Netzhaut – ein technisch beherrschter Eingriff

Im Bild verstehen

Intravitreale Injektion (Anti-VEGF): wie sie wirkt

Die Injektion erfolgt in der Praxis, in örtlicher Betäubung mit Augentropfen und mit einer sehr feinen Kanüle, die durch die Pars plana geführt wird. Das Medikament verteilt sich im Glaskörper bis zur Makula, wo es die krankhaften Gefäße zurückbildet und das Ödem abklingen lässt.

Intravitreale Injektionen: Indikationen und Ablauf

Die intravitrealen Injektionen sind im Lauf von rund fünfzehn Jahren zur Standardbehandlung der meisten gefäßbedingten und neovaskulären Netzhauterkrankungen geworden. Hier die Indikationen, die in der Praxis eingesetzten Wirkstoffe, der Ablauf im eigenen Eingriffsraum und die Eckpunkte der Sicherheit.

Was ist eine intravitreale Injektion?

Bei einer intravitrealen Injektion (IVOM) wird ein Medikament unmittelbar in den Glaskörperraum eingebracht, den Raum zwischen der Linse und der Netzhaut. Sie erfolgt durch die Pars plana, beim phaken Patienten 3,5 bis 4 Millimeter vom Hornhautlimbus entfernt, beim pseudophaken Patienten 3 bis 3,5 Millimeter, unter sterilen Bedingungen und in örtlicher Betäubung mit Augentropfen.

Dieser Weg der Verabreichung hat zwei Vorzüge: Er bringt eine hohe und lang wirksame Dosis des Medikaments unmittelbar an die Netzhaut und hält zugleich die Belastung des übrigen Körpers gering. Seit der Einführung des ersten Anti-VEGF für das Auge im Jahr 2006 hat er die Behandlung der exsudativen AMD, des diabetischen Makulaödems und der retinalen Venenverschlüsse von Grund auf verändert.

Die intravitreale Injektion, Schritt für Schritt

Ein rascher Eingriff, im eigenen Eingriffsraum und in örtlicher Betäubung mit Augentropfen.

Makula 3,5 – 4 mm (Pars plana)
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    Vorbereitung und Desinfektion

    Das Auge und seine Umgebung werden desinfiziert, ein kleiner Lidsperrer hält die Lider offen, und ein anästhesierender Tropfen sorgt während des Eingriffs für Ihr Wohlbefinden.

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    Festlegen der Einstichstelle

    Die Einstichstelle wird 3,5–4 mm hinter dem Rand der Hornhaut ausgemessen (die „Pars plana“): ein sicherer Bereich, in gebührendem Abstand zur Linse und zur Netzhaut.

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    Injektion in den Glaskörper

    ⏱ wenige Sekunden

    Eine sehr feine Kanüle durchdringt die Augenwand und gibt das Medikament in das Gel ab, das das Auge ausfüllt (den Glaskörper).

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    Verteilung des Medikaments

    Das Medikament verteilt sich im Glaskörper und wirkt unmittelbar an der Netzhaut — zum Beispiel, um die krankhaften Gefäße auszutrocknen (feuchte AMD, Ödem der Netzhaut).

Die wichtigsten Indikationen

Die IVOM werden nach einer vollständigen augenärztlichen Abklärung vorgeschlagen, die eine Untersuchung des Augenhintergrunds, eine optische Kohärenztomographie (OCT) und je nach Fall eine OCT-Angiographie oder eine Angiographie mit Fluoreszein umfasst. Die Indikation wird anhand klinischer Kriterien und der Bildgebung gestellt.

1. Exsudative AMD (feuchte Form)

Die exsudative Form der altersabhängigen Makuladegeneration ist dadurch gekennzeichnet, dass neue Gefäße aus der Aderhaut wachsen, aus denen Flüssigkeit und Blut unter die Makula austreten. Ohne Behandlung kann der Verlauf rasch zu einer bindegewebigen Narbe und zu einem schweren Verlust des zentralen Sehens führen. Die Anti-VEGF haben die Aussichten von Grund auf verändert: Die Mehrzahl der früh behandelten Patienten hält ihre Sehschärfe mittel- und langfristig oder verbessert sie. Wie früh behandelt wird, entscheidet unmittelbar über das Ergebnis für das Sehen.

2. Diabetisches Makulaödem (DMÖ)

Das Makulaödem ist bei Menschen mit Diabetes die häufigste Ursache einer Sehverschlechterung. Es entspricht einer Ansammlung von Flüssigkeit in der Makula, die einer undicht gewordenen Blut-Netzhaut-Schranke folgt. Die Standardbehandlung stützt sich in erster Linie auf die Anti-VEGF, begleitet von einer möglichst guten Einstellung von Blutzucker und Blutdruck.

Bei unzureichendem Ansprechen oder bei einer Gegenanzeige gegen Anti-VEGF sind die intravitrealen Kortikosteroide (Ozurdex, Iluvien) eine wirksame Alternative, besonders bei pseudophaken Patienten. Diese Behandlung fügt sich in den umfassenderen Weg der diabetischen Retinopathie ein, die in der Praxis in Paris 13 engmaschig begleitet wird.

3. Retinaler Venenverschluss (RVV)

Die retinalen Venenverschlüsse – der Zentralvene (ZVV) oder eines Venenastes (VAV) – führen zu einem Makulaödem und mitunter zu einer Minderdurchblutung der Netzhaut. Die Behandlung verbindet Anti-VEGF in erster Linie, um das Ödem rasch zu verringern, mit einer engmaschigen Kontrolle der Durchblutung der kleinsten Gefäße mittels OCT-Angiographie oder Fluoreszein-Angiographie und mit der grundsätzlichen Suche nach neuen Gefäßen im vorderen Augenabschnitt, die eine darauf abgestimmte Laserbehandlung erfordern. Die intravitrealen Kortikosteroide können das Behandlungsspektrum bei bestimmten hartnäckigen Formen ergänzen.

4. Makulaödem nach einer Operation (Irvine-Gass-Syndrom)

Es handelt sich um ein entzündliches zystoides Makulaödem, das in den Wochen bis Monaten nach einer Operation an der Linse auftritt, meist nach einer Operation des Grauen Stars. Die Behandlung setzt in erster Linie auf entzündungshemmende Augentropfen (NSAR und Kortikosteroide). Bleibt das Ödem bestehen, lässt es sich mit einem Dexamethason-Implantat (Ozurdex) in der großen Mehrzahl der Fälle rasch und dauerhaft zum Abklingen bringen.

5. Neue Aderhautgefäße bei starker Kurzsichtigkeit

Bei starker Kurzsichtigkeit (Achsenlänge über 26,5 mm oder Kurzsichtigkeit von mindestens 6 Dioptrien) besteht ein erhöhtes Risiko für neue Gefäße aus der Aderhaut im Bereich der Makula; sie sind oft klein, neigen aber stark zur Narbenbildung. Anti-VEGF nach Bedarf („pro re nata“, PRN), gesteuert durch OCT und Angiographie, erlauben es, den Herd zum Stillstand zu bringen. Danach wird über längere Zeit weiter kontrolliert, denn das Risiko eines späten Wiederauftretens ist bei diesen Patienten nicht gering.

Behandschuhte Hände, die mit einer Skalenspritze eine Dosis aus einer Durchstechflasche aufziehen
Drei Wirkstoffe werden in der Praxis eingesetzt, je nach Profil des Patienten, nach dem Krankheitsbild und nach dem Ansprechen auf die Behandlung.

Die in der Praxis eingesetzten Wirkstoffe

Anti-VEGF

Die Anti-VEGF blockieren den vascular endothelial growth factor, das wichtigste Signal für die Bildung und für die Durchlässigkeit neuer Gefäße in Netzhaut und Aderhaut. Drei Wirkstoffe werden in der Praxis eingesetzt, je nach Profil des Patienten, nach dem Krankheitsbild und nach dem Ansprechen auf die Behandlung.

  • Aflibercept 8 mg (Eylea HD) – die hoch dosierte Zubereitung des Aflibercept, in Europa 2024 zugelassen. Ihr pharmakokinetisches Profil erlaubt es in einem erheblichen Teil der Fälle, die Injektionen nach der Aufsättigungsphase auf 12 bis 16 Wochen zu strecken. Die Studie PULSAR (Lanzetta et al., Lancet, 2024) hat die Nichtunterlegenheit bei der AMD gezeigt, die Studie PHOTON (Brown et al., Lancet, 2024) beim diabetischen Makulaödem.
  • Faricimab (Vabysmo) – ein bispezifischer Antikörper, der gleichzeitig VEGF-A und Angiopoietin-2 hemmt. Die Studien TENAYA/LUCERNE (Heier et al., Lancet, 2022) bei der AMD und YOSEMITE/RHINE (Wykoff et al., Lancet, 2022) beim DMÖ haben bei einem Teil der Patienten Abstände zwischen den Injektionen von bis zu 16 Wochen gezeigt, mit einem Ergebnis für das Sehen, das dem von Aflibercept 2 mg alle 8 Wochen vergleichbar ist.
  • Ranibizumab (Lucentis) – der Wegbereiter unter den Anti-VEGF-A in der modernen Behandlung der neovaskulären Netzhauterkrankungen, der je nach Profil des Patienten und nach den jeweils gültigen Empfehlungen weiterhin in bestimmten Indikationen eingesetzt wird.

Das Bevacizumab (Avastin), das in manchen Krankenhäusern außerhalb der Zulassung eingesetzt wird, gehört nicht zu meinem Behandlungsschema in der eigenen Praxis.

Intravitreale Kortikosteroide

Die intravitrealen Kortikosteroide werden vor allem beim Makulaödem eingesetzt (diabetisch, nach einem Venenverschluss oder nach einer Operation), als Alternative zu den Anti-VEGF oder ergänzend zu ihnen. In der Praxis stehen zwei Implantate zur Verfügung:

  • Ozurdex (Dexamethason 0,7 mg) – ein biologisch abbaubares Implantat mit verzögerter Freisetzung, das im Mittel 3 bis 6 Monate wirkt. Die Studie MEAD (Boyer et al., Ophthalmology, 2014) hat seine Wirksamkeit beim diabetischen Makulaödem über eine Beobachtungszeit von 3 Jahren gezeigt, wobei etwa 20 % der Patienten 15 ETDRS-Buchstaben hinzugewannen. Angezeigt auch beim RVV, beim Irvine-Gass-Syndrom und bei bestimmten Formen der Uveitis.
  • Iluvien (Fluocinolonacetonid 0,19 mg) – ein nicht abbaubares Implantat, das den Wirkstoff über etwa 36 Monate freisetzt. Die Studie FAME (Campochiaro et al., Ophthalmology, 2012) hat einen dauerhaften Nutzen für das Sehen beim chronischen DMÖ gezeigt, das auf die übrigen Behandlungen nur unzureichend anspricht. Vorbehalten für pseudophake Patienten ohne einen erheblichen Anstieg des Augeninnendrucks unter Kortikosteroiden in der Vorgeschichte.

Die Kortikosteroide bergen zwei wesentliche Nebenwirkungen: einen durch Kortison ausgelösten Anstieg des Augeninnendrucks (monatlich kontrolliert) und, beim phaken Patienten, einen beschleunigten Grauen Star. Dieser letzte Punkt erklärt, warum das Iluvien Patienten vorbehalten bleibt, die bereits am Grauen Star operiert sind.

Behandlungsschema: Aufsättigung, dann treat-and-extend

Die Anti-VEGF-Behandlung beginnt klassischerweise mit einer Aufsättigungsphase aus drei kurz aufeinanderfolgenden monatlichen Injektionen, die den aktiven Herd rasch austrocknen soll. Danach wird nach der Strategie des treat-and-extend (T&E) vorgegangen: Der Abstand zwischen zwei Injektionen wird nach der Aktivität angepasst, die bei jeder Kontrolle im OCT zu sehen ist. Ist die Netzhaut trocken, wird er schrittweise gestreckt; flammt die Erkrankung wieder auf, wird er verkürzt.

Ziel ist es, die Netzhaut mit möglichst wenigen Injektionen frei von Flüssigkeit zu halten, um das Sehen zu erhalten und die Last der Behandlung für den Patienten und seine Angehörigen zu begrenzen. Die neueren Wirkstoffe (Eylea HD, Vabysmo) erlauben bei einem Teil der Patienten Abstände von bis zu 12 bis 16 Wochen.

Durchführung im eigenen Eingriffsraum

Ich führe die intravitrealen Injektionen in einem eigenen Eingriffsraum in Cachan und in Paris 13 durch, nach den Empfehlungen der Société Française d’Ophtalmologie (SFO, Französische Gesellschaft für Augenheilkunde) und der französischen Gesundheitsbehörde HAS. Der übliche Ablauf:

  • Empfang im Eingriffsraum, Lagerung auf dem Rücken.
  • Eingabe anästhesierender Augentropfen (Tetracain oder Oxybuprocain).
  • Desinfektion von Haut und Bindehaut mit Povidon-Iod (Bétadine 5 %), unter Einhaltung der Einwirkzeit.
  • Anlegen des sterilen Abdecktuchs und des Lidsperrers.
  • Injektion mit einer 30-G-Kanüle durch die Pars plana, beim phaken Patienten 3,5-4 mm vom Hornhautlimbus entfernt, beim pseudophaken 3-3,5 mm.
  • Prüfung der Lichtwahrnehmung unmittelbar nach der Injektion.
  • Sanftes Ausspülen, kein Verband auf dem Auge, Heimgang wenige Minuten später.

Der Eingriff selbst dauert wenige Sekunden; der gesamte Termin nimmt einschließlich Vorbereitung und Desinfektion 10 bis 15 Minuten in Anspruch. Dank der örtlichen Betäubung sind die Schmerzen sehr gering; die meisten Patienten beschreiben einen kurzen Druck, ohne wirklichen Schmerz.

Verträglichkeit und Sicherheit

Die IVOM gehören heute zu den am häufigsten durchgeführten Eingriffen in der Augenheilkunde, mit einem gut belegten Sicherheitsprofil. Die Nebenwirkungen lassen sich in drei Gruppen einteilen:

  • Häufig und harmlos – ein Fremdkörpergefühl über 24 bis 48 Stunden, kleine, harmlose Blutungen unter der Bindehaut, vorübergehendes Tränen. Es wird davon abgeraten, in den Stunden danach selbst zu fahren, wenn das Sehen verschwommen ist.
  • Zu beobachten – ein vorübergehender Anstieg des Augeninnendrucks (vor allem nach Kortikosteroiden), Myodesopsien (Mouches volantes) über einige Tage, selten eine sterile Entzündung im Inneren des Auges.
  • Selten, aber schwerwiegend – die Endophthalmitis (Infektion im Inneren des Auges), deren Rate unter heutigen Bedingungen in der Größenordnung von 1 zu 3.000 bis 5.000 Injektionen liegt, die Netzhautablösung, eine bedeutsame Blutung in den Glaskörper und ein durch die Verletzung ausgelöster Grauer Star (eine Ausnahme).

Warnzeichen, die Sie nach einer Injektion kennen sollten: ungewohnte oder zunehmende Augenschmerzen, deutliche Rötung, plötzliche Verschlechterung des Sehens, starke Lichtscheu. Treten sie in den Tagen danach auf, ist umgehend eine augenärztliche Vorstellung nötig, um eine Endophthalmitis auszuschließen, deren Aussichten unmittelbar davon abhängen, wie früh sie erkannt wird.

Die Einschätzung von Dr. Tourabaly

„Die intravitrealen Injektionen sind für den Operateur ein alltäglicher Eingriff, für den Patienten aber selten – er geht die erste Injektion oft mit großer Beklommenheit an. Meine Aufgabe ist es, den Eingriff in seinen Zusammenhang zu stellen: ein festgelegtes, rasches, gut verträgliches Vorgehen, bei dem die Regelmäßigkeit der eigentliche Schlüssel zum Ergebnis für das Sehen ist. Über einen eigenen Eingriffsraum in beiden Praxen und über ein strenges Vorgehen zur Keimfreiheit zu verfügen, erlaubt es, diese Behandlungen unter bestmöglichen Bedingungen zu geben, ohne dass der Patient für jede Injektion in eine Klinik fahren muss.“

Ihr Behandlungsweg

  • Praxis in Cachan (94) – Sprechstunden, OCT Cirrus 6000, intravitreale Injektionen im eigenen Eingriffsraum. Telefon: +33 1 45 47 08 11.
  • Praxis in Paris 13 – Diabet’ – Sprechstunden, Swept-Source-OCT TowardPi YAlkaid mit OCT-Angiographie im ultraweiten Feld, intravitreale Injektionen im eigenen Eingriffsraum. Telefon: +33 1 89 31 30 60.

Termine für die Sprechstunde lassen sich unmittelbar über Doctolib buchen. Bei Patienten, die bereits in Behandlung sind, werden die Injektionen nach dem Schema treat-and-extend im Voraus geplant. Die ersten Kontrollen nach dem Beginn der Behandlung folgen kurz aufeinander (1 Monat) und werden danach je nach Verlauf schrittweise gestreckt.

Häufige Fragen

Die Zahl der Injektionen hängt vom Krankheitsbild, vom eingesetzten Wirkstoff und vom Ansprechen des Einzelnen ab. Als Größenordnung: 6 bis 8 Injektionen im ersten Jahr bei einer exsudativen AMD, danach oft weniger; im Mittel 5 bis 7 Injektionen im Jahr bei einem diabetischen Makulaödem. Die neueren Wirkstoffe (Eylea HD, Vabysmo) erlauben es bei einem Teil der Patienten, nach dem ersten Jahr auf 3 bis 4 Injektionen im Jahr zu kommen, was die Last der Behandlung erheblich verringert.

Dank der örtlichen Betäubung sind die Schmerzen sehr gering. Die meisten Patienten beschreiben einen kurzen Druck, ein kurzes Gefühl, oft weniger stark, als sie es sich vor der ersten Injektion vorgestellt hatten. Ein Fremdkörpergefühl in den ersten 24 bis 48 Stunden und ein leicht gerötetes Auge sind möglich, aber harmlos. Starke Schmerzen, eine Verschlechterung des Sehens oder eine deutliche Rötung in den Tagen danach müssen dagegen umgehend zu einer augenärztlichen Vorstellung führen.

Unmittelbar nach einer Injektion sollten Sie besser nicht selbst fahren, denn das Sehen kann durch das verbliebene Povidon-Iod und durch die Betäubung einige Stunden lang verschwommen bleiben. Für die erste Injektion ist es eine gute Regel, eine Begleitperson mitzubringen oder öffentliche Verkehrsmittel zu nehmen. Die weiteren Injektionen lassen sich meist besser im Voraus einplanen.

Ein Wechsel (Switch) kann vorgeschlagen werden, wenn die Behandlung nur teilweise anspricht, wenn sich der Abstand zwischen den Injektionen nicht über wenige Wochen hinaus strecken lässt oder wenn Nebenwirkungen auftreten. Der Übergang von einem Anti-VEGF zu einem anderen – oder in bestimmten Indikationen zu einem intravitrealen Kortikosteroid – bringt eine festgefahrene Behandlungslage mitunter wieder in Bewegung. Diese Entscheidung wird in der Sprechstunde anhand genauer Kriterien des OCT und des klinischen Verlaufs getroffen.

Die Regelmäßigkeit der Behandlung ist entscheidend: Jede Woche Verzug kann die Aktivität der neuen Gefäße wieder aufflammen lassen und den erreichten Gewinn für das Sehen gefährden. Sind Sie verhindert, ist es dringend nötig, sich so bald wie möglich bei der Praxis zu melden, um den Termin schnellstmöglich neu zu vereinbaren. Eine Verschiebung um einige Tage ist in der Regel folgenlos; ein Aufschub um mehrere Wochen kann es nötig machen, das intensive Schema wieder aufzunehmen.

Für die meisten der heutigen Indikationen (exsudative AMD, DMÖ, RVV) sind die intravitrealen Injektionen die Standardbehandlung, die durch internationale Studien und durch die Empfehlungen abgesichert ist. Der Laser behält in bestimmten Situationen seinen Platz (RVV mit Minderdurchblutung, bestimmte umschriebene Formen des DMÖ, neue Gefäße auf der Regenbogenhaut).

Die photodynamische Therapie (PDT) bleibt bei besonderen Formen angezeigt, etwa bei der polypoidalen Vaskulopathie. Als Alternative zur Behandlung bleibt das Beobachten ohne Behandlung – eine Möglichkeit, die etwa bei der exsudativen AMD zu einem fortschreitenden Verlust des Sehens führt und deshalb selten gewählt wird.

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Quellen

  1. Heier JS, Khanani AM, Quezada Ruiz C, et al. Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab up to every 16 weeks for neovascular age-related macular degeneration (TENAYA and LUCERNE): two randomised, double-masked, phase 3, non-inferiority trials. Lancet. 2022;399(10326):729-740. PMID: 35085502
  2. Lanzetta P, Korobelnik JF, Heier JS, et al. Intravitreal aflibercept 8 mg in neovascular age-related macular degeneration (PULSAR): 48-week results from a randomised, double-masked, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet. 2024;403(10432):1141-1152. PMID: 38461841
  3. Wykoff CC, Abreu F, Adamis AP, et al. Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab with extended dosing up to every 16 weeks in patients with diabetic macular oedema (YOSEMITE and RHINE): two randomised, double-masked, phase 3 trials. Lancet. 2022;399(10326):741-755. PMID: 35085503
  4. Brown DM, Boyer DS, Do DV, et al. Intravitreal aflibercept 8 mg in diabetic macular oedema (PHOTON): 48-week results from a randomised, double-masked, non-inferiority, phase 2/3 trial. Lancet. 2024;403(10432):1153-1163. PMID: 38461843
  5. Korobelnik JF, Holz FG, Roider J, et al. Intravitreal Aflibercept Injection for Macular Edema Resulting from Central Retinal Vein Occlusion: One-Year Results of the Phase 3 GALILEO Study. Ophthalmology. 2014;121(1):202-208. PMID: 24084497
  6. Boyer DS, Yoon YH, Belfort R Jr, et al. Three-year, randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with diabetic macular edema (MEAD Study). Ophthalmology. 2014;121(10):1904-1914. PMID: 24907062
  7. Campochiaro PA, Brown DM, Pearson A, et al. Sustained delivery fluocinolone acetonide vitreous inserts provide benefit for at least 3 years in patients with diabetic macular edema (FAME Study). Ophthalmology. 2012;119(10):2125-2132. PMID: 22727177

Dieser Beitrag dient der Information. Eine persönliche augenärztliche Beurteilung bleibt für jede Behandlungsentscheidung unerlässlich.