Iniezioni intravitreali: indicazioni e protocollo

Che cos’è un’iniezione intravitreale?

Un’iniezione intravitreale (IVT) consiste nel somministrare un farmaco direttamente nella cavità vitreale, lo spazio compreso tra il cristallino e la retina. Si esegue attraverso la pars plana, a 3,5-4 millimetri dal limbus corneale nel paziente fachico, oppure a 3-3,5 millimetri nel paziente pseudofachico, in condizioni di sterilità e in anestesia topica con collirio.

L’interesse di questa via di somministrazione è duplice: erogare una dose elevata e duratura di farmaco a contatto diretto con la retina, limitando al tempo stesso l’esposizione sistemica. Ha rivoluzionato la presa in carico della DMLE essudativa, dell’edema maculare diabetico e delle occlusioni venose retiniche fin dall’introduzione del primo anti-VEGF oftalmico nel 2006.

Principali indicazioni

Le IVT vengono proposte dopo una valutazione oftalmologica completa che associa esame del fondo oculare, tomografia a coerenza ottica (OCT) e, a seconda dei casi, OCT-angiografia o fluorangiografia. L’indicazione viene confermata sulla base di criteri clinici e di imaging.

1. DMLE essudativa (forma umida)

La forma essudativa della degenerazione maculare legata all’età è caratterizzata dallo sviluppo di neovasi coroideali che lasciano passare liquido e sangue sotto la macula. Senza trattamento, l’evoluzione può portare rapidamente a una cicatrice fibrosa e a una perdita severa della visione centrale. Gli anti-VEGF hanno trasformato la prognosi: la maggior parte dei pazienti trattati precocemente mantiene o migliora la propria acuità visiva a medio e lungo termine. La precocità del trattamento condiziona direttamente il risultato visivo.

2. Edema maculare diabetico (EMD)

L’edema maculare è la prima causa di calo visivo nel paziente diabetico. Corrisponde a un accumulo di liquido nella macula, secondario a una rottura della barriera emato-retinica. Il trattamento di riferimento si basa sugli anti-VEGF in prima intenzione, con un equilibrio glicemico e pressorio ottimizzato in parallelo.

In caso di risposta insufficiente o di controindicazione agli anti-VEGF, i corticosteroidi intravitreali (Ozurdex, Iluvien) costituiscono un’alternativa efficace, in particolare nei pazienti pseudofachici. Questa presa in carico si inserisce nel percorso complessivo della retinopatia diabetica, seguita da vicino nello studio di Parigi 13.

3. Occlusione venosa retinica (OVR)

Le occlusioni venose retiniche — della vena centrale (OVCR) o di una branca venosa (OBVR) — provocano un edema maculare e talvolta un’ischemia retinica. La presa in carico associa gli anti-VEGF in prima intenzione per ridurre rapidamente l’edema, una sorveglianza ravvicinata della perfusione capillare con OCT-angiografia o fluorangiografia e lo screening sistematico di una neovascolarizzazione del segmento anteriore, che impone un trattamento laser adeguato. I corticosteroidi intravitreali possono completare l’arsenale terapeutico in alcune forme resistenti.

4. Edema maculare postoperatorio (sindrome di Irvine-Gass)

Si tratta di un edema maculare cistoide infiammatorio che compare nelle settimane o nei mesi successivi a un intervento sul cristallino, il più delle volte una cataratta. Il trattamento associa in prima linea antinfiammatori topici (FANS e corticosteroidi in collirio). In caso di persistenza, un impianto di desametasone (Ozurdex) permette una risoluzione rapida e duratura dell’edema nella grande maggioranza dei casi.

5. Neovasi coroideali del miope elevato

Il miope elevato (lunghezza assiale superiore a 26,5 mm o miopia di almeno 6 diottrie) presenta un rischio aumentato di neovascolarizzazione coroideale maculare, spesso di piccole dimensioni ma con un forte potenziale cicatriziale. Gli anti-VEGF in modalità «al bisogno» (PRN), guidati dall’OCT e dall’angiografia, permettono di stabilizzare la lesione. La sorveglianza viene poi prolungata, dato che in questi pazienti il rischio di recidiva tardiva non è trascurabile.

Le molecole utilizzate in studio

Anti-VEGF

Gli anti-VEGF bloccano il vascular endothelial growth factor, principale segnale di formazione e di permeabilità dei neovasi retinici e coroideali. Tre molecole vengono utilizzate in studio, in base al profilo del paziente, alla patologia e alla risposta terapeutica.

• Aflibercept 8 mg (Eylea HD) — formulazione ad alto dosaggio dell’aflibercept, approvata in Europa nel 2024. Il suo profilo farmacocinetico permette, in una quota significativa di casi, di distanziare le iniezioni fino a 12-16 settimane dopo la fase di induzione. Lo studio PULSAR (Lanzetta et al., Lancet, 2024) ha dimostrato la non inferiorità nella DMLE; lo studio PHOTON (Brown et al., Lancet, 2024) nell’edema maculare diabetico.
• Faricimab (Vabysmo) — anticorpo bispecifico che inibisce simultaneamente il VEGF-A e l’angiopoietina-2. Gli studi TENAYA/LUCERNE (Heier et al., Lancet, 2022) nella DMLE e YOSEMITE/RHINE (Wykoff et al., Lancet, 2022) nell’EMD hanno mostrato intervalli di iniezione estesi fino a 16 settimane in una parte dei pazienti, con un risultato visivo comparabile a quello dell’aflibercept 2 mg ogni 8 settimane.
• Ranibizumab (Lucentis) — anti-VEGF-A pioniere della presa in carico moderna delle patologie retiniche neovascolari, tuttora utilizzato in alcune indicazioni a seconda del profilo del paziente e delle raccomandazioni aggiornate.

Il bevacizumab (Avastin), utilizzato off-label in alcuni centri ospedalieri, non rientra nel mio protocollo in studio privato.

Corticosteroidi intravitreali

I corticosteroidi intravitreali sono utilizzati principalmente nell’edema maculare (diabetico, venoso o postoperatorio), in alternativa o in aggiunta agli anti-VEGF. In studio sono disponibili due impianti:

• Ozurdex (desametasone 0,7 mg) — impianto biodegradabile a rilascio prolungato, attivo per 3-6 mesi in media. Lo studio MEAD (Boyer et al., Ophthalmology, 2014) ne ha dimostrato l’efficacia nell’edema maculare diabetico su un follow-up di 3 anni, con circa il 20 % dei pazienti che guadagna 15 lettere ETDRS. Indicato anche nell’OVR, nella sindrome di Irvine-Gass e in alcune uveiti.
• Iluvien (fluocinolone acetonide 0,19 mg) — impianto non biodegradabile che rilascia il principio attivo per circa 36 mesi. Lo studio FAME (Campochiaro et al., Ophthalmology, 2012) ha dimostrato un beneficio visivo duraturo nell’EMD cronico che risponde in modo insufficiente agli altri trattamenti. Riservato ai pazienti pseudofachici e senza precedenti di innalzamento significativo della pressione intraoculare in corso di terapia corticosteroidea.

I corticosteroidi espongono a due effetti collaterali principali: l’ipertono oculare indotto dal cortisone (sorvegliato ogni mese) e, nel paziente fachico, una cataratta accelerata. Quest’ultimo punto spiega perché l’Iluvien sia riservato ai pazienti già operati di cataratta.

Schema terapeutico: induzione, poi treat-and-extend

Il trattamento anti-VEGF inizia di norma con una fase di induzione, costituita da tre iniezioni mensili ravvicinate, destinata ad asciugare rapidamente la lesione attiva. Successivamente la strategia seguita è quella del treat-and-extend (T&E): si adatta l’intervallo tra due iniezioni in base all’attività osservata all’OCT a ogni controllo. In caso di retina asciutta si distanzia progressivamente; in caso di recidiva si ravvicina.

L’obiettivo è mantenere una retina senza liquido con il minor numero possibile di iniezioni, per preservare la vista e limitare il carico terapeutico per il paziente e per chi gli sta accanto. Le molecole recenti (Eylea HD, Vabysmo) permettono, in una parte dei pazienti, di raggiungere intervalli fino a 12-16 settimane.

Esecuzione in sala dedicata

Eseguo le iniezioni intravitreali in una sala dedicata a Cachan e a Parigi 13, secondo le raccomandazioni della Société Française d’Ophtalmologie e della HAS (l’agenzia sanitaria pubblica francese). Lo svolgimento tipo:

• Accoglienza in sala dedicata, sistemazione in decubito supino.
• Instillazione di collirio anestetico (tetracaina o ossibuprocaina).
• Disinfezione cutaneo-congiuntivale con povidone iodato (Betadine 5 %), rispettando il tempo di contatto.
• Posizionamento del campo sterile e del blefarostato.
• Iniezione con ago 30 G, attraverso la pars plana, a 3,5-4 mm dal limbus corneale nel paziente fachico, a 3-3,5 mm nello pseudofachico.
• Verifica della percezione luminosa immediatamente dopo l’iniezione.
• Risciacquo delicato, nessuna medicazione occlusiva, rientro a casa pochi minuti dopo.

L’atto in sé dura pochi secondi; l’intera seduta, preparazione e disinfezione comprese, richiede 10-15 minuti. Il dolore è molto contenuto grazie all’anestesia topica; la maggior parte dei pazienti descrive una pressione di pochi istanti, senza un vero dolore.

Tollerabilità e sicurezza

Le IVT sono oggi tra gli atti più praticati in oftalmologia, con un profilo di sicurezza ben consolidato. Gli effetti indesiderati si suddividono in tre categorie:

• Frequenti e benigni — sensazione di corpo estraneo per 24-48 ore, piccole emorragie sottocongiuntivali senza gravità, lacrimazione transitoria. È sconsigliato guidare nelle ore successive se la vista è annebbiata.
• Da sorvegliare — innalzamento transitorio della pressione intraoculare (soprattutto dopo i corticosteroidi), miodesopsie (mosche volanti) per qualche giorno, rara infiammazione intraoculare sterile.
• Rari ma gravi — endoftalmite (infezione intraoculare), il cui tasso in condizioni moderne è dell’ordine di 1 ogni 3.000-5.000 iniezioni, distacco di retina, emorragia intravitreale significativa, cataratta traumatica (eccezionale).

Segnali d’allarme da conoscere dopo un’iniezione: dolore oculare inconsueto o progressivo, rossore marcato, calo visivo improvviso, fotofobia intensa. La loro comparsa nei giorni successivi impone una visita in urgenza per escludere un’endoftalmite, la cui prognosi dipende direttamente dalla precocità della diagnosi.

Il percorso del paziente

• Studio di Cachan (94) — visite, OCT Cirrus 6000, iniezioni intravitreali in sala dedicata. Telefono: +33 1 45 47 08 11.
• Studio di Parigi 13 — Diabet’ — visite, OCT swept-source TowardPi YAlkaid con OCT-angiografia ultra-grandangolare, iniezioni intravitreali in sala dedicata. Telefono: +33 1 89 31 30 60.

Gli appuntamenti per la visita possono essere presi direttamente su Doctolib. Per i pazienti già seguiti, le iniezioni vengono programmate in anticipo secondo lo schema treat-and-extend. I primi controlli dopo l’avvio del trattamento sono ravvicinati (1 mese), poi vengono distanziati progressivamente a seconda dell’evoluzione.

Domande frequenti

Fonti

1. Heier JS, Khanani AM, Quezada Ruiz C, et al. Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab up to every 16 weeks for neovascular age-related macular degeneration (TENAYA and LUCERNE): two randomised, double-masked, phase 3, non-inferiority trials. Lancet. 2022;399(10326):729-740. PMID: 35085502
2. Lanzetta P, Korobelnik JF, Heier JS, et al. Intravitreal aflibercept 8 mg in neovascular age-related macular degeneration (PULSAR): 48-week results from a randomised, double-masked, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet. 2024;403(10432):1141-1152. PMID: 38461841
3. Wykoff CC, Abreu F, Adamis AP, et al. Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab with extended dosing up to every 16 weeks in patients with diabetic macular oedema (YOSEMITE and RHINE): two randomised, double-masked, phase 3 trials. Lancet. 2022;399(10326):741-755. PMID: 35085503
4. Brown DM, Boyer DS, Do DV, et al. Intravitreal aflibercept 8 mg in diabetic macular oedema (PHOTON): 48-week results from a randomised, double-masked, non-inferiority, phase 2/3 trial. Lancet. 2024;403(10432):1153-1163. PMID: 38461843
5. Korobelnik JF, Holz FG, Roider J, et al. Intravitreal Aflibercept Injection for Macular Edema Resulting from Central Retinal Vein Occlusion: One-Year Results of the Phase 3 GALILEO Study. Ophthalmology. 2014;121(1):202-208. PMID: 24084497
6. Boyer DS, Yoon YH, Belfort R Jr, et al. Three-year, randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with diabetic macular edema (MEAD Study). Ophthalmology. 2014;121(10):1904-1914. PMID: 24907062
7. Campochiaro PA, Brown DM, Pearson A, et al. Sustained delivery fluocinolone acetonide vitreous inserts provide benefit for at least 3 years in patients with diabetic macular edema (FAME Study). Ophthalmology. 2012;119(10):2125-2132. PMID: 22727177

Questo articolo ha finalità informativa. Un parere oftalmologico personalizzato resta indispensabile per qualsiasi decisione terapeutica.