眼の疾患 — 視神経症
緑内障：検査・治療・経過観察
緑内障は、長い間自覚症状のないまま進行する慢性の視神経症です。早期に見つけ、適切な治療を行うことで、長期にわたって視野を守ることができます。
緑内障とは？
緑内障は、視神経の線維が少しずつ傷んでいく慢性の視神経症で、周辺の視野が不可逆的に失われていきます。フランスでは約100万人が原発開放隅角緑内障（POAG）にかかっており、その半数近くは自分が緑内障であることを知りません。この病気は、痛みも自覚できる症状もないまま、何年にもわたって進行します。
主な仕組みは眼圧の上昇です。視神経の出口で神経線維が圧迫されます。ただし、眼圧が正常な範囲でも緑内障は起こります。関連する危険因子には、加齢、家族歴、強度近視、糖尿病、アフリカ系またはアフロカリブ系の出自などがあります。
主なタイプ
原発開放隅角緑内障（POAG）
最も多いタイプです。ゆっくりと、自覚症状のないまま進行します。隅角は開いているにもかかわらず房水の排出が不十分で、眼圧が少しずつ上がっていきます。
閉塞隅角緑内障
虹彩と角膜の間の隅角がふさがることで起こる、急性または慢性のタイプです。急性発作は眼科の救急疾患です。強い痛み、急激な視力低下、吐き気を伴います。
続発緑内障
原因がはっきりしているタイプです。糖尿病、ステロイド薬、外傷、ぶどう膜炎、落屑症候群など。血管新生緑内障は、増殖糖尿病網膜症の重い合併症です。
症状が現れるのは遅い：検査がすべてを変える理由
慢性の開放隅角緑内障は、痛みも自覚できる視力低下もないまま、何年もかけて進行します。障害はまず周辺の視野から始まります。左右の目が見える範囲は重なり合っており、脳が欠けた部分を「補う」ため、視野の欠けは長い間気づかれません。中心の視力、つまり文字を読んで測る視力は、進行した段階になるまで正常のままです。この静けさこそが、検査を決定的に重要なものにしています。フランスでは、緑内障の方の半数近くが自分の診断を知らないままです。
最初の症状に気づく頃には ― 歩いていて不自由を感じる、横のものにぶつかる、夜間の運転がしづらい ― 視神経の線維の一部はすでに失われており、その損失は元に戻りません。治療は失われた視野を取り戻すものではなく、進行を止めることを目指すものです。日常生活に影響が出る前に早く見つけること。それが、視野を長く保つ唯一の方法です。
危険因子：あなたは当てはまりますか？
緑内障は誰にでも起こりえますが、次のような方は特に注意し、より早い時期から検査を受けることが勧められます。
年齢 > 40歳 — 年代を重ねるごとにリスクは高まります。
家族歴 — 第一度近親者（親、兄弟姉妹）に緑内障の方がいる。
高い眼圧 — 治療によって変えられる主な因子です。
強度近視、および角膜中央部が薄いこと（角膜厚測定）。
アフリカ系またはアフロカリブ系の出自 — より早く発症し、より重くなる傾向があります。
糖尿病 — 開放隅角緑内障のリスク上昇が示されています。
ステロイド薬の長期使用（点眼薬、内服薬、吸入薬）。
外傷、ぶどう膜炎、落屑症候群 — 続発緑内障の原因となります。
糖尿病の患者さんでは、進行した糖尿病網膜症の合併症として血管新生緑内障が起こることがあります。網膜の経過観察と眼圧の管理は、密接に結びついています。
何歳から、どのくらいの間隔で検査を受ければよいですか？
危険因子がない場合は、40歳ごろに最初の検査を受け、その後は眼科の定期的な診察のなかで経過をみることが勧められます。家族歴がある方、強度近視の方、リスクの高い出自の方は、より早い時期から、より短い間隔で検査を受ける必要があります。
診断がついた後は、病期と進行の速さに応じて経過観察の間隔を決めます。眼圧の測定、視野の解析、視神経のOCTを時系列で比較して判断します。早く見つかり、きちんと経過をみて治療を続けた緑内障では、大多数の場合、生涯にわたって生活に必要な視機能を保つことができます。
Cachanでの診断検査と経過観察
Cachanの診療所には、緑内障の検査、診断、経過観察のための機器が一通りそろっています。検査は同じ診察のなかで、その場で行います。
視野検査
Humphrey Field Analyzer 3 — GPA
Zeiss社の自動視野計です。GPA（Guided Progression Analysis）機能により、繰り返し行った検査の間に生じた周辺視野の欠損の進行を検出し、その程度を数値で示すことができます。測定点ごとの経過を統計的に解析します。
視神経乳頭のOCT
Zeiss Cirrus 6000 — Glaucoma Workplace
網膜神経線維層（RNFL）と神経節細胞層（GCL）を解析します。Glaucoma WorkplaceモジュールはForum（Zeiss）ソフトウェア上で動作し、視野とOCTを1つの経過観察レポートに統合します。
同じZeissのプラットフォーム（Forum）上でOCTと視野を組み合わせることで、機能面・構造面の進行を、自覚症状が出る前に捉えることができます — これがEuropean Glaucoma Society（第5版、2021年）の推奨する、緑内障のマルチモーダルな経過観察の考え方です。
治療の選択肢
緑内障 — 比較表
緑内障：点眼薬、SLTレーザー、それとも手術？
緑内障は視神経を傷めます。多くの場合、その背景には高すぎる眼圧があります。どの治療も、この眼圧を下げて視機能を守ることを目的としています。それぞれの違いを比べてみましょう。
| 項目 | 点眼薬毎日の点眼単独表示中 · クリックで解除 | SLTレーザー線維柱帯形成術単独表示中 · クリックで解除 | 手術新しい排出路をつくる単独表示中 · クリックで解除 |
|---|---|---|---|
| 仕組み | 点眼薬で眼圧を下げます（房水の産生を減らす、または排出を良くする）。 | レーザーで線維柱帯を刺激し、房水の排出を良くします。 | 房水が流れ出る新しい通り道をつくります。 |
| 使う場面 | 第一選択の治療です。 | 第一選択、または点眼薬の代わり・追加として。 | 点眼薬とレーザーでは足りなくなったとき、または進行した緑内障に。 |
| 毎日の生活 | 生涯にわたる点眼を毎日続けます（きちんと続けることが鍵です）。 | 1回で終わる処置。必要に応じて繰り返します。 | 1回の手術。はじめのうちは短い間隔での通院が必要です。 |
| 回復 | ありません。 | すぐに戻れます。数時間の経過観察のみ。 | 数週間かかります。 |
| 生活の質 | 手術は要りませんが、毎日の点眼が必要です（負担があり、しみることもあります）。 | 点眼から解放されることが多く、短時間で体への負担も少ない処置です。日常生活の制約はありません。 | 点眼を中止できることがあります。その代わり、はじめは短い間隔での通院と回復期間が必要です。 |
| 元に戻せるか | 元に戻せます（中止も変更も可能）。 | 繰り返し行えます。 | 元には戻せません。 |
| 主なリスク | しみる、充血、点眼の忘れ。 | 一時的な眼圧の上昇。効果は時間とともに弱まります。 | 傷の治り方の問題、眼圧が下がりすぎること、白内障が進みやすくなること。 |
| こんな方に… | これから治療を始めるところで、簡単で元に戻せる方法を望む方。 | 点眼薬が合わない、または点眼を減らしたい方。 | 眼圧が下がりきらない、または緑内障が進行している方。 |
ヒント：行をたどるには行の上にカーソルを置き、ある列だけを見るには列の見出しをクリックしてください。ご自身が大切にしたい項目から選ぶこともできます。
治療の目的は、残っている視野を守ることです。進行を止めることはできますが、すでに失われた視野を取り戻すことはできません。だからこそ、定期的な検査と経過観察が欠かせません。
解説図 — 眼科医 Moïse Tourabaly医師。情報提供を目的としたもので、医師の診察に代わるものではありません。ご自身の目に適した方法は、検査によってのみ決まります。
1. 薬物治療
多くの場合、眼圧を下げる点眼薬が第一選択の治療になります。プロスタグランジン関連薬、β遮断薬、炭酸脱水酵素阻害薬、α2作動薬などがあります。これらは房水の産生を減らすか、流出を良くする働きをします。点眼は生涯続けるものであり、規則正しく使い続けることが何より大切です。
2. SLTレーザー — CachanとParis 13
選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）は、第一選択として、あるいは点眼薬に加える治療として行うことができます。線維柱帯の色素を含む細胞に作用し、組織を壊すことなく房水の排出を回復させます。LiGHT試験（6年間の追跡）では、第一選択としてのSLTが点眼薬に対して非劣性であることが確認されました（Ophthalmology 2023 — DOI 10.1016/j.ophtha.2022.09.009）。
SLTレーザーは両方の診療所でお受けいただけます — Cachan（Tango Quantelレーザー）とParis 13です。日帰りででき、短時間で終わり、点眼麻酔のもとで行います。
3. 白内障＋緑内障の同時手術
治療中の緑内障があり、白内障も生じている患者さんには、1回の手術で両方に対応する同時手術をご提案できる場合があります。水晶体超音波乳化吸引術（PKE）にEliosレーザーを組み合わせる方法です。Eliosは熱を出さないエキシマレーザーで、線維柱帯に10本の微小な流路をつくり、シュレム管（Schlemm管）へ向かう本来の房水の流れを取り戻します。インプラントは用いません。8年間追跡した研究では、この手術によって眼圧が20%を超えて低下し、1年の時点で最大80%の患者さんが点眼薬を使わずに済んでいました（Riesen et al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2022）。
この適応は、術前の診察で、緑内障の病期、現在使っている点眼薬の数、目標とする眼圧をふまえて、お一人ずつ検討します。
緑内障とともに暮らす
緑内障の治療は、多くの場合点眼薬ですが、効いていることを日々実感できないため、かえって続けることが難しくなります。しかし効果は、毎日、決まった時刻に、中断せずに使い続けることに全面的にかかっています。複数の点眼薬の間隔を守ることや、正しいさし方も治療の一部です。負担が重いと感じたら、遠慮なく診察でご相談ください。
初期または中等度の緑内障で眼圧が良好に保たれていれば、運転を含め、ほとんどの活動は続けられます。問題になりうるのは、視野の障害が進んだ段階です。鍵となるのは、治療を続けることだけではなく、定期的な経過観察です。悪化する前に治療を調整できるからです。緑内障は慢性の病気として、長い時間をかけて付き合っていくものです。
緑内障についてよくあるご質問
参考文献
1. Gazzard G et al. Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension (LiGHT) trial — 6-year results. Ophthalmology. 2023;130(2):139–151. DOI 10.1016/j.ophtha.2022.09.009
2. Haute Autorité de Santé. Diagnostic et prise en charge du glaucome primitif à angle ouvert. Recommandations HAS, janvier 2022. HAS 2022
3. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 5th Edition, 2021.
4. Riesen M, Funk J, Töteberg-Harms M. Long-term results of excimer laser trabeculotomy in open-angle glaucoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2022.
5. Zhou M et al. Diabetes mellitus as a risk factor for open-angle glaucoma: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014;9(8):e102972. PMID 25137059
6. Jain V, Jain M, Abdull MM, Bastawrous A. The association between cigarette smoking and primary open-angle glaucoma: a systematic review. Int Ophthalmol. 2017;37(1):291–301. PMID 27138591
診察 & 経過観察
Cachanでの緑内障検査
視野検査のGPA、Glaucoma WorkplaceによるOCT、SLTレーザーを院内でご利用いただけます。緑内障の検査と経過観察は、Cachan（94）とParis 13で行っています。