Augenoberfläche – eine häufige Erkrankung

Trockenes Auge: Diagnostik und Behandlung

Das Trockene Auge (Sicca-Syndrom) gehört zu den häufigsten Beschwerden in der Sprechstunde. Hinter den alltäglich wirkenden Symptomen – brennende, stechende, vor dem Bildschirm ermüdende Augen – steckt oft eine chronische Erkrankung, die eine geordnete Abklärung verdient, besonders vor jeder refraktiven Operation. Hier lesen Sie, wie die Diagnose gestellt wird und welche Behandlungen in der Praxis eingesetzt werden.

Was ist das Trockene Auge?

Das Trockene Auge, in der internationalen Fachsprache dry eye disease, wird seit 2017 im maßgeblichen Bericht TFOS DEWS II als eine multifaktorielle Erkrankung der Augenoberfläche definiert, die durch den Verlust der Homöostase des Tränenfilms und durch begleitende Augenbeschwerden gekennzeichnet ist. Drei Mechanismen wirken zusammen: die Instabilität des Tränenfilms, die Hyperosmolarität der Tränenflüssigkeit und die Entzündung der Augenoberfläche; hinzu kommen neurosensorische Störungen.

Klinisch unterscheidet man zwei große Formen, die oft ineinandergreifen:

  • Wässrig-defizitäre Form – es werden zu wenig Tränen gebildet (weniger aktive Tränendrüsen, Autoimmunerkrankung, Nebenwirkung von Medikamenten).
  • Evaporative Form – die Lipidschicht des Tränenfilms ist gestört, die Tränenflüssigkeit verdunstet zu schnell. Ursache ist meist eine Meibom-Drüsen-Dysfunktion (MGD) an den Lidkanten.

In den meisten Fällen, die in der Praxis vorkommen, bestehen beide Mechanismen nebeneinander, in wechselndem Ausmaß. Diese Unterscheidung ist wichtig, denn sie bestimmt die Behandlung.

Im Bild verstehen

Die Tränen, der Lidschlag und das trockene Auge

Der Tränenfilm schützt die Augenoberfläche bei jedem Lidschlag; verdunstet er oder fehlt er, wird die Oberfläche gereizt: Das ist das Trockene Auge.

Ein Mann nimmt seine Brille ab und drückt sich die Nasenwurzel, ein Zeichen von Augenermüdung
Die Augenermüdung am Ende des Tages, vor allem vor einem Bildschirm, gehört zu den häufigsten Gründen, eine Sprechstunde aufzusuchen.

Die häufigsten Beschwerden

Die Beschwerden fallen von Patient zu Patient sehr unterschiedlich aus. Am häufigsten werden in der Sprechstunde genannt:

  • Das Gefühl von Sand, von Körnern oder von einem Fremdkörper im Auge
  • Stechen, Brennen, Jucken
  • Rote Augen, schwere Lider am Ende des Tages
  • Schwankendes Sehen, das sich nach mehrmaligem Blinzeln bessert
  • Ermüdung der Augen am Bildschirm, Schwierigkeiten, länger am Stück zu lesen
  • Lichtempfindlichkeit (Blendung stört), paradoxes Tränen (das Auge antwortet mit einer reflexartigen Überproduktion)
  • Kontaktlinsen werden nicht mehr vertragen

Wie stark die Beschwerden sind, entspricht nicht immer dem objektiven Schweregrad der Erkrankung. Manche Patienten sind sehr beeinträchtigt, und die Untersuchung ergibt kaum etwas; andere haben eine ausgeprägte Schädigung der Hornhaut und klagen wenig. Diese Diskrepanz erklärt, warum eine objektive Abklärung unerlässlich ist.

Ursachen und Risikofaktoren

Das Trockene Auge ergibt sich aus mehreren Mechanismen, die zusammenwirken. Die wichtigsten bekannten Einflussfaktoren:

  • Alter – die Tränenproduktion und die Qualität des Tränenfilms nehmen nach dem 50. Lebensjahr allmählich ab.
  • Weibliches Geschlecht und Wechseljahre – der Rückgang der Östrogene wirkt sich auf die Augenoberfläche und auf die Meibom-Drüsen aus.
  • Langes Arbeiten am Bildschirm – die Lidschlagfrequenz fällt von 15 bis 20 pro Minute auf weniger als 5, was die Verdunstung begünstigt.
  • Tragen von Kontaktlinsen – auch wenn sie gut vertragen werden, beanspruchen sie die Augenoberfläche auf lange Sicht.
  • Meibom-Drüsen-Dysfunktion (MGD) und chronische Blepharitis (Lidrandentzündung) – die Hauptursache der evaporativen Form.
  • Frühere refraktive Operation (LASIK, PRK) – sie führt bei der Mehrzahl der Patienten in den Wochen nach dem Eingriff zu einer vorübergehenden Trockenheit; daher ist die präoperative Untersuchung so wichtig.
  • Autoimmunerkrankungen – an erster Stelle das Sjögren-Syndrom, ferner die rheumatoide Arthritis und der Lupus.
  • Medikamente – Antihistaminika, Antidepressiva, Betablocker, Entwässerungsmittel, Hormonpräparate.
  • Umgebung – Klimaanlage, Heizungsluft, Luftverschmutzung, Wind.

Die Diagnostik in der Praxis

Die Diagnose des Trockenen Auges beruht auf der Verbindung eines geordneten Gesprächs mit objektiven Untersuchungen. Die Beschwerden allein genügen nicht: Erst die Abklärung erlaubt es, die Erkrankung zu beziffern, die vorherrschende Form zu bestimmen (wässrig-defizitär oder evaporativ) und die Behandlung auszurichten.

Untersuchung an der Spaltlampe

Beurteilung der Lider und der Lidkanten, auf der Suche nach einer Blepharitis oder nach einer Meibom-Drüsen-Dysfunktion (verstopfte Drüsenöffnungen, eingedicktes Sekret). Untersuchung der Bindehaut und der Hornhaut, Suche nach einer Rötung (Hyperämie), nach einem Chalazion, nach Entzündungszeichen.

Messung der Tränenfilmaufrisszeit (NIBUT) mit dem Topographen Sirius+

In der Praxis in Cachan messe ich mit dem Topographen Sirius+ (CSO) die NIBUT (Non-Invasive Breakup Time) – die Zeit, nach der der Tränenfilm zwischen zwei Lidschlägen von selbst aufreißt. Anders als beim herkömmlichen Test mit Fluoreszein ist diese Messung nicht invasiv (es wird kein Farbstoff eingetropft, der den Film stören würde) und wiederholbar.

Eine NIBUT unter 10 Sekunden gilt als auffällig; unter 5 Sekunden ist das Trockene Auge schwer ausgeprägt. Besonders wertvoll ist diese Messung in zwei Situationen:

  • Präoperative Untersuchung vor refraktiver Chirurgie – ein vorbestehendes, nicht erkanntes Trockenes Auge kann sich nach einem LASIK oder einer PRK deutlich verschlimmern und die Erholung des Sehens verzögern. Es vor dem Eingriff zu erkennen und zu behandeln, verändert die Prognose.
  • Verlaufskontrolle der Behandlung – die NIBUT vor und nach der Behandlung zu vergleichen, ergibt ein objektives Maß für die Besserung.

Schirmer-Test und Färbungen der Hornhaut

Der Schirmer-Test misst die Tränenproduktion in Millimetern auf einem Streifen, der 5 Minuten lang in den Bindehautsack gelegt wird. Ein Ergebnis unter 5 mm spricht für eine ausgeprägte wässrig-defizitäre Form.

Die Färbungen mit Fluoreszein und mit Lissamingrün machen punktförmige Schäden an Hornhaut und Bindehaut sichtbar (Keratitis punctata superficialis) und werden nach dem Oxford-Schema eingestuft. Sie belegen den objektiven Schweregrad der Schädigung. Die Kartierung der Epitheldicke ergänzt diese Beurteilung, indem sie die Schädigung der Hornhautoberfläche bildgebend sichtbar macht: Ihr diagnostischer Wert bei Störungen der Augenoberfläche wurde in einer vergleichenden Studie unter Mitautorschaft von Dr. Tourabaly untersucht (Cornea, 2022).

Der entscheidende Punkt – die Untersuchung vor einer refraktiven Operation

Jeder, der für eine refraktive Operation (LASIK, PRK, SMILE) infrage kommt, erhält in der Praxis in Cachan grundsätzlich eine Abklärung auf ein Trockenes Auge, mit Messung der NIBUT und Schirmer-Test. Ein vorbestehendes, nicht erkanntes Trockenes Auge ist eine der wichtigsten Ursachen für Unzufriedenheit nach der Operation. Wird es erkannt, lässt es sich im Vorfeld behandeln, um den Eingriff abzusichern und die Erholung des Sehens zu verbessern.

Ein Tropfen künstlicher Tränen wird ins Auge gegeben
Künstliche Tränen ohne Konservierungsmittel sind die erste Stufe der Behandlung.

Die Behandlung in der Praxis

Die Behandlung des Trockenen Auges folgt einem stufenweisen Vorgehen, das sich nach dem objektiven Schweregrad und nach dem empfundenen Leidensdruck richtet. Ziel ist es, eine stabile Augenoberfläche wiederherzustellen, die chronische Entzündung zu dämpfen und den Alltag angenehmer zu machen. Die Behandlung wird nach der vollständigen Abklärung für jeden Einzelnen angepasst.

Stufe 1 – Hygienemaßnahmen und Tränenersatzmittel

Der erste Schritt verbindet einfache, aber wirksame Maßnahmen:

  • Künstliche Tränen ohne Konservierungsmittel – je nach Beschwerden mehrmals täglich einzutropfen, mit einer passenden Zusammensetzung (Natriumhyaluronat, Trehalose, Carbomer), die nach der Art der Trockenheit ausgewählt wird.
  • Tägliche Lidhygiene – sanfte Reinigung der Lidkanten mit dafür vorgesehenen Tüchern oder mit einem eigenen Gel, bei einer Blepharitis warme Kompressen, um das Sekret der Meibom-Drüsen zu verflüssigen.
  • Regeln für die Umgebung – regelmäßige Bildschirmpausen (20-20-20-Regel: alle 20 Minuten 20 Sekunden lang auf etwa 6 Meter Entfernung blicken), Befeuchtung der Raumluft, Schutz vor Wind.
  • Omega-3-Fettsäuren als Nahrungsergänzung – manche Studien legen einen günstigen Einfluss auf die Stabilität des Tränenfilms nahe, auch wenn die Datenlage uneinheitlich bleibt.

Stufe 2 – Lidpflege und entzündungshemmende Behandlung

Reichen die künstlichen Tränen nicht aus, stützt sich die aktive Behandlung auf drei einander ergänzende Wege: tägliche Lidpflege, um die Meibom-Drüsen wiederherzustellen, eine kurze Behandlung mit Azithromycin-Augentropfen bei einer hinteren Blepharitis und, wenn die Entzündung anhält, Ciclosporin-Augentropfen 0,1 %.

Tägliche Lidpflege

Bei der evaporativen Form, die auf eine Meibom-Drüsen-Dysfunktion zurückgeht – der häufigsten Form – ist die örtliche Pflege unverzichtbar: warme Kompressen für 10 Minuten, ein- bis zweimal täglich, um das Sekret der Meibom-Drüsen zu verflüssigen; anschließend eine sanfte Lidmassage vom Rand zur Mitte hin, um das gestaute Sekret herauszubefördern; und morgens wie abends eine Reinigung der Lidkante mit dafür vorgesehenen Tüchern oder einem Gel ohne Duft- und Alkoholzusatz. Die Regelmäßigkeit macht das Ergebnis: Vernachlässigte Pflege verliert ihren Nutzen rasch, tägliche Pflege verändert die Qualität des Tränenfilms binnen weniger Wochen.

Behandlung mit Azithromycin-Augentropfen 1,5 %

Bei einer hinteren Blepharitis oder bei einer Meibom-Drüsen-Dysfunktion, die auf die örtliche Pflege allein nicht anspricht, verordne ich eine kurze Behandlung mit Azithromycin-Augentropfen 1,5 %, einen Tropfen morgens und abends über 3 Tage. Dieser Wirkstoff verbindet eine örtliche entzündungshemmende Wirkung mit einer gezielten antibakteriellen Wirkung auf die Keime der Lidkante. Je nach Verlauf kann die Behandlung als Dauertherapie monatlich wiederholt werden. Die Arbeit von Foulks et al. (Cornea, 2010, PMID 20489573) hat unter topischem Azithromycin die klinische Besserung und die Wiederherstellung der Lipideigenschaften des Meibom-Sekrets gezeigt; sie untersuchte die 1-prozentige Form, zweimal täglich über zwei Tage und danach einmal täglich über vier Wochen. Das kurze Schema mit 1,5 %, zweimal täglich über drei Tage, entspricht der in Europa vertriebenen Darreichungsform und meinem Vorgehen in der Sprechstunde: Weder die Konzentration noch die Dauer wurden in dieser Studie geprüft.

Ciclosporin-Augentropfen 0,1 %

Bei anhaltenden entzündlichen Formen, besonders bei einer begleitenden Keratitis oder bei einem Sjögren-Syndrom, wirkt eine Behandlung mit Ciclosporin-Augentropfen 0,1 % (ein Tropfen abends vor dem Schlafengehen) auf die chronische Entzündung der Augenoberfläche – nach den Empfehlungen des TFOS DEWS II Management and Therapy Report der zentrale Mechanismus des anhaltenden Trockenen Auges (Jones et al., Ocul Surf, 2017).

Praktische Punkte, die man kennen sollte:

  • Die klinische Wirkung setzt allmählich ein und ist meist nach 4 bis 6 Wochen zu spüren – auf die Regelmäßigkeit kommt es an.
  • Beim Eintropfen kann es stechen, vor allem in den ersten Wochen; das lässt mit der Zeit nach.
  • Wer abends vor dem Schlafengehen eintropft, wird tagsüber weniger gestört.

Stufe 3 – Punctum Plugs (Verschluss der Tränenpünktchen)

Die Tränenpünktchenstöpsel (punctal plugs) sind kleine Körper aus Kollagen oder aus Silikon, die ich in die unteren – mitunter auch in die oberen – Tränenpünktchen einsetze, um den Abfluss der Tränen in die Tränenwege zu verlangsamen. Die gebildeten Tränen bleiben dadurch länger auf der Augenoberfläche, was die Befeuchtung und den Komfort verbessert.

Dieses Verfahren ist bei gesicherten wässrig-defizitären Formen nützlich (niedriger Schirmer-Wert, nur teilweises Ansprechen auf die medikamentöse Behandlung). Es wird in der Sprechstunde durchgeführt, ohne Betäubung, in wenigen Minuten. Stöpsel aus Kollagen lösen sich von selbst auf (ein zeitlich begrenzter Versuch über 3 bis 6 Monate); Stöpsel aus Silikon sind auf Dauer angelegt, lassen sich aber jederzeit wieder entfernen.

Dieser Schritt wird erst vorgeschlagen, wenn die vorangehenden Stufen erfolglos geblieben sind oder nicht ausreichend gewirkt haben, und wenn die objektive Abklärung zu einer wässrig-defizitären Form passt.

Ergänzende Behandlungen, die nicht in der Praxis durchgeführt werden

Das intensiv gepulste Licht (IPL, Intense Pulsed Light) ist ein noch junges Verfahren für schwere evaporative Formen bei einer Meibom-Drüsen-Dysfunktion; es wirkt auf die örtliche Entzündungslast und auf die Sekretion der Meibom-Drüsen. Ich führe die IPL derzeit nicht in der Praxis durch; wird die Indikation nach vollständiger Abklärung gestellt, kann eine Überweisung an ein spezialisiertes Zentrum vorgeschlagen werden, und die Verlaufskontrolle wird zwischen beiden Einrichtungen abgestimmt.

Die Einschätzung von Dr. Tourabaly

„Das Trockene Auge wird von Patienten wie von Behandelnden oft verharmlost. Dabei ist es eine chronische Erkrankung, die die Lebensqualität wirklich beeinträchtigt und die in ihrer fortgeschrittenen Form den Boden für Komplikationen an der Hornhaut bereiten kann. Die objektive Abklärung – NIBUT am Topographen Sirius+, Schirmer-Test, Färbungen – führt aus dem Nebel der Beschwerden heraus und erlaubt es, die Behandlung genau anzupassen. Besonders nachdrücklich weise ich auf die Früherkennung vor einer refraktiven Operation hin: Sie ist einer der am meisten unterschätzten Faktoren für die Zufriedenheit nach dem Eingriff.“

Der Weg des Patienten

Das Trockene Auge wird in beiden meiner Praxen behandelt, mit jeweils eigener Ausstattung:

  • Praxis Cachan (94) – Topograph Sirius+ zur Messung der NIBUT, besonders angezeigt für Patienten, für die eine refraktive Operation infrage kommt (grundsätzliche präoperative Untersuchung). Telefon: +33 1 45 47 08 11.
  • Praxis Paris 13 – Diabet’ – Diagnostik und Verlaufskontrolle des Trockenen Auges im Rahmen der allgemeinen augenärztlichen Sprechstunden und der Netzhautsprechstunden. Telefon: +33 1 89 31 30 60.

Termine können unmittelbar über Doctolib gebucht werden. Die erste Sprechstunde umfasst das geordnete Gespräch, die Untersuchung an der Spaltlampe, die objektiven Tests (Schirmer, Färbungen) und, in der Praxis in Cachan, die Messung der NIBUT. Am Ende der Abklärung wird ein Behandlungsplan vorgeschlagen, mit einer Kontrolle nach 4 bis 6 Wochen, um das Ansprechen zu beurteilen.

Häufige Fragen

Bei leichten bis mittelschweren Formen bessern künstliche Tränen ohne Konservierungsmittel – zusammen mit einer guten Hygiene und mit einem Umgang mit den Umgebungsfaktoren – den Komfort deutlich. Bei schwereren Formen lindern sie nur vorübergehend und behandeln die zugrunde liegende Entzündung nicht, die eine eigene Behandlung erfordert.

Ein mittelschweres, im Vorfeld gut behandeltes Trockenes Auge ist keine Gegenanzeige. Die präoperative Früherkennung am Topographen Sirius+ (Messung der NIBUT) erlaubt es, gefährdete Patienten zu erkennen und ihre Augenoberfläche vor dem Eingriff zu verbessern. Ein schweres, nicht ausgeglichenes Trockenes Auge führt dagegen eher zur PRK oder dazu, die Operation aufzuschieben, bis die Oberfläche stabil ist.

Ja, ein Stechen oder ein vorübergehendes Brennen beim Eintropfen ist in den ersten Wochen häufig. Das bedeutet keine schlechte Verträglichkeit und lässt bei fortgesetzter Behandlung in der Regel nach. Studien mit längerer Beobachtung bestätigen, dass sich die Verträglichkeit mit der Zeit bessert. Wer abends vor dem Schlafengehen eintropft, wird tagsüber weniger gestört.

Nein. Stöpsel aus Kollagen lösen sich innerhalb einiger Monate von selbst auf und dienen oft als Verträglichkeitstest. Stöpsel aus Silikon sind auf Dauer angelegt, lassen sich aber jederzeit in der Sprechstunde ohne Schwierigkeit wieder entfernen. Das Einsetzen dauert wenige Minuten und wird in der Regel gut vertragen.

Das Trockene Auge ist meist eine chronische Erkrankung, deren Verlauf mit dem Alter, mit hormonellen Faktoren, mit Begleiterkrankungen oder mit der Zeit vor Bildschirmen zusammenhängt. Das Ziel ist deshalb weniger die endgültige Heilung als eine dauerhafte Kontrolle der Befunde und der Beschwerden, mit einer stabilen Augenoberfläche und einem wiedergewonnenen Alltagskomfort. Die Behandlung wird im Lauf der Zeit dem Verlauf angepasst.

Termin für eine Abklärung des Trockenen Auges vereinbaren

Termin in Cachan
Termin in Paris 13

Quellen

  1. Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, et al. TFOS DEWS II Definition and Classification Report. Ocul Surf. 2017;15(3):276-283. PMID: 28736335
  2. Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. Ocul Surf. 2017;15(3):575-628. PMID: 28736343
  3. Foulks GN, Borchman D, Yappert M, et al. Topical azithromycin therapy for meibomian gland dysfunction: clinical response and lipid alterations. Cornea. 2010;29(7):781-788. PMID: 20489573

Dieser Beitrag dient der Information. Für jede Behandlungsentscheidung bleibt eine persönliche augenärztliche Beurteilung unerlässlich.

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Häufige Fragen zum Trockenen Auge

Ist ein Trockenes Auge schlimm?

In der großen Mehrzahl der Fälle nicht. Es ist eine dauerhafte Beeinträchtigung, die sich gut in den Griff bekommen lässt, sobald die Ursache erkannt ist. Ein schweres, vernachlässigtes Trockenes Auge kann allerdings die Hornhaut reizen: Deshalb verdient eine anhaltende Beschwerde eine augenärztliche Beurteilung.

Warum tränen meine Augen, obwohl sie trocken sind?

Weil die Reizung einer schlecht befeuchteten Oberfläche Reflextränen auslöst, die im Übermaß gebildet werden, aber von schlechter Qualität sind. Sie laufen über, ohne den Tränenfilm zu stabilisieren. Dieses paradoxe Tränen ist ein klassisches Zeichen des Trockenen Auges.

Genügen künstliche Tränen?

Sie lindern die Missempfindungen und reichen bei leichten Formen aus. Liegt die Ursache jedoch in einer Meibom-Drüsen-Dysfunktion oder in einer Entzündung, muss auch diese behandelt werden (Lidpflege, verordnete Medikamente). Ein Trockenes Auge, das auf künstliche Tränen nicht anspricht, gehört untersucht.

Verursachen Bildschirme ein Trockenes Auge?

Sie verschlimmern es: Vor einem Bildschirm blinzelt man zwei- bis dreimal seltener, sodass der Tränenfilm verdunsten kann. Pausen einzulegen, bewusst zu blinzeln und die Raumluft zu befeuchten, hilft tatsächlich. Das sind Faktoren, die sich beeinflussen lassen.

Heilt ein Trockenes Auge aus?

Es handelt sich oft um eine chronische Erkrankung, die man eher kontrolliert, als dass man sie endgültig beseitigt. Mit einer auf die Ursache abgestimmten Behandlung und einer regelmäßigen Pflege gewinnen die meisten Patienten im Alltag einen zufriedenstellenden Komfort zurück.

Kann man sich mit trockenen Augen am Auge operieren lassen?

Das hängt von der Art und vom Schweregrad der Trockenheit ab. Sie wird bei der präoperativen Untersuchung beurteilt und oft im Vorfeld behandelt. Je nach Fall kann sie die Wahl des Verfahrens mitbestimmen. Das ist eine ärztliche Entscheidung, die nach der Untersuchung getroffen wird.

Wann sollte man wegen eines Trockenen Auges zum Arzt gehen?

Wenn die Beschwerden mehrere Wochen anhalten, den Alltag stören, auf künstliche Tränen nicht ansprechen oder von einer Verschlechterung des Sehens, von Schmerzen, von einer starken Rötung oder von Lichtempfindlichkeit begleitet werden. Eine ärztliche Beurteilung erlaubt es, die Ursache zu erkennen und die Behandlung anzupassen.