oft 4 bis 6 weitere Injektionen. Die neueren Wirkstoffe (Eylea HD, Vabysmo) erlauben bei manchen Patienten Abstände von bis zu 12 oder 16 Wochen, was die Gesamtzahl der Injektionen im Jahr verringert.

Dank der örtlichen Betäubung mit Augentropfen ist der Schmerz sehr gering. Die meisten Patienten beschreiben ein kurzes unangenehmes Gefühl, einen kurzen Druck, weniger stark als erwartet. In den folgenden 24 bis 48 Stunden sind ein leichtes Fremdkörpergefühl oder ein gerötetes Auge (eine harmlose Blutung unter der Bindehaut) möglich, sie klingen aber von selbst ab. Starke Schmerzen, eine Verschlechterung des Sehens oder eine deutliche Rötung in den Tagen danach müssen dagegen umgehend zu einer augenärztlichen Vorstellung führen.

Nicht zwangsläufig, das Risiko ist aber deutlich erhöht. Epidemiologische Studien zeigen, dass etwa jeder zweite Patient mit einer fortgeschrittenen AMD an einem Auge innerhalb von fünf Jahren auch am anderen Auge erkrankt. Genau deshalb wird das Partnerauge sorgfältig überwacht, und deshalb wird die Selbstkontrolle mit dem Amsler-Gitter, Auge für Auge, grundsätzlich eingeübt.

Ja, bei den mittleren Formen. Die antioxidative Nahrungsergänzung, die in der AREDS-Studie von 2001 geprüft wurde (Vitamine C und E, Zink, Kupfer), senkt bei den betroffenen Patienten das Risiko eines Fortschreitens zu einer fortgeschrittenen AMD um etwa 25 %; in der heutigen Zusammensetzung treten Lutein und Zeaxanthin an die Stelle des Betacarotins, gestützt auf AREDS2. Eine mediterrane Ernährung mit viel grünem Gemüse, farbigem Obst und fettem Fisch liefert einen Teil dieser Nährstoffe auf natürlichem Weg. Mit dem Rauchen aufzuhören bleibt in jedem Stadium die wirksamste Maßnahme.

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Quellen

Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) Research Group, Chew EY, Clemons TE, et al. Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: the Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. JAMA. 2013;309(19):2005-2015. PMID: 23644932
Heier JS, Khanani AM, Quezada Ruiz C, et al. Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab up to every 16 weeks for neovascular age-related macular degeneration (TENAYA and LUCERNE): two randomised, double-masked, phase 3, non-inferiority trials. Lancet. 2022;399(10326):729-740. PMID: 35085502
Lanzetta P, Korobelnik JF, Heier JS, et al. Intravitreal aflibercept 8 mg in neovascular age-related macular degeneration (PULSAR): 48-week results from a randomised, double-masked, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet. 2024;403(10432):1141-1152. PMID: 38461841

Dieser Beitrag dient der Information. Eine persönliche augenärztliche Beurteilung bleibt für jede Behandlungsentscheidung unerlässlich.

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