糖尿病と網膜

血糖コントロールが良くなったのに視力が落ちた：糖尿病網膜症の早期増悪を理解する 新しい治療を始めたところ、糖化ヘモグロビン(HbA1c)の値が大きく下がり、糖尿病専門医からもお褒めの言葉をもらった——それなのに、視界がぼやけてきた。これは偶然でも、あなたのせいでもありません。30年近く前から報告されている現象で、糖尿病網膜症の早期増悪と呼ばれます。落ち着いて説明しておく価値があります。およそ2人に1人の割合で18か月で消退するもので、経過を観察できるものであり、糖尿病をしっかり管理する意義を損なうものではありません。 基礎知識 要点 糖尿病の患者さんでは、HbA1cが急激かつ大幅に下がると、その後数か月にわたって糖尿病網膜症が一時的に増悪することがあります。この現象には名前がついており、早期増悪と呼ばれます。 網膜症の早期増悪という現象は、GLP-1受容体作動薬が登場するよりずっと前、1998年に発表されたDCCT試験の時点から知られています。最初はインスリン強化療法の際に報告され、その後、減量手術後や妊娠中にも見られることが分かっています。 決定的な要因は薬剤の種類ではなく、すでに網膜に病変がある人において血糖値が下がる速さです。 長期的にみれば、糖尿病をしっかり管理することが網膜にもたらす利益は、この一時的な増悪よりもはるかに大きいままです。糖尿病の治療を今より緩めることが目的になることは、決してありません。 実際の対応：HbA1cを大きく下げる治療を始める前か、その直後に眼底検査を行い、すでに網膜症がある場合はその後12か月間、間隔を詰めた経過観察を行います。 パラドックス：血糖コントロールは改善したのに、視力は落ちる この光景は診察室で何度も繰り返されます。パリ13区の「Diabet’ Paris 13」という診療所でのことです。ある患者さんが、最新の血液検査の結果を持って来院します。HbA1cが4か月、時にはそれより短い期間で10%から7%まで下がっていたのです。体重も減り、体調も良くなったと感じています。それでも受診したのは、視界がかすんできたから、文章の行が少し波打って見えるから、あるいは新しい暗い斑点が見えるようになったからです。新しい治療との関連は、本人にもいかにも明らかに思えます。それは間違いではありません——ただ、本人が思っているのとは少し違う理由によるものなのです。 このとき見られる現象には、眼科領域での名前がついています。糖尿病網膜症の早期増悪と呼ばれ、英語文献では頭字語EWDR(early worsening of diabetic retinopathy)として知られています。これは、血糖コントロールが急速かつ大幅に改善した後、その数か月の間に網膜の病変が進行する現象です。このパラドックスは実在し、文献にも記録されています:糖尿病をしっかり治療することが、一時的に網膜症を悪化させることがあるのです。…

黄斑前膜（ERM）：症状・診断・治療 黄斑前膜（ERM）は、黄斑の表面に形成される薄い瘢痕組織で、収縮することで中心視野を歪ませます（フランス語の日常語では「membranule」とも呼ばれます）。主に60歳以上の患者にみられ、直線が波打って見える症状（変視症）や、視力の緩やかな低下として現れます。 基礎知識 要点 黄斑前膜（ERM）は、黄斑の表面に形成される薄い瘢痕組織で、徐々に中心視野を歪ませます。 最も特徴的な徴候は変視症で、直線が波打って見え、視力もゆっくりと低下します。 確定診断は黄斑部OCT検査によって行われ、膜を可視化し、黄斑の厚みを測定し、Govetto分類に基づいてERMを分類します。 硝子体手術による膜剥離はClinique Sainte-Geneviève（手術施設）で行われますが、ERMが生活の質を大きく損なう場合に限り提案されます。 黄斑前膜とは？ 黄斑は網膜の中心部にあり、読書や顔の認識、運転など細かい視作業を担っています。黄斑前膜（ERMと略されます）は、黄斑の表面、網膜内境界膜のすぐ上に形成される線維膠細胞の薄い膜です。 この膜は初期には血管を含まず半透明ですが、時間とともに収縮し、紙の上でセロファンが縮むように、その下にある網膜にしわを作ります。この皺と接線方向の牽引が視機能を低下させる原因です。 次のような呼び方もあります： どのような症状がありますか？ 症状は数か月かけて緩やかに現れることが多く、最初は片方の眼だけに生じるのが一般的です。 変視症（直線が波打って見える） これが最も特徴的な徴候です。患者さんは直線が曲がったり波打ったりして見えると表現します：ドア枠、文章の行、屋根瓦、タイルの目地などです。片眼ずつ交互に覆って自宅で行えるアムスラーチャートのテストで、この歪みを簡単に確認できます。 視力の緩やかな低下…

緑内障と糖尿病：見つけておきたい結びつき 糖尿病のある方は緑内障になる危険が高く、この結びつきはまだあまり知られていません。だからこそ、あらかじめ調べておく意味があります。緑内障は長いあいだ静かに進みます。痛みもなく、見え方も落ちないまま、かなり進んだ段階まで気づかれません。ですから糖尿病のある方では、眼圧の確認と視神経の検査が、眼科での経過観察に欠かせない一部となります。なぜこの結びつきがあるのか、どう見守っていくのかをご説明します。 要点 糖尿病があると原発開放隅角緑内障の危険がおよそ3分の1高くなります。この結びつきがあるからこそ、あらかじめ調べておく意味があります。 慢性の緑内障は長いあいだ痛みもなく、見え方も落ちないまま進みます。だからこそ、眼圧と視神経を確かめておくことが大切です。 血管新生緑内障は重く、急を要する型です。進んだ糖尿病網膜症の合併症で、早く、いくつかの治療を組み合わせて対応する必要があります。 検査はDiabet’センター（パリ13区）で行い、眼圧の測定、視神経の診察、OCTを組み合わせます。SLTレーザーはパリ13区とカシャン（Cachan）のどちらでもお受けいただけます。 端的にいえば：危険は本当にあり、調べ方は簡単です 要点。糖尿病のある方では、原発開放隅角緑内障の危険が、糖尿病のない方に比べておよそ3分の1高くなります。また、進んだ糖尿病網膜症の合併症である血管新生緑内障という、重く急を要する型の危険にもさらされます。調べ方は簡単です。眼圧の測定、眼底とOCTでの視神経の検査、必要なら視野検査です。早く見つかれば、緑内障は点眼薬やレーザーでしっかり治療できます。糖尿病の経過観察のなかに定期的な確認を組み込む意味は、そこにあります。 なぜ糖尿病があると緑内障の危険が高まるのか この結びつきは、いくつもの研究で確かめられています。あるメタ解析では、糖尿病のある方は、ない方に比べて原発開放隅角緑内障の危険がおよそ35%高いという関連が示されました。しくみとしては、次のようなものが考えられています。 血管新生緑内障：急を要する状態 血管新生緑内障は、治療されないまま進んだ増殖糖尿病網膜症の、おそれられている合併症です。酸素の足りなくなった網膜が成長因子を出し、それが房水の流れ出る場所である隅角に新生血管をつくります。流れ出る道がふさがれて眼圧が急に上がり、状態は急速に日常生活を妨げるものになります。 治療は、虚血に対する網膜光凝固（レーザー）、新生血管を退かせる抗VEGFの注射、そして眼圧を下げる薬を組み合わせます。近年の研究は、見え方を守るために、早く、組み合わせて手当てすることの大切さを指摘しています。 検査と経過観察 糖尿病のある方の眼科検査には、いくつかの検査がかならず含まれます。どれも簡単で、痛みを伴いません。 これらの検査は、糖尿病の眼の経過観察の診察のときに、Diabet’センター（パリ13区）の診療所で行います。ですから網膜と同じ機会に、緑内障も見つけられます。 糖尿病に伴う緑内障の治療…

硝子体切除術：適応、手術の流れ、そして術後の経過 硝子体切除術は、眼の奥を満たす透明なゲルである硝子体を取り除き、網膜のいくつかの病気を治すための、硝子体網膜のマイクロサージェリーです。適応、手術の流れ、術後の姿勢、そして回復まで。硝子体切除術を受ける前に知っておきたいことをまとめました。 要点 硝子体切除術は、硝子体を取り除いて網膜のいくつかの病気を治す、硝子体網膜のマイクロサージェリーです。 硝子体切除術は、とくに黄斑円孔、網膜前膜、網膜剥離、硝子体出血、眼内炎で適応となります。 サント・ジュヌヴィエーヴ病院（Clinique Sainte-Geneviève）の日帰り手術として行い、自己閉鎖する小さな切開（25ゲージまたは27ゲージのトロカール）を用います。所要時間は平均30〜60分です。 眼のなかにガスによるタンポナーデがある場合、その泡が消えるまで飛行機と高所は禁忌です。また、決められた姿勢を保っていただくことがあります。 知る 硝子体とは何か、なぜ取り除くのか 硝子体は透明で粘りのあるゲルで、水晶体と網膜のあいだ、眼の体積の大部分を占めています。99%近くが水分で、そのほかにコラーゲン線維とヒアルロン酸を含みます。その役割は、眼の形を保ち、光を網膜へ届けることです。 年齢とともに、硝子体は少しずつ液状になります。網膜からはがれることもあり（後部硝子体剥離。多くは問題のないものです）、逆に網膜を病的に引っぱることもあって、それが黄斑円孔、網膜前膜、網膜剥離のもとになります。そうした場合には、硝子体を生理食塩水に、続いてガスやシリコーンオイルに置き換えることで、原因を取り除き、網膜の形を元に戻せます。 覚えておきたいこと 硝子体はものを見るために欠かせないものではなく、取り除いても見え方が失われることはありません。硝子体のない眼も働きます。取り除いたあとは、眼が自分で作る房水か、一時的なタンポナーデ（ガスまたはオイル）が少しずつその場所を満たします。 適応 硝子体切除術の主な6つの適応 特発性黄斑円孔：網膜の中心にできる小さな孔で、中心の見え方が落ち、ものがゆがんで見えます（変視症）。硝子体切除術に内境界膜（ILM）の剥離とガスによるタンポナーデを組み合わせることで、90%を超える場合に孔が閉じます。 網膜前膜（黄斑上膜）：黄斑の表面にできる薄い瘢痕状の膜で、網膜を引っぱって像をゆがめます。硝子体切除術と膜の剥離によって、見え方が少しずつ戻ります。網膜前膜について詳しく。…