網膜 ― 習熟した手技

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硝子体内注射（抗VEGF薬）：どのようにはたらくのか

注射は診療所で、点眼による局所麻酔のもと、とても細い針を毛様体扁平部（pars plana）から入れて行います。お薬は硝子体のなかを広がって黄斑に届き、そこで異常な血管を退かせ、むくみを引かせます。

硝子体内注射：適応と手順

硝子体内注射は、この15年ほどのあいだに、網膜の血管の病気と新生血管の病気の大半に対する標準的な治療となりました。適応、診療所で用いているお薬、専用の処置室で行う手順、そして安全のための目安をご説明します。

硝子体内注射とは何か

硝子体内注射（IVT）は、水晶体と網膜のあいだにある硝子体腔へ、お薬を直接入れる治療です。無菌を保った状態で、点眼による局所麻酔のもと、毛様体扁平部（pars plana）から行います。刺入する場所は、水晶体のある目（有水晶体眼）では角膜輪部から3.5〜4ミリメートル、白内障手術で眼内レンズが入っている目（偽水晶体眼）では3〜3.5ミリメートルです。

この投与のしかたには、2つの利点があります。十分な量のお薬を、網膜に直接触れるかたちで長く届けられること。そして、体全体がお薬にさらされる度合いを抑えられることです。2006年に眼科ではじめての抗VEGF薬が使えるようになって以来、滲出型の加齢黄斑変性、糖尿病黄斑浮腫、網膜静脈閉塞症の治療は大きく変わりました。

硝子体内注射の手順を、順を追って

専用の処置室で、点眼による局所麻酔のもとに行う、短い処置です。

黄斑 3.5 – 4 mm （pars plana、毛様体扁平部）
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    準備と消毒

    目とそのまわりを消毒し、小さな開瞼器でまぶたを開いた状態に保ちます。麻酔の目薬を1滴さすことで、処置のあいだ楽に過ごしていただけます。

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    刺入する場所を測る

    刺入する場所は、角膜のふちから3.5–4 mm後ろに測って決めます（« pars plana »、毛様体扁平部）。水晶体からも網膜からも離れた、安全な場所です。

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    硝子体への注射

    ⏱ 数秒

    とても細い針が壁を通り、目のなかを満たしているゲル（硝子体）にお薬を置きます。

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    お薬が広がる

    お薬は硝子体のなかに広がり、網膜に触れてはたらきます—たとえば、異常な血管を鎮めるためです（滲出型の加齢黄斑変性、網膜のむくみ）。

おもな適応

硝子体内注射をご提案するのは、一通りの眼科の検査を行ったあとです。眼底検査、光干渉断層計（OCT）、そして場合に応じてOCTアンギオグラフィーまたはフルオレセインによる蛍光眼底造影を組み合わせます。適応は、診察の所見と画像の所見にもとづいて判断します。

1. 滲出型（湿性）の加齢黄斑変性

加齢黄斑変性の滲出型では、脈絡膜に新生血管ができ、黄斑の下に水分や血液が漏れ出ます。治療をしなければ、早いうちに線維性の瘢痕ができ、中心の視力が大きく失われることがあります。抗VEGF薬は、この病気の見通しを大きく変えました。早い段階で治療を受けた患者さんの多くが、中期から長期にわたって視力を保つか、良くしています。どれだけ早く治療を始めるかが、見え方の結果をそのまま左右します。

2. 糖尿病黄斑浮腫（DME）

黄斑のむくみは、糖尿病のある方の視力が落ちるいちばんの原因です。血液と網膜のあいだの関門がこわれることで、黄斑に水分がたまった状態です。標準的な治療では、まず抗VEGF薬を用い、あわせて血糖と血圧をできるかぎり良い状態に整えます。

抗VEGF薬で十分な反応が得られない場合や、抗VEGF薬が使えない場合には、硝子体内のステロイド（Ozurdex、Iluvien）が効き目のある代わりとなります。とくに、眼内レンズが入っている目に向いています。この治療は、パリ13区の診療所で細やかに見守っている糖尿病網膜症の診療全体のなかに位置づけられます。

3. 網膜静脈閉塞症（RVO）

網膜静脈閉塞症 ― 網膜中心静脈閉塞症（CRVO）と、網膜静脈分枝閉塞症（BRVO）― では、黄斑にむくみが生じ、網膜の血のめぐりが乏しくなることもあります。治療では、まず抗VEGF薬でむくみを早く引かせ、OCTアンギオグラフィーまたはフルオレセインによる蛍光眼底造影で毛細血管の流れを間隔をつめて見守り、目の前のほうに新生血管ができていないかをかならず確かめます。新生血管があれば、それに合ったレーザー治療が必要です。治りにくい型では、硝子体内のステロイドを加えることもあります。

4. 手術のあとの黄斑浮腫（Irvine-Gass症候群）

水晶体の手術、多くは白内障の手術のあと、数週間から数か月のうちに起こる、炎症による嚢胞様黄斑浮腫です。治療では、まず炎症を抑える点眼薬（非ステロイド性抗炎症薬とステロイドの目薬）を用います。それでも引かない場合には、デキサメタゾンのインプラント（Ozurdex）によって、大多数の場合にむくみが早く、長く引きます。

5. 強度近視にともなう脈絡膜新生血管

強い近視の方（眼軸長が26.5 mmを超える、または近視が6ジオプトリー以上）では、黄斑に脈絡膜新生血管ができやすくなります。多くは小さいものですが、瘢痕を残しやすいものです。OCTと蛍光眼底造影をみながら、必要なときに打つ「PRN（オンデマンド）」のやり方で抗VEGF薬を用いることで、病変を落ち着かせられます。その後の経過観察は長く続けます。こうした患者さんでは、あとになってぶり返す危険が小さくないためです。

手袋をした手が、目盛りのついた注射器で、バイアルから薬液を吸い上げているところ
診療所では、患者さんの状態、病気、治療への反応に応じて、3つのお薬を使い分けています。

診療所で用いているお薬

抗VEGF薬

抗VEGF薬は、vascular endothelial growth factor（血管内皮増殖因子）のはたらきを抑えます。網膜と脈絡膜に新生血管ができること、またそこから水分が漏れることの、おもな引き金となる物質です。診療所では、患者さんの状態、病気、治療への反応に応じて、3つのお薬を使い分けています。

  • アフリベルセプト8 mg（Eylea HD） ― アフリベルセプトの高用量の製剤で、2024年にヨーロッパで承認されました。体内での動きの特徴から、少なくない割合の方で、導入期のあと、注射の間隔を12〜16週間まであけられます。PULSAR試験（Lanzettaら、Lancet、2024年）は加齢黄斑変性で、PHOTON試験（Brownら、Lancet、2024年）は糖尿病黄斑浮腫で、それぞれ非劣性を示しました。
  • ファリシマブ（Vabysmo） ― VEGF-Aとアンジオポエチン-2を同時に抑える二重特異性抗体です。加齢黄斑変性におけるTENAYA／LUCERNE試験（Heierら、Lancet、2022年）と、糖尿病黄斑浮腫におけるYOSEMITE／RHINE試験（Wykoffら、Lancet、2022年）では、一部の患者さんで注射の間隔を16週間まであけられ、そのときの見え方の結果は、8週間ごとのアフリベルセプト2 mgと同じ程度であることが示されました。
  • ラニビズマブ（Lucentis） ― 網膜の新生血管の病気に対する今日の治療を切り開いた抗VEGF-A薬です。患者さんの状態と、その時々の推奨に応じて、今も一部の場面で用いられています。

一部の病院で適応外として用いられているベバシズマブ（Avastin）は、当院の治療には含めていません。

硝子体内のステロイド

硝子体内のステロイドは、おもに黄斑のむくみ（糖尿病によるもの、静脈の閉塞によるもの、手術のあとのもの）に対して、抗VEGF薬の代わりに、あるいは抗VEGF薬に加えて用います。診療所では、2つのインプラントを扱っています。

  • Ozurdex（デキサメタゾン0.7 mg） ― 体内で溶けてなくなる徐放性のインプラントで、平均して3〜6か月はたらきます。MEAD試験（Boyerら、Ophthalmology、2014年）では、3年間の経過観察において糖尿病黄斑浮腫に対する効き目が示され、およそ20％の患者さんがETDRSの視標で15文字ぶんの視力を得ました。網膜静脈閉塞症、Irvine-Gass症候群、一部のぶどう膜炎にも適応があります。
  • Iluvien（フルオシノロンアセトニド0.19 mg） ― 体内で溶けないインプラントで、およそ36か月にわたって有効成分を放ちつづけます。FAME試験（Campochiaroら、Ophthalmology、2012年）では、ほかの治療に十分に反応しない慢性の糖尿病黄斑浮腫において、見え方の改善が長く続くことが示されました。眼内レンズの入っている方で、ステロイドによって眼圧が大きく上がったことのない方に限って用います。

ステロイドには、おもに2つの副作用があります。ステロイドによる眼圧の上昇（毎月確かめます）と、水晶体のある目における白内障の進行が早まることです。Iluvienを、白内障の手術をすでに受けた方に限って用いるのは、この2つめのためです。

治療の進め方：導入期、そしてtreat-and-extend

抗VEGF薬による治療は、ふつう導入期から始めます。月1回の注射を3回、間隔をつめて行い、はたらいている病変を早く鎮めるためです。そのあとはtreat-and-extend（T&E、間隔をのばしていく方法）で進めます。受診のたびにOCTで活動性を確かめ、次の注射までの間隔を調えるやり方です。網膜が乾いていれば少しずつ間隔をのばし、ぶり返していれば間隔をつめます。

目指すのは、できるだけ少ない注射で網膜に水分をためないでおくことです。それによって見え方を守り、患者さんとご家族にかかる治療の負担を抑えます。最近のお薬（Eylea HD、Vabysmo）では、一部の患者さんで12〜16週間まで間隔をあけられます。

専用の処置室で行います

硝子体内注射は、カシャンとパリ13区の専用の処置室で、Société Française d’Ophtalmologie（SFO、フランス眼科学会）とHaute Autorité de Santé（HAS、フランス高等保健機構）の推奨にしたがって行っています。一般的な流れは次のとおりです。

  • 専用の処置室にお入りいただき、あおむけになっていただきます。
  • 麻酔の目薬（テトラカイン、またはオキシブプロカイン）をさします。
  • ポビドンヨード（Bétadine 5％）で皮膚と結膜を消毒し、必要な時間をおきます。
  • 滅菌したドレープと開瞼器をかけます。
  • 30Gの針で、毛様体扁平部（pars plana）から注射します。水晶体のある目では角膜輪部から3.5〜4 mm、眼内レンズが入っている目では3〜3.5 mmの位置です。
  • 注射の直後に、光を感じられるかを確かめます。
  • やさしく洗い流します。目をふさぐ眼帯はせず、数分後にはお帰りいただけます。

注射そのものは数秒で終わります。準備と消毒を含めた全体では、10〜15分ほどです。点眼麻酔をするため、痛みはごく軽くすみます。多くの患者さんは、短いあいだの圧のような感じで、痛みらしい痛みはなかったとおっしゃいます。

体との合い方と安全性

硝子体内注射は、今日の眼科でもっとも多く行われている処置のひとつで、その安全性はよく確かめられています。副作用は、3つに分けられます。

  • よくあり、心配のいらないもの ― 24〜48時間ほど続く、目に何か入っているような感じ、心配のいらない小さな結膜下出血、一時的な涙目です。注射のあと数時間、見え方がぼやけているあいだは、車の運転はお控えください。
  • 気をつけて見ておくもの ― 一時的な眼圧の上昇（とくにステロイドのあと）、数日間続く、浮遊物が見えること（飛蚊症）、まれに起こる、感染によらない目のなかの炎症です。
  • まれですが重いもの ― 眼内炎（目のなかの感染）。今日の条件では、その頻度はおよそ3,000〜5,000回の注射に1件とされています。ほかに、網膜剥離、量の多い硝子体出血、けがによる白内障（ごくまれ）があります。

注射のあとに知っておいていただきたい、警戒すべき症状。いつもと違う目の痛み、だんだん強くなる痛み、強い赤み、急な視力の低下、強いまぶしさです。注射から数日のあいだにこれらが現れたときは、眼内炎を否定するため、すぐに受診してください。眼内炎の見通しは、どれだけ早く診断できたかにそのまま左右されます。

Tourabaly医師の考え

「硝子体内注射は、術者にとってはありふれた処置ですが、患者さんにとってはそうではありません。はじめての注射を、強い不安とともに迎えられる方が少なくないのです。私の役目は、この処置をあるべき文脈に置きなおすことです。手順の定まった、短時間で終わる、体によく耐えられる処置であり、見え方の結果を決めるほんとうの鍵は、それを規則正しく続けることにあります。2つの診療所に専用の処置室があり、無菌を保つ手順を厳しく守っていることで、これらの治療をもっともよい条件でお届けできます。注射のたびに、患者さんがクリニックまで足を運ぶ必要もありません。」

受診の流れ

  • カシャンの診療所（94） ― 診察、OCT Cirrus 6000、専用の処置室での硝子体内注射。電話：+33 1 45 47 08 11。
  • パリ13区の診療所 ― Diabet’ ― 診察、超広角のOCTアンギオグラフィーをそなえたスウェプトソース方式のOCT TowardPi YAlkaid、専用の処置室での硝子体内注射。電話：+33 1 89 31 30 60。

診察のご予約は Doctolib から直接お取りいただけます。すでに通っておられる方の注射は、treat-and-extendにしたがって、あらかじめ日を決めておきます。治療を始めたあとのはじめの確認は間隔をつめて（1か月ごとに）行い、その後は経過に応じて少しずつ間隔をあけていきます。

よくあるご質問

注射の回数は、病気、使うお薬、そしてお一人おひとりの反応によって変わります。おおよその目安としては、滲出型の加齢黄斑変性でははじめの1年に6〜8回、その後は少なくなることが多くなります。糖尿病黄斑浮腫では、平均して1年に5〜7回です。最近のお薬（Eylea HD、Vabysmo）では、一部の患者さんで2年目から1年に3〜4回にでき、治療の負担がはっきりと軽くなります。

点眼麻酔をするため、痛みはごく軽くすみます。多くの患者さんは、短いあいだの圧のような感じ、ごく短い感覚で、はじめての注射の前に思っていたほどではなかったとおっしゃいます。24〜48時間のあいだ、目に何か入っているような感じや、目が少し赤くなることがありますが、心配はいりません。一方、注射から数日のあいだに強い痛み、視力の低下、強い赤みがあるときは、すぐに受診してください。

注射の直後の運転は、お控えいただくほうがよいでしょう。ポビドンヨードが残ることと麻酔のために、数時間は見え方がぼやけることがあるからです。はじめての注射のときは、付き添いの方をお願いするか、公共の交通機関でお越しいただくのが確かです。2回目からは、ご自身で段取りを整えやすくなります。

お薬の変更（switch）をご提案するのは、反応が部分的にとどまる場合、注射の間隔を数週間より先へのばせない場合、副作用がある場合です。ある抗VEGF薬から別の抗VEGF薬へ、あるいは場合によっては硝子体内のステロイドへ切りかえることで、行きづまった状況が動くことがあります。この判断は、OCTの所見と経過のはっきりした基準にもとづいて、診察のなかで行います。

治療を規則正しく続けることが、何より大切です。一週間の遅れでも、新生血管の活動がぶり返し、せっかく得た見え方が損なわれることがあります。都合がつかなくなったときは、できるだけ早く診療所にご連絡いただき、なるべく近い日に取りなおしてください。数日のずれであれば、ふつうは差し支えありませんが、数週間の先送りとなった場合は、はじめの集中的な進め方をやりなおすことが必要になることがあります。

今日の適応の大半（滲出型の加齢黄斑変性、糖尿病黄斑浮腫、網膜静脈閉塞症）では、硝子体内注射が、国際的な研究と推奨によって裏づけられた標準的な治療です。レーザーにも、今なお役目のある場面があります（血のめぐりの乏しい網膜静脈閉塞症、限られた範囲の糖尿病黄斑浮腫の一部、虹彩に新生血管ができた場合）。

光線力学的療法（PDT）は、ポリープ状脈絡膜血管症のような特定の型では、今も適応があります。もうひとつの選択は、治療をせずに経過をみることですが、たとえば滲出型の加齢黄斑変性では、見え方が少しずつ失われていくため、選ばれることはまれです。

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参考文献

  1. Heier JS, Khanani AM, Quezada Ruiz C, et al. Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab up to every 16 weeks for neovascular age-related macular degeneration (TENAYA and LUCERNE): two randomised, double-masked, phase 3, non-inferiority trials.（新生血管を伴う加齢黄斑変性に対する、最長16週間ごとのファリシマブ硝子体内投与の有効性、持続性、安全性（TENAYAおよびLUCERNE）：2件の無作為化二重遮蔽第3相非劣性試験）Lancet. 2022;399(10326):729-740. PMID：35085502
  2. Lanzetta P, Korobelnik JF, Heier JS, et al. Intravitreal aflibercept 8 mg in neovascular age-related macular degeneration (PULSAR): 48-week results from a randomised, double-masked, non-inferiority, phase 3 trial.（新生血管を伴う加齢黄斑変性に対するアフリベルセプト8 mgの硝子体内投与（PULSAR）：無作為化二重遮蔽非劣性第3相試験の48週成績）Lancet. 2024;403(10432):1141-1152. PMID：38461841
  3. Wykoff CC, Abreu F, Adamis AP, et al. Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab with extended dosing up to every 16 weeks in patients with diabetic macular oedema (YOSEMITE and RHINE): two randomised, double-masked, phase 3 trials.（糖尿病黄斑浮腫の患者における、最長16週間ごとまで間隔を延長したファリシマブ硝子体内投与の有効性、持続性、安全性（YOSEMITEおよびRHINE）：2件の無作為化二重遮蔽第3相試験）Lancet. 2022;399(10326):741-755. PMID：35085503
  4. Brown DM, Boyer DS, Do DV, et al. Intravitreal aflibercept 8 mg in diabetic macular oedema (PHOTON): 48-week results from a randomised, double-masked, non-inferiority, phase 2/3 trial.（糖尿病黄斑浮腫に対するアフリベルセプト8 mgの硝子体内投与（PHOTON）：無作為化二重遮蔽非劣性第2/3相試験の48週成績）Lancet. 2024;403(10432):1153-1163. PMID：38461843
  5. Korobelnik JF, Holz FG, Roider J, et al. Intravitreal Aflibercept Injection for Macular Edema Resulting from Central Retinal Vein Occlusion: One-Year Results of the Phase 3 GALILEO Study.（網膜中心静脈閉塞症による黄斑浮腫に対するアフリベルセプトの硝子体内注射：第3相GALILEO試験の1年成績）Ophthalmology. 2014;121(1):202-208. PMID：24084497
  6. Boyer DS, Yoon YH, Belfort R Jr, et al. Three-year, randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with diabetic macular edema (MEAD Study).（糖尿病黄斑浮腫の患者におけるデキサメタゾン硝子体内インプラントの3年間の無作為化シャム対照試験（MEAD試験））Ophthalmology. 2014;121(10):1904-1914. PMID：24907062
  7. Campochiaro PA, Brown DM, Pearson A, et al. Sustained delivery fluocinolone acetonide vitreous inserts provide benefit for at least 3 years in patients with diabetic macular edema (FAME Study).（フルオシノロンアセトニド徐放性硝子体内インサートは、糖尿病黄斑浮腫の患者において少なくとも3年間の有益性をもたらす（FAME試験））Ophthalmology. 2012;119(10):2125-2132. PMID：22727177

本ページは情報提供を目的としています。治療を決めるにあたっては、お一人おひとりに合わせた眼科医の判断が欠かせません。