Superficie oculare — patologia frequente

Secchezza oculare: diagnosi e presa in carico

La secchezza oculare è uno dei disturbi riferiti più spesso in visita. Dietro sintomi apparentemente banali (occhi che bruciano, pizzicano, si affaticano davanti allo schermo) si nasconde spesso una patologia cronica che merita una valutazione strutturata, in particolare prima di qualsiasi chirurgia refrattiva. Ecco la diagnosi e le opzioni terapeutiche utilizzate in studio.

Che cos’è la secchezza oculare?

La secchezza oculare, o dry eye disease secondo la terminologia internazionale, è definita dal 2017 dal documento di riferimento TFOS DEWS II come una malattia multifattoriale della superficie oculare, caratterizzata da una perdita di omeostasi del film lacrimale accompagnata da sintomi oculari. Tre meccanismi interagiscono: l’instabilità del film lacrimale, l’iperosmolarità delle lacrime e l’infiammazione della superficie oculare, ai quali si aggiungono anomalie neurosensoriali.

Sul piano clinico si distinguono due grandi forme, spesso presenti insieme:

Secchezza acquo-deficiente — la produzione di lacrime è insufficiente (ghiandole lacrimali meno attive, malattia autoimmune, iatrogenia da farmaci).
Secchezza evaporativa — lo strato lipidico del film lacrimale è alterato e la lacrima evapora troppo in fretta. La causa più frequente è una disfunzione delle ghiandole di Meibomio (MGD) sul bordo delle palpebre.

Nella maggior parte dei casi che si incontrano nella pratica, i due meccanismi coesistono in misura variabile. Questa distinzione è importante, perché orienta il trattamento.

Capire per immagini

Le lacrime, l’ammiccamento e l’occhio secco

Il film lacrimale protegge la superficie dell’occhio a ogni ammiccamento; quando evapora o viene a mancare, la superficie si irrita: è la secchezza oculare.

Uomo che si toglie gli occhiali e si preme la radice del naso, segno di affaticamento visivo — L’affaticamento visivo a fine giornata, soprattutto davanti a uno schermo, è uno dei motivi di visita più frequenti.

I sintomi più frequenti

I sintomi variano molto da un paziente all’altro. I più riferiti in visita sono:

Sensazione di sabbia, di granello o di corpo estraneo negli occhi
Pizzicore, bruciore, prurito
Occhi rossi, palpebre pesanti a fine giornata
Vista fluttuante che migliora dopo aver battuto ripetutamente le palpebre
Affaticamento visivo davanti allo schermo, difficoltà a sostenere una lettura prolungata
Fotofobia (fastidio alla luce), lacrimazione paradossa (l’occhio reagisce con un’ipersecrezione riflessa)
Intolleranza all’uso delle lenti a contatto

L’intensità dei sintomi non è sempre proporzionale alla gravità obiettiva della patologia. Alcuni pazienti molto disturbati hanno un esame poco significativo; altri presentano un danno corneale importante con pochi disturbi riferiti. Questa dissociazione spiega perché una valutazione obiettiva sia indispensabile.

Cause e fattori di rischio

La secchezza oculare è il risultato di più meccanismi che si combinano. I principali fattori che vi contribuiscono sono:

Età — la produzione lacrimale e la qualità del film diminuiscono progressivamente dopo i 50 anni.
Sesso femminile e menopausa — il calo degli estrogeni interessa la superficie oculare e le ghiandole di Meibomio.
Lavoro prolungato davanti allo schermo — la frequenza di ammiccamento scende da 15-20 al minuto a meno di 5, favorendo l’evaporazione.
Uso di lenti a contatto — anche se ben tollerate, a lungo termine rendono più fragile la superficie oculare.
Disfunzione delle ghiandole di Meibomio (MGD) e blefarite cronica — causa principale della forma evaporativa.
Precedente chirurgia refrattiva (LASIK, PRK) — responsabile di una secchezza transitoria nella maggior parte dei pazienti nelle settimane successive all’intervento; da qui l’importanza della valutazione preoperatoria.
Malattie autoimmuni — in primo luogo la sindrome di Sjögren, poi l’artrite reumatoide e il lupus.
Terapie farmacologiche — antistaminici, antidepressivi, betabloccanti, diuretici, terapie ormonali.
Ambiente — aria condizionata, riscaldamento, inquinamento, esposizione al vento.

La diagnosi in studio

La diagnosi della secchezza oculare si basa sull’unione di un’anamnesi strutturata e di esami obiettivi. I disturbi riferiti da soli non bastano: la valutazione permette di quantificare la patologia, di individuare la forma dominante (acquo-deficiente o evaporativa) e di orientare il trattamento.

Esame alla lampada a fessura

Studio delle palpebre e del bordo palpebrale alla ricerca di una blefarite o di una disfunzione meibomiana (ostruzione degli sbocchi ghiandolari, secrezioni ispessite). Esame della congiuntiva e della cornea, ricerca di un’iperemia, di un calazio, di segni infiammatori.

Misurazione del tempo di rottura del film lacrimale (NIBUT) con il topografo Sirius+

Nello studio di Cachan utilizzo il topografo Sirius+ (CSO) per misurare il NIBUT (Non-Invasive Breakup Time), cioè il tempo che il film lacrimale impiega a rompersi spontaneamente tra due ammiccamenti. A differenza del classico test alla fluoresceina, questa misura è non invasiva (nessuna instillazione di colorante che perturberebbe il film) e riproducibile.

Un NIBUT inferiore a 10 secondi è considerato anormale; al di sotto di 5 secondi la secchezza è severa. Questa misura è particolarmente preziosa in due situazioni:

Valutazione preoperatoria di chirurgia refrattiva — una secchezza preesistente non individuata può aggravarsi in modo significativo dopo un LASIK o una PRK e ritardare il recupero visivo. Individuarla e trattarla prima dell’intervento cambia la prognosi.
Monitoraggio del trattamento — confrontare il NIBUT prima e dopo la terapia dà una misura obiettiva del miglioramento.

Test di Schirmer e colorazioni corneali

Il test di Schirmer misura la produzione lacrimale in millimetri, su una striscia posta nel fornice congiuntivale per 5 minuti. Un risultato inferiore a 5 mm indica una secchezza acquo-deficiente marcata.

Le colorazioni con fluoresceina e con verde di lissamina mettono in evidenza le lesioni punteggiate della cornea e della congiuntiva (cheratite puntata superficiale), classificate secondo la scala di Oxford. Documentano la gravità obiettiva del danno. La mappatura dello spessore epiteliale completa questa valutazione, rendendo visibile con l’imaging il danno della superficie corneale: il suo valore diagnostico nei disturbi della superficie oculare è stato studiato in uno studio comparativo co-firmato dal Dr Tourabaly (Cornea, 2022).

Punto chiave — Valutazione preoperatoria refrattiva

Chiunque prenda in considerazione una chirurgia refrattiva (LASIK, PRK, SMILE) esegue sistematicamente una valutazione della secchezza oculare nello studio di Cachan, con misurazione del NIBUT e test di Schirmer. Una secchezza preesistente non diagnosticata è una delle principali cause di insoddisfazione dopo l’intervento. Quando viene individuata, può essere trattata a monte per rendere più sicuro l’intervento e migliorare il recupero visivo.

Instillazione di una goccia di lacrime artificiali nell'occhio — Le lacrime artificiali senza conservanti costituiscono il primo livello della presa in carico.

La presa in carico in studio

Il trattamento della secchezza oculare segue una logica progressiva, per livelli, in base alla gravità obiettiva e al fastidio percepito. L’obiettivo è ristabilire una superficie oculare stabile, ridurre l’infiammazione cronica e migliorare il comfort quotidiano. Il trattamento viene adattato al singolo paziente dopo una valutazione completa.

Livello 1 — Misure di igiene e sostituti lacrimali

Il primo passo associa misure semplici ma efficaci:

Lacrime artificiali senza conservanti — da instillare più volte al giorno a seconda del fastidio, con una composizione adeguata (ialuronato di sodio, trealosio, carbomer) scelta in base al tipo di secchezza.
Igiene palpebrale quotidiana — pulizia delicata del bordo delle palpebre con salviette specifiche o gel dedicato, impacchi caldi per fluidificare le secrezioni meibomiane in caso di blefarite.
Regole ambientali — pause regolari dallo schermo (regola del 20-20-20: ogni 20 minuti, guardare a 6 metri di distanza per 20 secondi), umidificazione dell’aria negli ambienti chiusi, protezione dal vento.
Supplementazione con omega-3 — alcuni studi suggeriscono un effetto favorevole sulla stabilità lacrimale, sebbene i dati restino eterogenei.

Livello 2 — Cura delle palpebre e trattamento antinfiammatorio

Quando le lacrime artificiali non bastano, la presa in carico attiva si articola su tre assi complementari: una cura quotidiana delle palpebre per riabilitare le ghiandole di Meibomio, un ciclo breve di azitromicina topica in caso di blefarite posteriore e, se l’infiammazione persiste, un collirio a base di ciclosporina allo 0,1 %.

Cura quotidiana delle palpebre

Per la forma evaporativa legata alla disfunzione meibomiana — la più frequente — le cure locali sono imprescindibili: impacchi caldi di 10 minuti una o due volte al giorno per fluidificare le secrezioni meibomiane, massaggi palpebrali delicati dal bordo verso il centro dopo l’impacco, per far uscire le secrezioni ristagnanti, e pulizia del bordo palpebrale mattina e sera con salviette dedicate o con un gel senza profumo né alcol. È la costanza a fare il risultato: una cura trascurata perde in fretta il suo beneficio, una cura quotidiana trasforma in poche settimane la qualità del film lacrimale.

Ciclo di collirio all’azitromicina 1,5 %

In caso di blefarite posteriore o di disfunzione meibomiana che non risponde alle sole cure locali, prescrivo un ciclo breve di collirio all’azitromicina 1,5 %, una goccia mattina e sera per 3 giorni. Questa molecola unisce un’azione antinfiammatoria locale e un effetto antibatterico mirato sulla flora palpebrale. Il ciclo può essere ripetuto ogni mese come terapia di fondo, a seconda dell’evoluzione. Lo studio di Foulks et al. (Cornea, 2010, PMID 20489573) ha dimostrato il miglioramento clinico e il ripristino delle proprietà lipidiche meibomiane con l’azitromicina topica; riguardava la formulazione all’1 %, due volte al giorno per due giorni e poi una volta al giorno per quattro settimane. Lo schema breve all’1,5 %, due volte al giorno per tre giorni, corrisponde alla presentazione commercializzata in Europa e rientra nella pratica dell’ambulatorio: quello studio non ha testato né tale concentrazione né tale durata.

Collirio alla ciclosporina 0,1 %

Nelle forme infiammatorie persistenti, in particolare in caso di cheratite associata o di sindrome di Sjögren, un trattamento con collirio alla ciclosporina 0,1 % (una goccia la sera prima di coricarsi) agisce sull’infiammazione cronica della superficie oculare — meccanismo centrale nella secchezza persistente secondo le raccomandazioni del TFOS DEWS II Management and Therapy Report (Jones et al., Ocul Surf, 2017).

Aspetti pratici da conoscere:

Effetto clinico progressivo, in genere visibile dopo 4-6 settimane: la costanza è essenziale.
Possibile pizzicore all’instillazione, soprattutto nelle prime settimane, che si attenua con il tempo.
L’instillazione la sera prima di coricarsi limita il fastidio durante la giornata.

Livello 3 — Tappi lacrimali (occlusione dei puntini lacrimali)

I tappi lacrimali (punctal plugs) sono piccoli dispositivi in collagene o in silicone che inserisco nei puntini lacrimali inferiori — a volte anche in quelli superiori — per rallentare il deflusso delle lacrime verso le vie lacrimali. Le lacrime prodotte restano più a lungo a contatto con la superficie oculare, il che migliora l’idratazione e il comfort.

Questa tecnica è utile nelle forme acquo-deficienti confermate (Schirmer basso, risposta parziale ai trattamenti farmacologici). Si esegue in ambulatorio, senza anestesia, in pochi minuti. I tappi in collagene sono riassorbibili (prova temporanea su 3-6 mesi); i tappi in silicone sono permanenti, ma rimovibili in qualsiasi momento.

Questa tappa viene proposta solo dopo l’insuccesso o una risposta insufficiente ai livelli precedenti, e a fronte di una valutazione obiettiva coerente con un quadro acquo-deficiente.

Trattamenti complementari non eseguiti in studio

La luce pulsata (IPL, Intense Pulsed Light) è un trattamento emergente per le forme evaporative severe legate alla disfunzione meibomiana: agisce sul carico infiammatorio locale e sulla secrezione delle ghiandole di Meibomio. Attualmente non pratico l’IPL in studio; quando l’indicazione viene posta dopo una valutazione completa, può essere proposto l’invio a un centro specializzato, con un monitoraggio coordinato tra le due strutture.

Il parere del Dr Tourabaly

«La secchezza oculare viene spesso banalizzata, dai pazienti come dagli operatori sanitari. Eppure è una patologia cronica che altera realmente la qualità della vita e che, nella sua forma avanzata, può aprire la strada a complicanze corneali. La valutazione obiettiva — NIBUT al topografo Sirius+, Schirmer, colorazioni — permette di uscire dall’incertezza dei sintomi e di calibrare il trattamento. Insisto in modo particolare sull’individuazione della secchezza prima di una chirurgia refrattiva: è uno dei fattori più sottovalutati nella soddisfazione postoperatoria.»

Il percorso del paziente

La presa in carico della secchezza oculare è assicurata in entrambi i miei studi, con apparecchiature dedicate:

Studio di Cachan (94) — topografo Sirius+ per la misurazione del NIBUT, particolarmente indicato per i pazienti interessati alla chirurgia refrattiva (valutazione preoperatoria sistematica). Telefono: +33 1 45 47 08 11.
Studio di Parigi 13 — Diabet’ — diagnosi e monitoraggio della secchezza oculare nell’ambito delle visite di oftalmologia generale e di retina. Telefono: +33 1 89 31 30 60.

Gli appuntamenti possono essere presi direttamente su Doctolib. La prima visita comprende l’anamnesi strutturata, l’esame alla lampada a fessura, i test obiettivi (Schirmer, colorazioni) e, nello studio di Cachan, la misurazione del NIBUT. Al termine della valutazione viene proposto un piano terapeutico, con un controllo a 4-6 settimane per valutare la risposta.

Domande frequenti

Nelle forme da lievi a moderate, le lacrime artificiali senza conservanti — associate a una buona igiene e alla gestione dei fattori ambientali — migliorano nettamente il comfort. Nelle forme più severe danno solo un sollievo temporaneo e non trattano l’infiammazione di fondo, che richiede una terapia dedicata.

Una secchezza moderata, ben trattata a monte, non è una controindicazione. Lo screening preoperatorio con il topografo Sirius+ (misurazione del NIBUT) permette di individuare i pazienti a rischio e di ottimizzare la loro superficie oculare prima dell’intervento. Una secchezza severa non compensata orienta invece verso la PRK, o addirittura verso un rinvio dell’intervento, il tempo necessario a stabilizzare la superficie.

Sì, un pizzicore o una sensazione di bruciore passeggera all’instillazione è frequente nelle prime settimane. Non indica una cattiva tolleranza e in genere si attenua proseguendo il trattamento. Gli studi di follow-up prolungato confermano che la tolleranza migliora con il tempo. L’instillazione la sera prima di coricarsi limita il fastidio durante la giornata.

No. I tappi in collagene si riassorbono spontaneamente nell’arco di qualche mese e servono spesso come prova di tolleranza. I tappi in silicone sono pensati per durare, ma possono essere rimossi in qualsiasi momento in ambulatorio, senza difficoltà. L’inserimento richiede pochi minuti ed è in genere ben tollerato.

La secchezza oculare è il più delle volte una patologia cronica, la cui evoluzione è legata all’età, a fattori ormonali, a malattie associate o all’esposizione agli schermi. L’obiettivo quindi non è tanto la guarigione definitiva, quanto un controllo duraturo dei segni e dei sintomi, con una superficie oculare stabile e un comfort quotidiano ritrovato. Il trattamento viene poi adattato nel tempo, in base all’evoluzione.

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Fonti

Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, et al. TFOS DEWS II Definition and Classification Report. Ocul Surf. 2017;15(3):276-283. PMID: 28736335
Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. Ocul Surf. 2017;15(3):575-628. PMID: 28736343
Foulks GN, Borchman D, Yappert M, et al. Topical azithromycin therapy for meibomian gland dysfunction: clinical response and lipid alterations. Cornea. 2010;29(7):781-788. PMID: 20489573

Questo articolo ha finalità informativa. Un parere oftalmologico personalizzato resta indispensabile per qualsiasi decisione terapeutica.

Domande frequenti sulla secchezza oculare

La secchezza oculare è grave?

Nella grande maggioranza dei casi no. È un fastidio cronico che si controlla bene una volta individuata la causa. Una secchezza severa e trascurata può però irritare la cornea: per questo un sintomo persistente merita un parere oftalmologico.

Perché i miei occhi lacrimano se sono secchi?

Perché l’irritazione di una superficie mal lubrificata scatena lacrime riflesse, prodotte in eccesso ma di cattiva qualità. Traboccano senza stabilizzare il film lacrimale. Questa lacrimazione paradossa è un segno classico di secchezza oculare.

Le lacrime artificiali sono sufficienti?

Alleviano il fastidio e vanno bene per le forme lievi. Ma se la causa è una disfunzione delle ghiandole di Meibomio o un’infiammazione, occorre agire anche su quella (cura delle palpebre, terapie prescritte). Una secchezza che resiste alle lacrime artificiali va esaminata.

Gli schermi provocano la secchezza oculare?

La aggravano: davanti a uno schermo si ammicca due o tre volte di meno, il che lascia evaporare il film lacrimale. Fare delle pause, ricordarsi di battere le palpebre e umidificare l’aria dell’ambiente aiuta davvero. Sono fattori modificabili.

La secchezza oculare guarisce?

Si tratta spesso di un disturbo cronico che si controlla, più che eliminarlo definitivamente. Con un trattamento adeguato alla causa e una manutenzione regolare, la maggior parte dei pazienti ritrova un comfort soddisfacente nella vita di tutti i giorni.

Ci si può operare agli occhi quando si hanno gli occhi secchi?

Dipende dal tipo e dalla gravità della secchezza. Viene valutata durante la valutazione preoperatoria e spesso trattata a monte. A seconda dei casi può orientare la scelta della tecnica. È una decisione medica presa dopo l’esame.

Quando bisogna rivolgersi a uno specialista per la secchezza oculare?

Quando i sintomi durano diverse settimane, disturbano la vita quotidiana, resistono alle lacrime artificiali oppure si accompagnano a un calo della vista, a dolore, a un forte rossore o a sensibilità alla luce. Un parere permette di individuare la causa e di adattare il trattamento.