Patologia oculare — Neuropatia ottica
Glaucoma: diagnosi precoce, trattamento e monitoraggio
Il glaucoma è una neuropatia ottica cronica a lungo asintomatica. Una diagnosi precoce e un trattamento adeguato permettono di preservare il campo visivo a lungo termine.
Che cos’è il glaucoma?
Il glaucoma è una neuropatia ottica cronica caratterizzata da un progressivo deterioramento delle fibre del nervo ottico, che provoca una perdita irreversibile del campo visivo periferico. In Francia circa 1 milione di persone sono affette da glaucoma primario ad angolo aperto (GPAA) e quasi la metà di esse non sa di averlo — la malattia evolve senza dolore né segni percepibili per molti anni.
Il meccanismo principale è l’aumento della pressione intraoculare (PIO), che comprime le fibre nervose all’uscita del nervo ottico. Il glaucoma può tuttavia insorgere anche a pressione normale. I fattori di rischio associati comprendono l’età, la familiarità, la miopia elevata, il diabete e le origini africane o afro-caraibiche.
Le forme principali
Glaucoma primario ad angolo aperto (GPAA)
Forma più frequente. Evoluzione lenta e silenziosa. Il drenaggio dell’umore acqueo è insufficiente nonostante l’angolo aperto, con un progressivo aumento del tono oculare.
Glaucoma ad angolo chiuso
Forma acuta o cronica dovuta all’ostruzione dell’angolo irido-corneale. L’attacco acuto è un’urgenza oftalmologica: dolore intenso, calo visivo improvviso, nausea.
Glaucoma secondario
Legato a una causa identificata: diabete, corticosteroidi, trauma, uveite, pseudoesfoliazione. Il glaucoma neovascolare è una complicanza grave della retinopatia diabetica proliferante.
Sintomi tardivi: perché la diagnosi precoce cambia tutto
Il glaucoma cronico ad angolo aperto evolve per anni senza dolore né calo della vista avvertito. Il danno inizia dalla visione periferica: poiché i due occhi si sovrappongono e il cervello «colma» le zone mancanti, il deficit passa a lungo inosservato. La visione centrale e l’acuità visiva — quella che si misura leggendo le lettere — restano normali fino a uno stadio avanzato. È proprio questo silenzio che rende decisiva la diagnosi precoce: in Francia quasi la metà delle persone colpite non sa di esserlo.
Quando compaiono i primi segni percepibili — difficoltà negli spostamenti, urti laterali, difficoltà alla guida notturna — una parte delle fibre del nervo ottico è già distrutta, e queste perdite sono definitive. Il trattamento non restituisce la vista perduta: mira ad arrestare la progressione. Individuare la malattia precocemente, prima di qualsiasi ripercussione, resta l’unico modo per preservare durevolmente il campo visivo.
Fattori di rischio: riguardano anche Lei?
Il glaucoma può colpire chiunque, ma alcune situazioni richiedono maggiore attenzione e uno screening più precoce:
Età > 40 anni — il rischio aumenta con i decenni.
Familiarità per glaucoma in parenti di primo grado (genitore, fratello, sorella).
Pressione intraoculare elevata, principale fattore modificabile.
Miopia elevata e cornea centrale sottile (pachimetria).
Origine africana o afro-caraibica — forma più precoce e più grave.
Diabete — aumento di rischio dimostrato di glaucoma ad angolo aperto.
Terapia corticosteroidea prolungata (colliri, compresse, inalatori).
Trauma, uveite, pseudoesfoliazione — glaucomi secondari.
Nei pazienti diabetici il glaucoma neovascolare è una possibile complicanza di una retinopatia diabetica avanzata: il monitoraggio retinico e quello pressorio sono allora strettamente collegati.
Da quando, e con quale frequenza, sottoporsi allo screening?
In assenza di fattori di rischio, un primo esame di screening è raccomandato verso i 40 anni, seguito da controlli regolari nell’ambito del monitoraggio oftalmologico. In presenza di familiarità, di una miopia elevata o di un’origine a rischio, lo screening deve essere più precoce e più ravvicinato.
Una volta posta la diagnosi, la frequenza dei controlli viene adattata allo stadio della malattia e alla sua velocità di evoluzione. Si basa sulla misurazione della pressione intraoculare, sull’analisi del campo visivo e sull’OCT del nervo ottico, confrontati nel tempo. Un glaucoma individuato precocemente, ben monitorato e ben trattato permette, nella grande maggioranza dei casi, di conservare una vista funzionale per tutta la vita.
Valutazione diagnostica e monitoraggio a Cachan
Lo studio di Cachan dispone di una dotazione tecnologica completa per lo screening, la diagnosi e il monitoraggio del glaucoma. Gli esami vengono eseguiti in sede nel corso della stessa visita.
Campo visivo
Humphrey Field Analyzer 3 — GPA
Perimetria automatizzata Zeiss. La funzione GPA (Guided Progression Analysis) permette di rilevare e quantificare una progressione del deficit periferico tra esami successivi, con un’analisi statistica dell’evoluzione punto per punto.
OCT della papilla
Zeiss Cirrus 6000 — Glaucoma Workplace
Analisi delle fibre nervose retiniche (RNFL) e dello strato delle cellule ganglionari (GCL). Il modulo Glaucoma Workplace sul software Forum (Zeiss) integra campo visivo e OCT in un unico referto di monitoraggio longitudinale.
L’abbinamento di OCT e campo visivo sulla stessa piattaforma Zeiss (Forum) consente di rilevare una progressione funzionale o strutturale prima che diventi sintomatica — è il principio del monitoraggio multimodale del glaucoma raccomandato dall’European Glaucoma Society (5ª edizione, 2021).
Opzioni terapeutiche
Glaucoma — Comparatore
Glaucoma: colliri, laser SLT o chirurgia?
Il glaucoma danneggia il nervo ottico, il più delle volte a causa di una pressione intraoculare troppo elevata. Tutti i trattamenti mirano ad abbassare questa pressione per proteggere la vista. Ecco come si confrontano.
| Criterio | Collirigocce quotidianeisolato · clicchi per chiudere | Laser SLTtrabeculoplasticaisolato · clicchi per chiudere | Chirurgianuova via di deflussoisolato · clicchi per chiudere |
|---|---|---|---|
| Principio | Gocce che abbassano la pressione (minore produzione o migliore deflusso). | Un laser stimola il trabecolato per migliorare il deflusso. | Si crea una nuova via di deflusso del liquido. |
| Quando | Trattamento di prima scelta. | Prima scelta, oppure alternativa / complemento ai colliri. | Quando colliri e laser non bastano più, o nel glaucoma avanzato. |
| Nella vita quotidiana | Gocce a vita, tutti i giorni (l’aderenza è fondamentale). | Procedura puntuale, eventualmente da ripetere. | Intervento unico, controlli ravvicinati all’inizio. |
| Recupero | Nessuno. | Immediato, alcune ore di osservazione. | Alcune settimane. |
| Qualità di vita | Nessun intervento chirurgico, ma gocce tutti i giorni (impegno costante, a volte irritazione). | Spesso libera dalle gocce; procedura rapida e ben tollerata, senza impegno quotidiano. | Può eliminare le gocce; in cambio, controlli ravvicinati e convalescenza all’inizio. |
| Reversibilità | Reversibile (si sospende o si cambia). | Ripetibile. | Definitiva. |
| Rischi principali | Irritazione, arrossamento, dimenticanza delle gocce. | Picco pressorio transitorio, effetto che si esaurisce nel tempo. | Cicatrizzazione, pressione troppo bassa, cataratta favorita. |
| Consigliata se… | sta iniziando il trattamento e preferisce una soluzione semplice e reversibile. | tollera male i colliri o desidera ridurre le gocce. | la pressione resta non controllata o il glaucoma progredisce. |
Suggerimento: passi il mouse su una riga per seguirla, clicchi sull’intestazione di una colonna per isolarla, oppure scelga ciò che conta di più per Lei.
L’obiettivo del trattamento è preservare il campo visivo residuo: arresta l’evoluzione ma non recupera la vista già persa. Per questo la diagnosi precoce e i controlli regolari sono essenziali.
Schema divulgativo — Dr Moïse Tourabaly, oftalmologo. A scopo informativo, non sostituisce un parere medico: solo la visita determina la tecnica adatta al Suo occhio.
1. Trattamento medico
I colliri ipotonizzanti costituiscono il trattamento di prima scelta nella maggior parte dei casi: prostaglandine, betabloccanti, inibitori dell’anidrasi carbonica, alfa-2 agonisti. Riducono la produzione o migliorano il deflusso dell’umore acqueo. L’assunzione è a vita e la regolarità del trattamento è essenziale.
2. Laser SLT — Cachan e Paris 13
La trabeculoplastica selettiva laser (SLT) può essere proposta come trattamento di prima scelta o in aggiunta ai colliri. Agisce sulle cellule pigmentate del trabecolato per ripristinare il drenaggio dell’umore acqueo, senza distruzione tissutale. Lo studio LiGHT (6 anni di follow-up) ha confermato la non inferiorità della SLT rispetto ai colliri come trattamento di prima scelta (Ophthalmology 2023 — DOI 10.1016/j.ophtha.2022.09.009).
Il laser SLT è disponibile in entrambi gli studi — Cachan (laser Tango Quantel) e Paris 13. La procedura è ambulatoriale, di breve durata ed eseguita con collirio anestetico.
3. Procedura combinata cataratta + glaucoma
Nei pazienti con un glaucoma già in trattamento e una cataratta, può essere proposta una procedura combinata nel corso di un unico intervento chirurgico: facoemulsificazione (PKE) associata al laser Elios. L’Elios è un laser a eccimeri non termico che crea 10 microcanali nel trabecolato per ripristinare il deflusso fisiologico verso il canale di Schlemm, senza impianto. In uno studio con 8 anni di follow-up, la procedura ha permesso una riduzione della PIO superiore al 20% e fino all’80% dei pazienti era libero da colliri a 1 anno (Riesen et al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2022).
Questa indicazione viene valutata caso per caso durante la visita preoperatoria, tenendo conto dello stadio del glaucoma, del numero di colliri in corso e degli obiettivi pressori da raggiungere.
Vivere ogni giorno con il glaucoma
Il trattamento del glaucoma — il più delle volte a base di colliri — non si avverte nella vita quotidiana, il che rende ancora più difficile mantenerne la regolarità. Eppure l’efficacia dipende interamente da un’assunzione quotidiana, a orario fisso e senza interruzioni. Rispettare gli intervalli tra più colliri e la tecnica di instillazione è parte integrante del trattamento: non esiti a parlarne durante la visita se questo impegno diventa gravoso.
Con un glaucoma iniziale o moderato ben controllato, la maggior parte delle attività, compresa la guida, resta possibile; è il danno avanzato del campo visivo che può, col tempo, porre problemi. La chiave resta il monitoraggio regolare — e non la sola assunzione del trattamento: permette di adattare la gestione prima di qualsiasi peggioramento. Il glaucoma si gestisce nel tempo, come una malattia cronica.
Domande frequenti sul glaucoma
Bibliografia
1. Gazzard G et al. Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension (LiGHT) trial — 6-year results. Ophthalmology. 2023;130(2):139–151. DOI 10.1016/j.ophtha.2022.09.009
2. Haute Autorité de Santé. Diagnostic et prise en charge du glaucome primitif à angle ouvert. Recommandations HAS, janvier 2022. HAS 2022
3. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 5th Edition, 2021.
4. Riesen M, Funk J, Töteberg-Harms M. Long-term results of excimer laser trabeculotomy in open-angle glaucoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2022.
5. Zhou M et al. Diabetes mellitus as a risk factor for open-angle glaucoma: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014;9(8):e102972. PMID 25137059
6. Jain V, Jain M, Abdull MM, Bastawrous A. The association between cigarette smoking and primary open-angle glaucoma: a systematic review. Int Ophthalmol. 2017;37(1):291–301. PMID 27138591
Visita & Monitoraggio
Valutazione del glaucoma a Cachan
Campo visivo GPA, OCT Glaucoma Workplace e laser SLT disponibili in sede. Valutazione e monitoraggio del glaucoma a Cachan (94) e Paris 13.