ドライアイ：診断と治療

ドライアイとは何か

ドライアイは、国際的には dry eye disease と呼ばれ、2017年の基本となる報告 TFOS DEWS II によって、目の表面の、さまざまな要因からなる病気と定められました。涙液層の恒常性が失われ、目の症状をともなうものです。3つの仕組みが互いに関わり合います。涙液層が不安定になること、涙が高浸透圧になること、そして目の表面の炎症です。これに、神経の感じ方の異常が加わります。

臨床では、大きく2つの型に分けられます。多くは、互いに重なり合っています。

• 涙液減少型 ― 涙の分泌が足りない型です（涙腺のはたらきの低下、自己免疫の病気、お薬によるもの）。
• 蒸発亢進型 ― 涙液層の油の層が傷み、涙が早く蒸発してしまう型です。多くは、まぶたのふちのマイボーム腺機能不全（MGD）が原因です。

実際に診ていると、多くの場合はこの2つの仕組みが、さまざまな度合いで重なっています。この見分けが大切なのは、治療の方向を決めるからです。

もっとも多い症状

症状は、患者さんによって大きく変わります。診察でよく聞かれるのは、次のようなものです。

• 目のなかに砂や粒、何かが入っているような感じ
• ちくちくする感じ、しみるような痛み、かゆみ
• 目の赤み、一日の終わりのまぶたの重さ
• 見え方が変わりやすく、まばたきをくり返すと良くなること
• 画面を見ていると目が疲れること、長く読み続けられないこと
• まぶしさ（光がわずらわしいこと）、かえって涙が出ること（目が反射で涙を出しすぎるために起こります）
• コンタクトレンズが入れていられなくなること

症状の強さは、病気の実際の重さとかならずしも一致しません。とてもつらいのに、診察ではあまり所見のない患者さんもいれば、角膜がかなり傷んでいるのに、訴えの少ない患者さんもいます。この食い違いがあるからこそ、客観的な検査が欠かせません。

原因と危険因子

ドライアイは、いくつもの仕組みが重なって起こります。おもな要因として、次のものが挙げられます。

• 年齢 ― 50歳を過ぎると、涙の分泌と涙液層の質が少しずつ落ちていきます。
• 女性であること、更年期 ― エストロゲンが減ることが、目の表面とマイボーム腺に影響します。
• 画面を見る作業が長いこと ― まばたきの回数が1分あたり15〜20回から5回未満へ落ち、蒸発が進みます。
• コンタクトレンズの装用 ― よく合っていても、長い目で見ると目の表面を弱らせます。
• マイボーム腺機能不全（MGD）と慢性の眼瞼炎 ― 蒸発亢進型のおもな原因です。
• 屈折矯正手術を受けたこと（レーシック、PRK）― 手術のあと数週間は、多くの患者さんで一時的なドライアイが起こります。だからこそ、術前検査が大切なのです。
• 自己免疫の病気 ― まずシェーグレン症候群（Gougerot-Sjögren症候群）、そして関節リウマチ、全身性エリテマトーデス。
• お薬による治療 ― 抗ヒスタミン薬、抗うつ薬、β遮断薬、利尿薬、ホルモンの治療。
• 身のまわりの環境 ― 冷房、暖房、大気の汚れ、風にあたること。

診療所での診断

ドライアイの診断は、順序立てた問診と客観的な検査を組み合わせて行います。訴えだけでは足りません。検査によって、病気の程度を数字で捉え、どちらの型（涙液減少型か蒸発亢進型か）が主なのかを見きわめ、治療の方向を決めます。

細隙灯顕微鏡による診察

まぶたとまぶたのふちを調べ、眼瞼炎やマイボーム腺のはたらきの低下（腺の出口のつまり、濃くなった分泌物）がないかを見ます。結膜と角膜を診察し、充血、霰粒腫、炎症の所見を探します。

角膜形状解析装置 Sirius+ による涙液層破壊時間（NIBUT）の測定

カシャンの診療所では、角膜形状解析装置 Sirius+（CSO）を用いてNIBUT（Non-Invasive Breakup Time、点眼をしない涙液層破壊時間）を測っています。まばたきとまばたきのあいだに、涙液層がひとりでに破れるまでの時間です。従来のフルオレセインによる検査と違って、この測定は目に負担をかけず（涙液層を乱す色素をささずに済みます）、くり返しても同じ結果が得られます。

NIBUTが10秒を下回れば異常と考えます。5秒を下回れば、重いドライアイです。この測定がとくに役立つのは、次の2つの場面です。

• 屈折矯正手術の術前検査 ― もともとあるドライアイを見のがすと、レーシックやPKRのあとに大きく悪くなり、見え方の回復が遅れることがあります。手術の前に見つけて手当てしておくことが、その後の見通しを変えます。
• 治療の経過観察 ― 治療の前と後でNIBUTを見くらべると、良くなったかどうかを客観的に測れます。

シルマー試験と角膜の染色

シルマー試験では、結膜嚢に置いた試験紙で、5分間の涙の分泌量をミリメートルで測ります。5ミリメートルを下回れば、はっきりした涙液減少型のドライアイです。

フルオレセインとリサミングリーンによる染色では、角膜と結膜の点状の傷（点状表層角膜炎）を浮かび上がらせ、Oxford分類にしたがって評価します。傷みの程度を客観的に記録できます。角膜上皮の厚みの分布図は、目の表面の傷みを画像として捉えることで、この評価を補います。目の表面の病気におけるその診断上の価値は、Tourabaly医師が共著者となった比較研究で検討されています（Cornea、2022年）。

診療所での治療

ドライアイの治療は、客観的な重さと、ご本人の感じるつらさに応じて、段階を追って進めます。目指すのは、目の表面を安定させ、慢性の炎症を抑え、日々の心地よさを取り戻すことです。治療は、一通りの検査のあとに、お一人おひとりに合わせて決めます。

第1段階 ― 生活の工夫と、涙を補う点眼薬

はじめの段階では、簡単ながら効き目のある工夫を組み合わせます。

• 防腐剤無添加の人工涙液 ― つらさに応じて、1日に何度かさします。ドライアイの型に合わせて、成分（ヒアルロン酸ナトリウム、トレハロース、カルボマー）を選びます。
• 毎日のまぶたの清潔 ― 専用の清拭綿や専用のジェルで、まぶたのふちをやさしく拭きます。眼瞼炎があるときは、温罨法（ホットタオルなどで温めること）でマイボーム腺の分泌物をやわらかくします。
• 身のまわりの工夫 ― 画面を見る作業をこまめに休むこと（20-20-20の目安：20分ごとに、6メートル先を20秒間見ます）、室内の空気を潤すこと、風から目を守ることです。
• オメガ3の補給 ― 涙液層の安定によい影響があると示す研究もありますが、データはまだそろっていません。

第2段階 ― まぶたの手入れと、炎症を抑える治療

人工涙液で足りないときは、互いを補い合う3つの柱で治療を進めます。マイボーム腺を立て直すための毎日のまぶたの手入れ、後部眼瞼炎があるときのアジスロマイシン点眼薬の短期間の使用、そして炎症が続くときの0.1％シクロスポリン点眼薬です。

毎日のまぶたの手入れ

マイボーム腺のはたらきの低下による蒸発亢進型、つまりもっとも多い型では、まぶたの手入れが欠かせません。マイボーム腺の分泌物をやわらかくするために、1日1〜2回、10分間の温罨法（温めること）。温めたあと、つまった分泌物を押し出すために、ふちから中心へ向けてやさしくまぶたをマッサージすること。そして朝と晩に、専用の清拭綿か、香料とアルコールを含まないジェルでまぶたのふちを清潔にすることです。続けることが結果を左右します。手入れを怠るとすぐに効き目が失われ、毎日続ければ、数週間で涙液層の質は大きく変わります。

アジスロマイシン1.5％点眼薬の短期間の使用

後部眼瞼炎がある場合や、まぶたの手入れだけでは良くならないマイボーム腺のはたらきの低下がある場合には、アジスロマイシン点眼薬1.5％を、朝と晩に1滴ずつ、3日間さす短期間の治療を処方します。この薬は、局所で炎症を抑えるはたらきと、まぶたの細菌にねらいを定めた抗菌のはたらきをあわせもちます。経過に応じて、月に1回くり返し、長く続ける治療とすることもできます。Foulksらの研究（Cornea、2010年、PMID 20489573）では、アジスロマイシンの点眼によって、臨床的な改善と、マイボーム腺の脂質の性質の回復が示されています。この研究で用いられたのは1％の製剤で、1日2回を2日間、そのあと1日1回を4週間という投与でした。1.5％を1日2回3日間という短期間の投与は、ヨーロッパで販売されている製剤に合わせたもので、当院の診療上の方針によるものです。この研究が検証したのは、この濃度でも、この投与期間でもありません。

0.1％シクロスポリン点眼薬

炎症が続く型、とくに角膜炎をともなう場合やシェーグレン症候群の場合には、0.1％シクロスポリン点眼薬（就寝前に1滴）が、目の表面の慢性の炎症にはたらきます。TFOS DEWS II Management and Therapy Report の推奨では、この炎症が、続くドライアイの中心にある仕組みとされています（Jonesら、Ocul Surf、2017年）。

知っておいていただきたい、実際のこと：

• 効き目は少しずつ現れ、たいてい4〜6週間で見えてきます。続けることが何より大切です。
• さしたときにちくちくすることがあります。とくにはじめの数週間ですが、時間とともに和らいでいきます。
• 就寝前にさすことで、日中のわずらわしさを抑えられます。

第3段階 ― 涙点プラグ（涙点をふさぐ方法）

涙点プラグ（punctal plugs）は、コラーゲンまたはシリコーンでできた小さな器具です。下の涙点（ときには上の涙点にも）に入れて、涙が涙道へ流れ出ていくのをゆるやかにします。作られた涙が目の表面に長くとどまるようになり、潤いと心地よさが良くなります。

この方法が役に立つのは、涙液減少型がはっきりしている場合（シルマー試験の値が低く、お薬による治療に部分的にしか反応しない場合）です。診察のなかで、麻酔をせずに、数分で行えます。コラーゲンのプラグは溶けてなくなり（3〜6か月の、試しに使う期間に向いています）、シリコーンのプラグは長く保ちますが、いつでも取り外せます。

この段階をお勧めするのは、前の段階で効果がなかったとき、あるいは十分でなかったときにかぎります。客観的な検査が涙液減少型と合っていることも条件です。

診療所では行っていない、そのほかの治療

IPL（Intense Pulsed Light、光線による治療）は、マイボーム腺のはたらきの低下による重い蒸発亢進型に対して広まりつつある治療で、局所の炎症の負担と、マイボーム腺の分泌にはたらきます。当院では現在、IPLは行っていません。一通りの検査のうえで適応があると判断した場合は、専門の施設をご紹介することがあり、経過観察は両者で連携して行います。

受診の流れ

ドライアイの治療は、2つの診療所のいずれでも、専用の機器をそろえて行っています。

• カシャンの診療所（94） ― NIBUTを測るための角膜形状解析装置 Sirius+ があります。屈折矯正手術をお考えの方にはとくに適しています（術前検査としてかならず行います）。電話：+33 1 45 47 08 11。
• パリ13区の診療所 ― Diabet’ ― 一般の眼科診察と網膜の診察のなかで、ドライアイの診断と経過観察を行っています。電話：+33 1 89 31 30 60。

ご予約は Doctolib から直接お取りいただけます。はじめの診察では、順序立てた問診、細隙灯顕微鏡による診察、客観的な検査（シルマー試験、染色）を行い、カシャンの診療所ではNIBUTも測ります。検査のあとに治療の計画をご提案し、4〜6週間後に効果を確かめます。

よくあるご質問

参考文献

1. Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, et al. TFOS DEWS II Definition and Classification Report.（TFOS DEWS II 定義と分類の報告）Ocul Surf. 2017;15(3):276-283. PMID：28736335
2. Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS II Management and Therapy Report.（TFOS DEWS II 治療の報告）Ocul Surf. 2017;15(3):575-628. PMID：28736343
3. Foulks GN, Borchman D, Yappert M, et al. Topical azithromycin therapy for meibomian gland dysfunction: clinical response and lipid alterations.（マイボーム腺機能不全に対するアジスロマイシン点眼療法：臨床的な反応と脂質の変化）Cornea. 2010;29(7):781-788. PMID：20489573

本ページは情報提供を目的としています。治療を決めるにあたっては、お一人おひとりに合わせた眼科医の判断が欠かせません。