Oftalmologia specialistica
Chirurgia e malattie della cornea a Parigi e Cachan
La cornea è il primo diottro dell’occhio: la sua trasparenza e la sua curvatura condizionano direttamente la qualità della sua vista. Cheratocono, pterigio, trapianto, secchezza oculare — diagnosi e presa in carico dal Dr Tourabaly.
ANATOMIA E RUOLO
Che cos’è la cornea? Ruolo ottico e struttura
La cornea è la membrana trasparente e bombata che ricopre la parte anteriore dell’occhio, davanti all’iride e alla pupilla. Misura circa 11-12 mm di diametro e 520-560 micron di spessore al centro. A differenza degli altri tessuti oculari, è avascolare: non contiene alcun vaso sanguigno, il che le permette di restare perfettamente trasparente e di trasmettere la luce senza diffonderla.
Sul piano ottico, la cornea è responsabile di circa due terzi del potere refrattivo dell’occhio (circa 43 diottrie sulle 60 totali dell’occhio). La sua curvatura concentra i raggi luminosi verso la retina. Ogni modificazione della sua forma — deformazione (cheratocono), opacizzazione, irregolarità della superficie — altera direttamente la qualità della visione.
La cornea è strutturata in cinque strati distinti, dalla superficie verso la profondità:
- L’epitelio (strato superficiale, che si rigenera in 5-7 giorni), che assicura la barriera protettiva contro gli agenti esterni.
- Lo strato di Bowman (membrana di sostegno acellulare, non rigenerabile una volta lesa).
- Lo stroma (che rappresenta circa il 90 % dello spessore totale), composto da lamelle di collagene organizzate in modo perfettamente regolare — questa organizzazione è la chiave della trasparenza.
- La membrana di Descemet (lamina basale dell’endotelio, si ispessisce con l’età).
- L’endotelio (strato di cellule non rigenerabili, responsabile del pompaggio attivo che mantiene la cornea disidratata e trasparente).
Questa organizzazione lamellare è precisamente ciò che rende possibili le tecniche di trapianto selettivo: si può sostituire solo lo strato compromesso, come nella DMEK (trapianto del solo endotelio), senza toccare gli strati sani.
Da ricordare
La trasparenza corneale dipende dall’equilibrio idrico mantenuto dall’endotelio e dall’organizzazione regolare delle fibre di collagene dello stroma. Ogni alterazione di questi due elementi può portare a un’opacizzazione e a un calo visivo. Le cellule endoteliali non si rigenerano: il loro numero diminuisce naturalmente con l’età, e una perdita accelerata (distrofia di Fuchs, trauma, chirurgia) può rendere necessario un trapianto.
PATOLOGIE CORNEALI
Le principali patologie della cornea
Le affezioni corneali sono varie: alcune riguardano la forma (cheratocono), altre la superficie (pterigio, secchezza, cheratite), altre ancora l’endotelio (distrofia di Fuchs) oppure compaiono dopo un intervento chirurgico. Ogni patologia dispone di una pagina dedicata, con il suo trattamento completo.
Deformazione corneale
Cheratocono
Assottigliamento e deformazione progressiva della cornea, che assume una forma conica, con miopia e astigmatismo irregolare crescenti.
Scopri di più →Infiammazione corneale
Cheratite
Infiammazione della cornea di origine infettiva (batterica, virale, parassitaria) o non infettiva. Urgenza oftalmologica se il dolore è intenso o se la vista si riduce bruscamente.
Scopri di più →Trapianto selettivo
Trapianto di cornea DMEK
Trapianto dell’endotelio corneale indicato in caso di distrofia di Fuchs o di insufficienza endoteliale. Tecnica selettiva che preserva gli strati sani della cornea.
Scopri di più →Invasione della cornea
Pterigio
Membrana congiuntivale che avanza sulla cornea a partire dall’angolo interno dell’occhio. Favorito dall’esposizione ai raggi UV e al vento. Asportazione chirurgica in caso di fastidio funzionale o di progressione.
Scopri di più →Superficie oculare
Secchezza oculare
Insufficienza o instabilità del film lacrimale che altera la superficie corneale e provoca fastidio, annebbiamento visivo transitorio e sensibilità alla luce.
Scopri di più →CHIRURGIA REFRATTIVA
La cornea al centro della chirurgia refrattiva
La quasi totalità delle chirurgie refrattive laser agisce direttamente sulla cornea per modificarne la curvatura e correggere i difetti visivi. Capire il suo ruolo ottico aiuta a cogliere che cosa fa concretamente ciascuna tecnica.
LASIK, PRK e SMILE: rimodellare la cornea per correggere la vista
Il LASIK, la PRK (cheratectomia fotorefrattiva) e lo SMILE rimodellano lo stroma corneale eliminando qualche micron di tessuto. Questa ablazione modifica la curvatura della cornea, e quindi il suo potere refrattivo. Per la miopia si appiattisce il centro della cornea; per l’ipermetropia se ne modifica la periferia. Lo spessore residuo dopo l’ablazione è un parametro chiave di sicurezza: occorre conservare uno stroma residuo sufficiente per preservare la solidità meccanica.
Perché la topografia è sistematica prima di qualsiasi laser
Un cheratocono iniziale o una cornea sottile possono sembrare normali alla misurazione dell’acuità visiva, ma la topografia corneale rivela anomalie di curvatura o di spessore che controindicherebbero un laser. È per questo che la valutazione preoperatoria comprende sistematicamente una topografia corneale (Scheimpflug o Placido) e una pachimetria prima di qualsiasi decisione chirurgica.
Punto di attenzione
Una cornea troppo sottile (inferiore a 480-500 micron, secondo la valutazione individuale) può controindicare le tecniche di ablazione laser. In questo caso una cornea sottile non esclude necessariamente ogni correzione chirurgica: l’impianto fachico (ICL) è un’alternativa che non tocca in alcun modo la cornea.
SEGNALI D’ALLARME
Quando rivolgersi a un oftalmologo per la cornea?
Alcuni sintomi devono portare a una visita oftalmologica dedicata alla cornea, preferibilmente con una valutazione completa che comprenda la topografia:
- Calo visivo progressivo nonostante una correzione recente, oppure cambio frequente di occhiali senza un miglioramento stabile.
- Vista deformata, immagini fantasma o aloni attorno alle sorgenti luminose, anche con la correzione ottica.
- Sensazione di corpo estraneo, bruciore o lacrimazione cronica, che fanno pensare a una secchezza o a un danno della superficie.
- Comparsa di una macchia o di un velo sulla cornea, oppure rossore persistente nell’angolo interno dell’occhio (pterigio iniziale).
- Familiarità per cheratocono in un giovane adulto tra i 15 e i 35 anni, anche in assenza di sintomi visivi.
- Progetto di chirurgia refrattiva (LASIK, PRK, SMILE): la topografia corneale è sistematica prima di qualsiasi atto laser, per individuare un’anomalia corneale sottostante.
- Dolore oculare intenso, lacrimazione improvvisa, fotofobia: questi segni, che fanno pensare a una cheratite infettiva, costituiscono un’urgenza oftalmologica.
Punto di attenzione
Il cheratocono evolve spesso in modo insidioso nell’adolescente e nel giovane adulto. Un astigmatismo che aumenta o una vista fluttuante in un soggetto di meno di 30 anni devono portare a una topografia corneale, anche se l’acuità corretta resta soddisfacente.
ESPLORAZIONI CORNEALI
Gli esami della cornea in studio
La valutazione corneale si basa su tre esami complementari, eseguiti senza contatto o con un minimo di preparazione:
Topografia corneale
La topografia corneale mappa la curvatura della faccia anteriore (e talvolta posteriore) della cornea. Produce una mappa colorimetrica delle zone piatte e di quelle bombate. È l’esame di riferimento per individuare un cheratocono, rilevare un’irregolarità della superficie e calcolare i parametri delle chirurgie refrattive. L’analisi della faccia posteriore (topografia di elevazione) è particolarmente utile per le forme iniziali di cheratocono, spesso invisibili sulla sola faccia anteriore.
OCT corneale (tomografia a coerenza ottica)
L’OCT corneale produce una sezione trasversale ad alta risoluzione di tutti gli strati della cornea. Permette di visualizzare lo spessore e l’integrità di ciascuno strato (epitelio, stroma, endotelio), di misurare la profondità di una cicatrice o di un deposito e di sorvegliare l’evoluzione di una patologia in corso di trattamento. È indispensabile per la valutazione pre-trapianto e per il monitoraggio dopo un cross-linking.
Pachimetria corneale
La pachimetria misura lo spessore della cornea in punti diversi. Il valore centrale (normalmente compreso tra 520 e 560 micron) è indispensabile per la valutazione preoperatoria delle chirurgie refrattive (LASIK, PRK, SMILE) e per il monitoraggio del cheratocono. Un valore inferiore alle soglie di sicurezza chirurgiche può orientare verso una tecnica non ablativa come l’impianto fachico.
DOMANDE FREQUENTI
Domande frequenti sulla cornea
La secchezza oculare può danneggiare la cornea?
Una secchezza oculare da moderata a severa e cronica può alterare l’epitelio corneale: erosioni punteggiate (cheratite puntata superficiale), assottigliamento epiteliale, fino all’ulcera corneale nelle forme severe trascurate. La valutazione della superficie corneale con colorazione alla fluoresceina permette di quantificare il danno. Nella grande maggioranza dei casi un trattamento adeguato — colliri lubrificanti, tappi lacrimali, ciclosporina topica secondo l’indicazione — stabilizza la situazione e protegge la cornea.
Cheratocono e laser refrattivo: sono compatibili?
Un cheratocono conclamato costituisce una controindicazione formale alle chirurgie della cornea con ablazione laser (LASIK, PRK, SMILE). Asportare tessuto corneale da una cornea già deformata e assottigliata aggraverebbe la deformazione. Un cheratocono iniziale può invece essere stabilizzato con il cross-linking corneale (rinforzo delle fibre di collagene con riboflavina e raggi UV-A). In alcuni casi degli impianti intracorneali possono migliorare la vista. La valutazione topografica è quindi sistematica prima di qualsiasi progetto di chirurgia refrattiva laser.
Il trapianto di cornea è un intervento pesante?
Le tecniche moderne di trapianto selettivo (tra cui la DMEK per l’endotelio) sono nettamente meno invasive del trapianto perforante tradizionale. La DMEK si esegue attraverso un’incisione di pochi millimetri, senza suture esterne visibili, con un recupero visivo progressivo nell’arco di alcune settimane o mesi. L’intervento viene eseguito in anestesia locale, in regime ambulatoriale. La durata del recupero varia a seconda dello stato della cornea ricevente e della reazione immunologica. La pagina dedicata al trapianto DMEK ne descrive in dettaglio le tappe e il monitoraggio.
Pterigio: bisogna operarlo o attendere?
Uno pterigio che non evolve, non disturba la vista e resta asintomatico può semplicemente essere sorvegliato. L’indicazione chirurgica viene posta quando avanza verso l’asse ottico (rischio di astigmatismo indotto), provoca un fastidio visivo o un disagio cronico, oppure quando il paziente desidera una correzione per ragioni funzionali. L’asportazione chirurgica con autotrapianto congiuntivale è la tecnica di riferimento per limitare il rischio di recidiva.
Topografia corneale: bisogna sospendere le lenti a contatto prima dell’esame?
Sì. Le lenti a contatto modificano temporaneamente la forma della cornea. Per ottenere una topografia affidabile si raccomanda di sospendere le lenti morbide 48 ore prima dell’esame e le lenti rigide gas-permeabili (RGP) 5 giorni prima. Questa precauzione è indispensabile per un risultato utilizzabile, in particolare nell’ambito di una valutazione prechirurgica.
Si possono prevenire le malattie della cornea?
Alcuni fattori di rischio sono modificabili: portare occhiali da sole con protezione UV-A e UV-B riduce il rischio di pterigio e di fotocheratite. Evitare di sfregarsi gli occhi con forza limita la deformazione meccanica, fattore aggravante riconosciuto nel cheratocono. Un monitoraggio oftalmologico regolare permette di individuare le patologie a uno stadio in cui le opzioni terapeutiche sono più numerose. Il cheratocono, invece, è una malattia geneticamente determinata di cui non si può prevenire la comparsa, ma della quale si può rallentare l’evoluzione con il cross-linking.
La mia cornea è sottile: quali sono le opzioni chirurgiche?
Una cornea sottile (in genere inferiore a 480-500 micron al centro, secondo la valutazione individuale) non sempre permette un’ablazione laser sufficiente a correggere il difetto visivo in condizioni di sicurezza. In questo caso l’impianto fachico (ICL) è spesso la soluzione scelta: si posiziona all’interno dell’occhio senza toccare la cornea e può correggere miopie elevate. La PRK (ablazione di superficie senza lembo) può talvolta essere presa in considerazione per correzioni lievi, se lo spessore residuo è sufficiente. La valutazione preoperatoria completa è l’unico modo per stabilire l’opzione adatta a ciascuna situazione.
Prenoti un appuntamento per una valutazione corneale
Topografia corneale, valutazione per cheratocono o valutazione prechirurgica refrattiva nello studio di Cachan. Visita con il Dr Tourabaly, oftalmologo specializzato in chirurgia corneale.
Fonti
- Société Française d’Ophtalmologie (SFO) — Relazione annuale sulle patologie corneali e sulle chirurgie refrattive laser.
- Collège des Ophtalmologistes Universitaires de France (COUF) — Voce « Pathologies cornéennes » (patologie corneali): anatomia, semiologia e presa in carico.
- Haute Autorité de Santé (HAS, l’agenzia sanitaria pubblica francese) — Raccomandazioni sulla chirurgia refrattiva laser della cornea e sulle sue controindicazioni.
Questo articolo ha finalità di informazione generale e non sostituisce una visita medica. La diagnosi delle malattie della cornea e la scelta di un trattamento richiedono un esame oftalmologico completo (lampada a fessura, topografia, imaging corneale). In presenza di dolore oculare, calo della vista, rossore persistente o sensibilità alla luce, consulti senza indugio un oftalmologo.
Cornea — malattie, sintomi ed esami
- La cheratite
- La blefarite
- Occhio che lacrima (lacrimazione)
- Astigmatismo corneale
- Cheratocono: segni precoci