Сетчатка — отработанная техническая процедура

Наглядно

Интравитреальная инъекция (анти-VEGF): как она действует

Инъекцию выполняют в кабинете, под местной анестезией каплями, очень тонкой иглой через плоскую часть цилиарного тела (pars plana). Препарат расходится по стекловидному телу до макулы, где вызывает обратное развитие патологических сосудов и способствует рассасыванию отёка.

Интравитреальные инъекции: показания и протокол

Примерно за пятнадцать лет интравитреальные инъекции стали основным методом лечения большинства сосудистых и неоваскулярных заболеваний сетчатки. Ниже — показания, применяемые в кабинете препараты, протокол работы в отдельном процедурном кабинете и правила безопасности.

Что такое интравитреальная инъекция?

Интравитреальная инъекция (ИВИ) — это введение лекарства прямо в полость стекловидного тела, то есть в пространство между хрусталиком и сетчаткой. Её выполняют через pars plana, в 3,5–4 миллиметрах от лимба роговицы у пациента с собственным хрусталиком или в 3–3,5 миллиметрах при артифакии, в стерильных условиях и под местной анестезией каплями.

Выгода такого пути введения двойная: доставить высокую и долго действующую дозу лекарства прямо к сетчатке и при этом ограничить его попадание в организм в целом. С появлением в 2006 году первого глазного анти-VEGF этот метод в корне изменил лечение экссудативной ВМД, диабетического макулярного отёка и окклюзий вен сетчатки.

Интравитреальная инъекция, шаг за шагом

Быстрая процедура в отдельном процедурном кабинете, под местной анестезией каплями.

макула 3,5 – 4 мм (pars plana)
  1. 1

    Подготовка и антисептика

    Глаз и кожу вокруг него обрабатывают антисептиком, небольшой векорасширитель удерживает веки, а капля анестетика обеспечивает удобство во время процедуры.

  2. 2

    Определение точки вкола

    Точку вкола отмеряют в 3,5–4 мм позади края роговицы («pars plana»): это безопасная зона, в стороне от хрусталика и от сетчатки.

  3. 3

    Введение в стекловидное тело

    ⏱ несколько секунд

    Очень тонкая игла проходит сквозь стенку глаза и оставляет лекарство в геле, заполняющем глаз (в стекловидном теле).

  4. 4

    Распределение препарата

    Препарат расходится по стекловидному телу и действует в непосредственной близости от сетчатки — например, осушая патологические сосуды (влажная ВМД, отёк сетчатки).

Основные показания

Интравитреальные инъекции (ИВИ) предлагают после полного офтальмологического обследования, включающего осмотр глазного дна, оптическую когерентную томографию (ОКТ) и, в зависимости от случая, ОКТ-ангиографию или флюоресцеиновую ангиографию. Показание подтверждают по клиническим данным и по данным визуализации.

1. Экссудативная (влажная) ВМД

Экссудативная форма возрастной макулярной дегенерации отличается тем, что под макулой развиваются новообразованные сосуды сосудистой оболочки, пропускающие жидкость и кровь. Без лечения дело может быстро дойти до фиброзного рубца и тяжёлой потери центрального зрения. Анти-VEGF изменили прогноз: у большинства пациентов, начавших лечиться рано, острота зрения сохраняется или улучшается в среднесрочной и отдалённой перспективе. От того, насколько рано начато лечение, напрямую зависит зрительный результат.

2. Диабетический макулярный отёк (ДМО)

Макулярный отёк — первая причина снижения зрения у пациента с диабетом. Он представляет собой скопление жидкости в макуле вследствие нарушения гематоретинального барьера. Основу лечения составляют анти-VEGF первой линии, а параллельно добиваются оптимального уровня сахара крови и артериального давления.

При недостаточном ответе или при противопоказаниях к анти-VEGF действенной заменой служат интравитреальные кортикостероиды (Ozurdex, Iluvien) — особенно у пациентов с артифакией. Такое лечение входит в общий путь ведения диабетической ретинопатии, за которой внимательно наблюдают в кабинете в 13-м округе Парижа.

3. Окклюзия вен сетчатки (ОВС)

Окклюзии вен сетчатки — центральной вены (ОЦВС) или её ветви (ОВЦВС) — вызывают макулярный отёк, а иногда и ишемию сетчатки. Лечение сочетает анти-VEGF первой линии, чтобы быстро уменьшить отёк, частый контроль капиллярного кровотока по ОКТ-ангиографии или флюоресцеиновой ангиографии и обязательный поиск новообразованных сосудов в переднем отрезке глаза, при которых требуется подходящее лазерное лечение. При некоторых устойчивых формах арсенал могут дополнить интравитреальные кортикостероиды.

4. Макулярный отёк после операции (синдром Ирвина — Гасса)

Речь идёт о воспалительном кистозном макулярном отёке, возникающем в течение недель или месяцев после операции на хрусталике, чаще всего по поводу катаракты. Лечение первой линии сочетает местные противовоспалительные средства (НПВС и кортикостероиды в каплях). Если отёк не проходит, имплант дексаметазона (Ozurdex) в подавляющем большинстве случаев позволяет быстро и надолго его снять.

5. Новообразованные сосуды сосудистой оболочки при высокой близорукости

У пациента с высокой близорукостью (осевая длина глаза более 26,5 мм или близорукость не менее 6 диоптрий) повышен риск неоваскуляризации сосудистой оболочки в области макулы: очаги часто небольшие, но легко оставляют рубец. Анти-VEGF в режиме «по потребности» (PRN) под контролем ОКТ и ангиографии позволяют стабилизировать очаг. Дальше наблюдение продолжают долго: риск позднего возврата болезни у таких пациентов не мал.

Руки в перчатках набирают дозу из флакона градуированным шприцем
В кабинете применяют три препарата — в зависимости от особенностей пациента, заболевания и ответа на лечение.

Препараты, применяемые в кабинете

Анти-VEGF

Анти-VEGF блокируют vascular endothelial growth factor (фактор роста эндотелия сосудов) — главный сигнал образования новых сосудов сетчатки и сосудистой оболочки и повышения их проницаемости. В кабинете применяют три препарата — в зависимости от особенностей пациента, заболевания и ответа на лечение.

  • Афлиберцепт 8 мг (Eylea HD) — высокодозная лекарственная форма афлиберцепта, разрешённая в Европе в 2024 году. Её фармакокинетика позволяет у значительной части пациентов разносить инъекции до 12–16 недель после фазы насыщения. Исследование PULSAR (Lanzetta с соавт., Lancet, 2024) показало не меньшую эффективность при ВМД; исследование PHOTON (Brown с соавт., Lancet, 2024) — при диабетическом макулярном отёке.
  • Фарицимаб (Vabysmo) — биспецифическое антитело, одновременно подавляющее VEGF-A и ангиопоэтин-2. Исследования TENAYA/LUCERNE (Heier с соавт., Lancet, 2022) при ВМД и YOSEMITE/RHINE (Wykoff с соавт., Lancet, 2022) при ДМО показали, что у части пациентов промежуток между инъекциями удаётся растянуть до 16 недель при результате по зрению, сопоставимом с афлиберцептом 2 мг каждые 8 недель.
  • Ранибизумаб (Lucentis) — первый анти-VEGF-A, с которого началось современное лечение неоваскулярных заболеваний сетчатки; его по-прежнему применяют при некоторых показаниях — в зависимости от особенностей пациента и действующих рекомендаций.

Бевацизумаб (Avastin), который в отдельных больницах применяют вне зарегистрированных показаний, в мой протокол в частном кабинете не входит.

Интравитреальные кортикостероиды

Интравитреальные кортикостероиды применяют прежде всего при макулярном отёке (диабетическом, венозном или послеоперационном) — вместо анти-VEGF или в дополнение к ним. В кабинете доступны два импланта:

  • Ozurdex (дексаметазон 0,7 мг) — биодеградируемый имплант с продлённым высвобождением, действующий в среднем 3–6 месяцев. Исследование MEAD (Boyer с соавт., Ophthalmology, 2014) показало его действенность при диабетическом макулярном отёке при трёхлетнем наблюдении: примерно 20 % пациентов прибавили 15 букв по таблице ETDRS. Показан также при окклюзии вен сетчатки, при синдроме Ирвина — Гасса и при некоторых увеитах.
  • Iluvien (флуоцинолона ацетонид 0,19 мг) — небиодеградируемый имплант, высвобождающий действующее вещество примерно 36 месяцев. Исследование FAME (Campochiaro с соавт., Ophthalmology, 2012) показало стойкую пользу для зрения при хроническом ДМО, недостаточно отвечающем на другие методы лечения. Предназначен пациентам с артифакией и без значимого повышения внутриглазного давления на кортикостероиды в прошлом.

У кортикостероидов два основных побочных эффекта: вызванное ими повышение внутриглазного давления (его проверяют каждый месяц) и, у пациента с собственным хрусталиком, ускоренное развитие катаракты. Именно поэтому Iluvien предназначен только тем, кто уже перенёс операцию по поводу катаракты.

Схема лечения: фаза насыщения, затем treat-and-extend

Лечение анти-VEGF обычно начинают с фазы насыщения — трёх ежемесячных инъекций подряд, чтобы быстро осушить активный очаг. Дальше придерживаются стратегии treat-and-extend («лечить и продлевать», T&E): промежуток между двумя инъекциями подстраивают под активность, которую видно на ОКТ при каждом контроле. Если сетчатка сухая — промежуток постепенно увеличивают; если активность вернулась — сокращают.

Цель — держать сетчатку без жидкости при наименьшем числе инъекций, чтобы сохранить зрение и не перегружать лечением ни пациента, ни его близких. Современные препараты (Eylea HD, Vabysmo) позволяют у части пациентов дойти до промежутков в 12–16 недель.

Проведение в отдельном процедурном кабинете

Интравитреальные инъекции я выполняю в отдельном процедурном кабинете в Кашане и в 13-м округе Парижа, следуя рекомендациям Société Française d’Ophtalmologie (SFO — Французского общества офтальмологии) и Haute Autorité de Santé (HAS — Высшего органа здравоохранения Франции). Обычный ход процедуры:

  • Приём в отдельном процедурном кабинете, укладка пациента на спину.
  • Закапывание анестезирующих капель (тетракаин или оксибупрокаин).
  • Обработка кожи и конъюнктивы повидон-йодом (Бетадин 5 %), с соблюдением времени выдержки.
  • Наложение стерильной салфетки и постановка блефаростата.
  • Инъекция иглой 30 G через плоскую часть цилиарного тела, в 3,5–4 мм от лимба роговицы у пациента с собственным хрусталиком и в 3–3,5 мм при артифакии.
  • Проверка светоощущения сразу после инъекции.
  • Мягкое промывание, повязку не накладывают, домой можно уйти через несколько минут.

Сама инъекция занимает несколько секунд; весь приём вместе с подготовкой и обработкой — 10–15 минут. Благодаря местной анестезии каплями болевое ощущение очень умеренное; большинство пациентов описывают короткое давление, без настоящей боли.

Переносимость и безопасность

Сегодня интравитреальные инъекции (ИВИ) — одна из самых частых процедур в офтальмологии, и профиль их безопасности хорошо изучен. Нежелательные явления делятся на три группы:

  • Частые и безобидные — ощущение инородного тела в течение 24–48 часов, небольшие кровоизлияния под конъюнктиву без последствий, преходящее слезотечение. Не рекомендуется садиться за руль в ближайшие часы после процедуры, если зрение затуманено.
  • Требующие наблюдения — преходящее повышение внутриглазного давления (особенно после кортикостероидов), миодезопсии (плавающие помутнения) в течение нескольких дней, редкое стерильное внутриглазное воспаление.
  • Редкие, но тяжёлые — эндофтальмит (внутриглазная инфекция), частота которого в современных условиях составляет порядка 1 случая на 3 000–5 000 инъекций, отслойка сетчатки, значимое кровоизлияние в стекловидное тело, травматическая катаракта (казуистически редко).

Тревожные признаки после инъекции, которые нужно знать: необычная или нарастающая боль в глазу, выраженное покраснение, резкое снижение зрения, сильная светобоязнь. Их появление в ближайшие дни требует неотложного обращения к врачу, чтобы исключить эндофтальмит, прогноз которого прямо зависит от того, насколько рано поставлен диагноз.

Мнение д-ра Турабали

«Для хирурга интравитреальная инъекция — обыденная процедура, а для пациента редко: первую инъекцию многие ждут с большой тревогой. Моя задача — вернуть этой процедуре её действительные очертания: она отработана по правилам, проходит быстро и хорошо переносится, а настоящий ключ к зрительному результату — её регулярность. Отдельный процедурный кабинет в обоих кабинетах и строгий протокол асептики позволяют проводить это лечение в наилучших условиях — и пациенту не приходится ехать в клинику ради каждой инъекции.»

Путь пациента

  • Кабинет в Кашане (94) — приём, ОКТ Cirrus 6000, интравитреальные инъекции в отдельном процедурном кабинете. Телефон: +33 1 45 47 08 11.
  • Кабинет в 13-м округе Парижа — Diabet’ — приём, ОКТ с перестраиваемым источником излучения TowardPi YAlkaid с ОКТ-ангиографией сверхширокого поля, интравитреальные инъекции в отдельном процедурном кабинете. Телефон: +33 1 89 31 30 60.

Записаться на приём можно прямо через Doctolib. Пациентам, которые уже наблюдаются, инъекции планируют заранее по схеме treat-and-extend. Первые контроли после начала лечения назначают близко друг к другу (через 1 месяц), а затем постепенно разносят — в зависимости от течения болезни.

Частые вопросы

Число инъекций зависит от заболевания, применяемого препарата и от того, как отвечает конкретный пациент. Для порядка величин: 6–8 инъекций в первый год при экссудативной ВМД, дальше обычно меньше; в среднем 5–7 инъекций в год при диабетическом макулярном отёке. Современные препараты (Eylea HD, Vabysmo) позволяют у части пациентов после первого года выйти на 3–4 инъекции в год, и это заметно облегчает лечение.

Благодаря местной анестезии каплями боль очень умеренная. Большинство пациентов описывают короткое давление, недолгое ощущение — часто слабее, чем они ожидали перед первой инъекцией. Ощущение инородного тела в течение 24–48 часов и слегка покрасневший глаз возможны, но последствий не имеют. А вот сильная боль, снижение зрения или выраженное покраснение в ближайшие дни требуют неотложного обращения к врачу.

Сразу после инъекции за руль лучше не садиться: из-за остатков повидон-йода и анестезии зрение может оставаться затуманенным несколько часов. На первую инъекцию разумно прийти с сопровождающим или приехать на транспорте. Последующие инъекции обычно проще спланировать заранее.

Смену препарата (switch) могут предложить при частичном ответе, если промежуток между инъекциями не удаётся растянуть дольше нескольких недель, или при нежелательных явлениях. Переход с одного анти-VEGF на другой — или, при некоторых показаниях, на интравитреальный кортикостероид — иногда позволяет сдвинуть дело с места. Это решение принимают на приёме по точным данным ОКТ и по течению болезни.

Регулярность лечения крайне важна: каждая неделя задержки может дать неоваскулярной активности вернуться и свести на нет уже полученную прибавку зрения. Если прийти не получается, нужно как можно скорее связаться с кабинетом и перенести приём на ближайшее время. Сдвиг на несколько дней обычно проходит без последствий; отсрочка на несколько недель может потребовать вернуться к интенсивной схеме.

Для большинства сегодняшних показаний (экссудативная ВМД, диабетический макулярный отёк, окклюзия вен сетчатки) интравитреальные инъекции — основной метод лечения, подтверждённый международными исследованиями и рекомендациями. За лазером сохраняется своё место в отдельных случаях (ишемическая окклюзия вен сетчатки, некоторые очаговые формы диабетического макулярного отёка, неоваскуляризация радужки).

Фотодинамическая терапия (ФДТ) остаётся показанной при особых формах, таких как полипоидная васкулопатия. Замена лечению — только наблюдение без лечения; при экссудативной ВМД, например, такой путь ведёт к нарастающей потере зрения, и потому его выбирают редко.

Записаться на обследование сетчатки

Записаться в Кашане
Записаться в 13-м округе Парижа

Источники

  1. Heier JS, Khanani AM, Quezada Ruiz C, et al. Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab up to every 16 weeks for neovascular age-related macular degeneration (TENAYA and LUCERNE): two randomised, double-masked, phase 3, non-inferiority trials. Lancet. 2022;399(10326):729-740. PMID: 35085502 (Эффективность, длительность действия и безопасность интравитреального фарицимаба при введении с интервалом до 16 недель при неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации (TENAYA и LUCERNE): два рандомизированных двойных слепых исследования 3-й фазы на не меньшую эффективность.)
  2. Lanzetta P, Korobelnik JF, Heier JS, et al. Intravitreal aflibercept 8 mg in neovascular age-related macular degeneration (PULSAR): 48-week results from a randomised, double-masked, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet. 2024;403(10432):1141-1152. PMID: 38461841 (Интравитреальный афлиберцепт 8 мг при неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации (PULSAR): результаты 48 недель рандомизированного двойного слепого исследования 3-й фазы на не меньшую эффективность.)
  3. Wykoff CC, Abreu F, Adamis AP, et al. Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab with extended dosing up to every 16 weeks in patients with diabetic macular oedema (YOSEMITE and RHINE): two randomised, double-masked, phase 3 trials. Lancet. 2022;399(10326):741-755. PMID: 35085503 (Эффективность, длительность действия и безопасность интравитреального фарицимаба при увеличении интервала до 16 недель у пациентов с диабетическим макулярным отёком (YOSEMITE и RHINE): два рандомизированных двойных слепых исследования 3-й фазы.)
  4. Brown DM, Boyer DS, Do DV, et al. Intravitreal aflibercept 8 mg in diabetic macular oedema (PHOTON): 48-week results from a randomised, double-masked, non-inferiority, phase 2/3 trial. Lancet. 2024;403(10432):1153-1163. PMID: 38461843 (Интравитреальный афлиберцепт 8 мг при диабетическом макулярном отёке (PHOTON): результаты 48 недель рандомизированного двойного слепого исследования 2/3-й фазы на не меньшую эффективность.)
  5. Korobelnik JF, Holz FG, Roider J, et al. Intravitreal Aflibercept Injection for Macular Edema Resulting from Central Retinal Vein Occlusion: One-Year Results of the Phase 3 GALILEO Study. Ophthalmology. 2014;121(1):202-208. PMID: 24084497 (Интравитреальное введение афлиберцепта при макулярном отёке вследствие окклюзии центральной вены сетчатки: результаты одного года исследования 3-й фазы GALILEO.)
  6. Boyer DS, Yoon YH, Belfort R Jr, et al. Three-year, randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with diabetic macular edema (MEAD Study). Ophthalmology. 2014;121(10):1904-1914. PMID: 24907062 (Трёхлетнее рандомизированное исследование интравитреального импланта дексаметазона у пациентов с диабетическим макулярным отёком, с контролем имитацией процедуры — исследование MEAD.)
  7. Campochiaro PA, Brown DM, Pearson A, et al. Sustained delivery fluocinolone acetonide vitreous inserts provide benefit for at least 3 years in patients with diabetic macular edema (FAME Study). Ophthalmology. 2012;119(10):2125-2132. PMID: 22727177 (Витреальные импланты флуоцинолона ацетонида с продлённым высвобождением дают пользу не менее 3 лет у пациентов с диабетическим макулярным отёком — исследование FAME.)

Эта статья носит информационный характер. Для любого решения о лечении необходима индивидуальная консультация офтальмолога.