ВМД: диагностика и лечение

Что такое ВМД?

ВМД — возрастная макулярная дегенерация — дегенеративное заболевание, поражающее макулу, центральную зону сетчатки, которая отвечает за точное зрение: чтение, узнавание лиц, вождение. Чаще всего она возникает у людей старше 50 лет и служит первой причиной нарушения зрения у взрослых в промышленно развитых странах.

ВМД не приводит к слепоте в строгом смысле слова: периферическое зрение сохраняется. Но снижение центрального зрения заметно ограничивает повседневную самостоятельность: читать трудно, узнавать лица не получается, водить машину становится опасно. Распространённость резко растёт с возрастом: до 55 лет заболевание встречается редко, а после 75 лет им страдает примерно каждый четвёртый — с учётом всех форм.

Различают две основные клинические формы, чаще всего отдельные, но иногда сочетающиеся:

• Атрофическая («сухая») ВМД — самая частая (около 80 % случаев); при ней клетки сетчатки в области макулы постепенно исчезают. Течение медленное, растянутое на годы.
• Экссудативная («влажная», или неоваскулярная) ВМД — встречается реже, но протекает гораздо агрессивнее. Под макулой развиваются патологические новообразованные сосуды, они пропускают жидкость и кровь и за считанные недели могут вызвать тяжёлое снижение зрения. Эта форма требует неотложного лечения: чем раньше его начать, тем благоприятнее прогноз.

Симптомы: как распознать ВМД

Симптомы ВМД зависят от формы и стадии. Вот те, о которых чаще всего стоит сказать врачу на приёме:

• Искажение прямых линий (метаморфопсии) — переплёт окна, плитка, строки текста кажутся волнистыми или искривлёнными. Это главный тревожный признак начинающейся экссудативной формы.
• Тёмное пятно в центре (скотома) — в центре поля зрения появляется размытый или сероватый участок.
• Постепенное снижение остроты зрения, особенно заметное при чтении мелкого текста.
• Потребность в более ярком освещении для чтения, трудность приспособиться к смене освещённости.
• Изменение цветов и контрастов — они кажутся менее живыми, чем раньше.

Следить за собой самостоятельно помогает сетка Амслера, которую я охотно выдаю на приёме: простая клетчатая таблица на расстоянии 30 см, поочерёдно каждым глазом, позволяет рано заметить искажение или центральную скотому. При недавно появившихся метаморфопсиях нужно быстро обратиться к врачу.

Факторы риска

Риск ВМД повышают несколько факторов — на одни повлиять можно, на другие нет:

• Возраст — главный фактор: после 55 лет распространённость удваивается каждые 10 лет.
• Курение — самый значимый из факторов, на которые можно повлиять. Табак повышает риск ВМД и её перехода в поздние формы в 2–4 раза. Бросить курить полезно в любом возрасте.
• Семейный анамнез — наследственная предрасположенность хорошо изучена. Заболевание у родственника первой степени родства удваивает риск.
• Питание — рацион, бедный фруктами, зелёными овощами и жирной рыбой, способствует болезни; и наоборот, питание средиземноморского типа замедляет её течение.
• Накопленное солнечное облучение без защиты от ультрафиолета — фактор спорный, но правдоподобный.
• Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертензия, повышенный холестерин) — у них общие механизмы поражения мелких сосудов.
• Женский пол — риск немного выше, отчасти из-за большей продолжительности жизни.

Отказ от курения, сбалансированное питание, богатое антиоксидантами и омега-3, и подходящая защита от солнца — меры профилактики первой линии; их стоит принять на любой стадии.

Диагностика: ОКТ и ОКТ-ангиография (ОКТ-А)

Диагноз ВМД ставят по совокупности клинического осмотра и специализированной визуализации. На приёме врач подробно расспрашивает пациента (перенесённые заболевания, образ жизни, жалобы), измеряет остроту зрения, проводит пробу с сеткой Амслера, а затем полностью осматривает глазное дно после расширения зрачка.

Макулярная ОКТ — эталонное исследование

Оптическая когерентная томография (ОКТ) сегодня — эталонное исследование для диагностики ВМД и наблюдения за ней. За несколько секунд она даёт послойное изображение макулы, наподобие оптического томографа, без инъекций и без контакта с глазом.

Оба моих кабинета оснащены взаимодополняющими приборами ОКТ, и это позволяет вести каждого пациента так, как подходит именно ему:

• Кабинет в Кашане — ОКТ Cirrus 6000 (Zeiss), эталонная платформа спектральной области (SD-OCT); её используют для планового наблюдения, измерения толщины сетчатки и подсчёта друз при атрофической ВМД.
• Кабинет в 13-м округе Парижа — Diabet’ — ОКТ TowardPi YAlkaid (YG-100K), платформа последнего поколения с перестраиваемым источником излучения (swept-source, SS-OCT) на 1060 нм и 100 кГц, со встроенным модулем ОКТ-ангиографии сверхширокого поля. Эта технология особенно хорошо подходит для тонкой оценки сосудистой оболочки и для обнаружения новообразованных сосудов, в том числе 1-го типа (под пигментным эпителием), которые трудно рассмотреть на обычной SD-OCT.

ОКТ позволяет отличить атрофические формы (оценка зон географической атрофии, измерение их роста) от экссудативных (обнаружение жидкости внутри сетчатки и под ней, выявление отслойки пигментного эпителия, поиск активных новообразованных сосудов).

ОКТ-ангиография — как увидеть новообразованные сосуды

Ангиография на основе ОКТ (ОКТ-А) — недавнее и очень важное развитие метода: она позволяет составить карту сосудов сетчатки и сосудистой оболочки без введения красителя (ни флюоресцеина, ни индоцианина зелёного) — за счёт анализа сигнала от тока крови на каждой глубине. Исследование быстрое и неинвазивное, без введения контрастного вещества.

В кабинете в 13-м округе Парижа у меня есть ОКТ-А, встроенная в TowardPi YAlkaid, и она позволяет за одно сканирование охватить поле 15×15 мм — заметно шире, чем у обычных приборов ОКТ-А (как правило, 6×6 или 12×12 мм). Такое расширенное поле особенно полезно, чтобы:

• Выявить и точно определить положение сосуда, заподозренного на структурной ОКТ
• Исследовать сосудистую оболочку — место, где залегают новообразованные сосуды 1-го типа (частые при экссудативной ВМД)
• Наблюдать за новообразованным сосудом на фоне лечения, измеряя изменения площади патологической сосудистой сети
• Картировать изменения мелких сосудов при атрофических формах — иногда они предвещают переход во влажную форму

Если ОКТ-А недостаточно (сложный дифференциальный диагноз, нетипичные ретрофовеолярные новообразованные сосуды, подозрение на полипоидную хориоидальную васкулопатию), в дополнение к ней остаётся показанной обычная ангиография с флюоресцеином или с индоцианином зелёным — в специализированном центре.

Атрофическая («сухая») ВМД — наблюдение и профилактика

Атрофическая ВМД развивается медленно, годами: клетки пигментного эпителия сетчатки и лежащие над ними фоторецепторы постепенно исчезают. Лечения, которое восстановило бы утраченные клетки, на сегодня не существует. Ведение пациента строится на трёх взаимодополняющих направлениях:

1. Частое наблюдение и самоконтроль

Главная опасность — переход атрофической формы в экссудативную: это событие в корне меняет лечение и может произойти в любой момент. Именно поэтому частое наблюдение так важно: ОКТ каждые 6–12 месяцев в зависимости от стадии, еженедельный самоконтроль по сетке Амслера между приёмами и быстрое обращение к врачу при появлении метаморфопсий или при резком снижении зрения.

2. Пищевые добавки по схеме AREDS

Американское исследование Age-Related Eye Disease Study (AREDS, 2001 — PMID 11594942) показало, что ежедневный приём антиоксидантов и определённых микроэлементов снижает примерно на 25 % риск перехода в позднюю стадию ВМД (отношение шансов 0,72; 99 % доверительный интервал: от 0,52 до 0,98) у пациентов с промежуточной формой. Затем исследование AREDS2 (Chew с соавт., JAMA, 2013) показало, что лютеин и зеаксантин могут заменить бета-каротин в этом составе, куда входят витамины C и E, цинк, медь, лютеин и зеаксантин. Омега-3, проверенные в этом исследовании, дополнительной пользы для сетчатки не показали, но сохраняют пользу для сердца и сосудов, подтверждённую в других работах.

Такие добавки рекомендуют при промежуточной ВМД (сливные друзы, изменения пигмента) и в тех случаях, когда один глаз уже поражён поздней формой. Они бесполезны при изолированных ранних формах и не предупреждают появление ВМД у здорового человека.

3. Подходящий образ жизни

• Отказ от курения — самая действенная мера; польза подтверждена даже после 70 лет.
• Средиземноморское питание — зелёные овощи (природные лютеин и зеаксантин), яркие фрукты, жирная рыба, оливковое масло.
• Защита от солнца — очки с ультрафиолетовым фильтром при долгом пребывании на солнце, особенно на море и в горах.
• Контроль сердечно-сосудистых факторов — давление, диабет, холестерин под наблюдением лечащего врача.

Экссудативная («влажная») ВМД — интравитреальные инъекции анти-VEGF

Экссудативная ВМД отличается тем, что под макулой развиваются патологические новообразованные сосуды, пропускающие жидкость и кровь. Без лечения дело может за несколько месяцев дойти до необратимого фиброзного рубца в центре и до тяжёлой потери центрального зрения. Современное лечение опирается на интравитреальные инъекции анти-VEGF — препаратов, которые блокируют сигнал, побуждающий новообразованные сосуды расти.

Это лечение изменило прогноз болезни: сегодня у большинства пациентов, начавших лечиться рано, острота зрения сохраняется или улучшается — тогда как двадцать лет назад они почти неизбежно теряли центральное зрение. Результат зависит от того, насколько рано начато лечение: важна каждая неделя.

Какие анти-VEGF применяются на практике

Среди анти-VEGF, которые я применяю в кабинете при экссудативной ВМД, — афлиберцепт (aflibercept — Eylea и Eylea HD в высокой дозе), фарицимаб (faricimab — Vabysmo) и ранибизумаб (ranibizumab — Lucentis). Препарат и последовательность лечения подбирают под каждого пациента: как он отвечает на инъекции, через какое время возвращается активность болезни, насколько ему удобно наблюдаться, как он переносит лечение.

• Афлиберцепт 8 мг (Eylea HD) — высокодозная лекарственная форма афлиберцепта, разрешённая в Европе в 2024 году. Её фармакокинетика позволяет у значительной части пациентов разносить инъекции до 12–16 недель после трёх начальных ежемесячных введений. Исследование 3-й фазы PULSAR (Lanzetta с соавт., Lancet, 2024) показало, что афлиберцепт 8 мг не уступает обычному афлиберцепту 2 мг каждые 8 недель, при этом визиты удаётся назначать реже.
• Фарицимаб (Vabysmo) — биспецифическое антитело, которое одновременно подавляет VEGF-A и ангиопоэтин-2, два дополняющих друг друга пути образования новых сосудов и повышения проницаемости сосудистой стенки. Исследования TENAYA и LUCERNE (Heier с соавт., Lancet, 2022) показали, что у части пациентов фарицимаб позволяет растянуть промежуток между инъекциями до 16 недель при результате по зрению, сопоставимом с афлиберцептом 2 мг каждые 8 недель.
• Ранибизумаб (Lucentis) — первый анти-VEGF-A, с которого началось современное лечение экссудативной ВМД; его по-прежнему применяют при некоторых показаниях — в зависимости от особенностей пациента и действующих рекомендаций.

Бевацизумаб (Avastin), который в отдельных больницах применяют вне зарегистрированных показаний, в мой протокол в частном кабинете не входит.

Схема лечения: фаза насыщения, затем treat-and-extend

Лечение начинают с фазы насыщения — трёх ежемесячных инъекций, чтобы быстро осушить активные новообразованные сосуды. Дальше придерживаются стратегии treat-and-extend («лечить и продлевать», T&E): промежуток между двумя инъекциями подстраивают под активность, которую видно на ОКТ при каждом контроле. Если сетчатка сухая — промежуток постепенно увеличивают; если активность вернулась — сокращают. Цель — держать сетчатку без жидкости при наименьшем числе инъекций, чтобы сохранить зрение и не перегружать пациента лечением.

На практике пациент, получающий современный анти-VEGF, в первый год может получить 6–8 инъекций, а со временем их обычно требуется всё меньше — по мере того как активность новообразованных сосудов затихает.

Как проходят инъекции в отдельном процедурном кабинете

Интравитреальные инъекции я выполняю в отдельном процедурном кабинете в Кашане и в 13-м округе Парижа, следуя рекомендациям Société Française d’Ophtalmologie (SFO — Французского общества офтальмологии) и Haute Autorité de Santé (HAS — Высшего органа здравоохранения Франции): строгая асептика, обработка кожи и конъюнктивы повидон-йодом, местная анестезия каплями, введение через плоскую часть цилиарного тела (pars plana) в стерильных условиях. Сама процедура занимает несколько минут, боль очень умеренная, и сразу после короткого контроля пациент уходит домой.

Побочные эффекты, о которых нужно знать: ощущение инородного тела в течение 24–48 часов и небольшие кровоизлияния под конъюнктиву без последствий — частые и безобидные, — а также, в исключительных случаях, эндофтальмит (внутриглазная инфекция), частота которого в современных условиях составляет порядка 1 случая на 3 000–5 000 инъекций. Каждому пациенту даётся строгое указание: при необычной боли в глазу, резком снижении зрения или выраженном покраснении в ближайшие дни после инъекции обращаться к врачу неотложно.

Фотодинамическая терапия (ФДТ) — направление к специалистам, если она нужна

При некоторых особых формах экссудативной ВМД — прежде всего при полипоидной хориоидальной васкулопатии, подтипе, который иногда отвечает на одни лишь анти-VEGF не полностью, — к лечению может добавляться фотодинамическая терапия с вертепорфином (ФДТ). Сам я ФДТ не выполняю и в таких случаях направляю в специализированный центр, продолжая вести пациента в тесном взаимодействии с коллегами.

Путь пациента

• Кабинет в Кашане (94) — приём, ОКТ Cirrus 6000, интравитреальные инъекции в отдельном процедурном кабинете. Телефон: +33 1 45 47 08 11.
• Кабинет в 13-м округе Парижа — Diabet’ — приём, ОКТ с перестраиваемым источником излучения TowardPi YAlkaid с ОКТ-ангиографией сверхширокого поля, интравитреальные инъекции в отдельном процедурном кабинете. Телефон: +33 1 89 31 30 60.

Записаться на приём можно прямо через Doctolib. Если метаморфопсии или центральная скотома появились недавно, прийти на приём нужно быстро, не дожидаясь очередного назначенного визита.

Частые вопросы

Источники

1. Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) Research Group, Chew EY, Clemons TE, et al. Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: the Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. JAMA. 2013;309(19):2005-2015. PMID: 23644932 (Лютеин + зеаксантин и омега-3 жирные кислоты при возрастной макулярной дегенерации: рандомизированное клиническое исследование AREDS2.)
2. Heier JS, Khanani AM, Quezada Ruiz C, et al. Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab up to every 16 weeks for neovascular age-related macular degeneration (TENAYA and LUCERNE): two randomised, double-masked, phase 3, non-inferiority trials. Lancet. 2022;399(10326):729-740. PMID: 35085502 (Эффективность, длительность действия и безопасность интравитреального фарицимаба при введении с интервалом до 16 недель при неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации (TENAYA и LUCERNE): два рандомизированных двойных слепых исследования 3-й фазы на не меньшую эффективность.)
3. Lanzetta P, Korobelnik JF, Heier JS, et al. Intravitreal aflibercept 8 mg in neovascular age-related macular degeneration (PULSAR): 48-week results from a randomised, double-masked, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet. 2024;403(10432):1141-1152. PMID: 38461841 (Интравитреальный афлиберцепт 8 мг при неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации (PULSAR): результаты 48 недель рандомизированного двойного слепого исследования 3-й фазы на не меньшую эффективность.)

Эта статья носит информационный характер. Для любого решения о лечении необходима индивидуальная консультация офтальмолога.