Vitrektomie: Indikationen, Ablauf und Verlauf nach dem Eingriff

Die Vitrektomie ist ein mikrochirurgischer Eingriff an Glaskörper und Netzhaut, bei dem der Glaskörper – das durchsichtige Gel, das den Augenhintergrund ausfüllt – entfernt wird, um mehrere Erkrankungen der Netzhaut zu behandeln. Indikationen, Ablauf, Kopfhaltung nach dem Eingriff und Erholung: was Sie vor einer Vitrektomie wissen sollten.

VERSTEHEN

Was ist der Glaskörper und warum entfernt man ihn?

Der Glaskörper ist ein durchsichtiges, zähflüssiges Gel, das den größten Teil des Volumens des Auges einnimmt, zwischen der Augenlinse und der Netzhaut. Er besteht zu nahezu 99 % aus Wasser und enthält außerdem Kollagenfasern und Hyaluronsäure. Seine Aufgabe: die Form des Auges bewahren und das Licht zur Netzhaut weiterleiten.

Mit dem Alter verflüssigt sich der Glaskörper nach und nach. Er kann sich auch von der Netzhaut lösen (hintere Glaskörperabhebung, oft harmlos) oder im Gegenteil krankhafte Züge ausüben, die Makulaforamina, epiretinale Membranen oder Netzhautablösungen hervorrufen. In bestimmten Lagen erlaubt es, ihn durch eine physiologische Lösung – und dann durch ein Gas oder ein Silikonöl – zu ersetzen, die Ursache zu behandeln und den anatomischen Aufbau der Netzhaut wiederherzustellen.

INDIKATIONEN

Die 6 wichtigsten Indikationen der Vitrektomie

• Idiopathisches Makulaforamen – ein kleines Loch in der Mitte der Netzhaut, das eine Verschlechterung des zentralen Sehens und Metamorphopsien hervorruft. Die Vitrektomie, verbunden mit einem Peeling der inneren Grenzmembran und einer Gastamponade, erlaubt den Verschluss in mehr als 90 % der Fälle.
• Epiretinale Membran (ERM) – ein feines narbiges Häutchen, das sich auf der Oberfläche der Makula bildet, an der Netzhaut zieht und das Bild verzerrt. Vitrektomie und Peeling der ERM stellen das Sehen nach und nach wieder her. Mehr über die ERM erfahren.
• Rhegmatogene Netzhautablösung – die Netzhaut trennt sich wegen eines oder mehrerer Risse von der Wand des Auges. Ein chirurgischer Notfall, behandelt mit Vitrektomie, Laser und Tamponade (Gas oder Öl). Eine Ablösung erkennen.
• Traktive Netzhautablösung – üblicherweise bei Patienten mit fortgeschrittenem Diabetes, verbunden mit der proliferativen diabetischen Retinopathie. Die Vitrektomie hebt die krankhaften fibrovaskulären Züge auf.
• Glaskörperblutung – Blut im Glaskörper, das das Sehen verdunkelt, oft in der Folge einer diabetischen Retinopathie, eines Netzhautrisses oder eines Venenverschlusses. Löst sie sich nicht von allein auf, entfernt die Vitrektomie das Blut.
• Endophthalmitis – eine schwere Infektion im Inneren des Auges, oft nach einer Operation oder nach einer Injektion. Die Vitrektomie, verbunden mit Antibiotika in den Glaskörper, ist bei den schweren Formen unerlässlich.

Weitere, seltenere Indikationen bestehen: Luxation der Augenlinse oder einer Kunstlinse, Folgen wiederholter IVT, Geschwülste der Netzhaut, komplizierte hintere Uveitiden.

ABLAUF

Ablauf des Eingriffs

Die heutige Vitrektomie ist eine minimal eingreifende Operation, die ambulant durchgeführt wird. Sie dauert je nach Schwierigkeit des Falles im Mittel 30 bis 60 Minuten. Ich führe sie in der Clinique Sainte-Geneviève (Paris 14) durch, die über einen eigenen Saal für die Mikrochirurgie an Glaskörper und Netzhaut verfügt.

Betäubung und Lagerung

Der Eingriff wird in der weit überwiegenden Zahl der Fälle in Regionalanästhesie durchgeführt (peribulbär oder subtenonal). Das Auge ist unempfindlich, das Lid wird von einem kleinen Sperrer offen gehalten. Sie bleiben während des Eingriffs wach, doch von Ihrer Seite ist nichts zu sehen – allein das Licht des Mikroskops wird wahrgenommen. Bei Ängstlichkeit wird eine leichte Beruhigung über die Vene angeboten.

Trokare 25G oder 27G: selbstdichtende Mikroschnitte

Drei kleine Öffnungen werden in der weißen Wand des Auges (Lederhaut) angelegt, etwa 4 mm vom Hornhautrand entfernt. Jede Öffnung nimmt einen Trokar von sehr feinem Kaliber auf – 25 Gauge (0,5 mm) oder 27 Gauge (0,4 mm). Diese Schnitte sind selbstdichtend: Sie schließen sich am Ende des Eingriffs von allein, in den meisten Fällen ohne Naht.

Über die drei Trokare lassen sich nacheinander einführen: eine Lichtquelle (Lichtleitfaser), ein Vitrektom (ein Instrument, das den Glaskörper mit hoher Frequenz absaugt und schneidet) und eine Spülung, um den Druck des Auges aufrechtzuerhalten. Weitere Instrumente (Peeling-Pinzette, Lasersonde, Injektionsnadel) werden während des Eingriffs bei Bedarf eingeführt.

Tamponade: Gas oder Silikonöl

Am Ende des Eingriffs kann der Glaskörperraum mit einer inneren Tamponade gefüllt werden, deren Aufgabe es ist, die Netzhaut während der Heilung an der Wand zu halten:

• Gas SF6 (Schwefelhexafluorid) – löst sich in 2 bis 3 Wochen auf. Angezeigt bei Makulaforamina und bei bestimmten einfachen Ablösungen.
• Gas C3F8 (Perfluorpropan) – löst sich in 6 bis 8 Wochen auf. Verwendet bei schwierigeren oder unten gelegenen Ablösungen.
• Silikonöl – dauerhafte Tamponade, die später bei einem zweiten Eingriff entfernt wird (3 bis 12 Monate danach). Angezeigt bei schweren oder wiederkehrenden Ablösungen und bei starken diabetischen Zügen.

Wichtig: Bei einer Gastamponade ist jede Reise mit dem Flugzeug oder in große Höhen (> 1 000 m) streng untersagt, solange die Blase nicht verschwunden ist (Gefahr einer schweren Entgleisung des Augeninnendrucks).

NACH DER OPERATION

Die Kopfhaltung nach der Operation: der Kopf nach unten

Bei bestimmten Indikationen – namentlich bei Makulaforamina und bei oben gelegenen Netzhautablösungen – wird in den Tagen nach dem Eingriff eine besondere Kopfhaltung verlangt. Der Gedanke dahinter: Das eingebrachte Gas oder Öl ist leichter als die physiologische Flüssigkeit. Es steigt daher von selbst nach oben. Damit es auf den zu heilenden Bereich drückt (die Makula, am hinteren Pol gelegen), müssen Sie Ihren Kopf so halten, dass dieser Bereich am höchsten Punkt des Auges liegt.

Meist bedeutet das, den Kopf gesenkt zu halten (das Kinn nahe der Brust), und zwar 3 bis 7 Tage lang, auch nachts (passendes Kissen, Bauchlage). Das ist eine echte Zumutung – ich erläutere sie in der Sprechstunde vor dem Eingriff mit allen praktischen Einzelheiten: Herrichten des Bettes, Haltung beim Essen, Gebrauch des Telefons, Dauer in Abschnitten von 45 bis 50 Minuten mit kurzen Pausen dazwischen.

Bei älteren Patienten, bei Patienten mit einer Erkrankung der Halswirbelsäule oder mit bestimmten Störungen der geistigen Leistungsfähigkeit wird diese Haltung je nach Lage mitunter angepasst (teilweise Seitenlage, kürzere Dauer). Das Ziel bleibt, die Blase an den zu heilenden Bereich zu legen.

ERHOLUNG

Die Erholung Tag für Tag

• Tag 0 (Eingriff) – Sie gehen mit einer Schutzschale auf dem Auge nach Hause. Sehr unscharfes Sehen, möglicherweise eine schwarze Blase unten im Gesichtsfeld (das Gas). Einfache Schmerzmittel genügen in der Regel. Die ersten Augentropfen sind je nach Verordnung am Abend oder am Folgetag zu beginnen.
• Tag 1 – Kontrolltermin. Prüfung des Augeninnendrucks, Untersuchung der Netzhaut, Bestätigung der Kopfhaltung.
• Tag 7 – die Heilung der Schnitte ist bestätigt. Das Gas SF6 beginnt sich aufzulösen. Das Sehen ist noch unscharf, bessert sich aber je nach Art des Eingriffs nach und nach.
• 1 Monat – OCT zur Kontrolle. Bei einem Makulaforamen: der Verschluss ist in der Regel dokumentiert. Bei einer Ablösung: das Wiederanliegen der Netzhaut ist bestätigt.
• 3 bis 6 Monate – Festigung des Sehens. Die Erholung hängt stark von der ursprünglichen Erkrankung und davon ab, wie lange der krankhafte Vorgang zuvor bestanden hat. Eine früh behandelte Ablösung erholt sich besser.

ERGEBNISSE

Erfolgsraten je nach Erkrankung

• Idiopathisches Makulaforamen: Verschluss > 90 % beim ersten Eingriff, mit einem allmählichen Gewinn an Sehvermögen über 6 bis 12 Monate.
• Epiretinale Membran: Besserung des Sehens bei einer großen Mehrheit der Patienten, im Verhältnis zum anfänglichen Schweregrad und zum Alter der Veränderungen.
• Primäre rhegmatogene Netzhautablösung: anatomisches Wiederanliegen bei einem Eingriff in etwa 85 bis 90 % der Fälle, mit einem möglichen Nachholen bei schwierigen Ablösungen.
• Diabetische Glaskörperblutung: rasche Klärung des Gesichtsfeldes, wobei die Zukunft des Sehens vom zugrunde liegenden Zustand der Netzhaut abhängt.

Diese Ergebnisse sind Größenordnungen aus der Fachliteratur und aus der täglichen Praxis. Die Aussichten im Einzelfall hängen von vielen Umständen ab: Frist bis zur Operation, Ausdehnung der Veränderungen, Zustand der Augenlinse, Alter, begleitende Erkrankungen.

FAQ

Häufige Fragen zur Vitrektomie

VERWALTUNG

Verwaltungstechnische Abwicklung

Anders als die refraktive Chirurgie als Komfortleistung (LASIK, PRK, SMILE, ICL) ist die Vitrektomie ein medizinisch notwendiger Eingriff: Eine Krankschreibung kann Ihnen für die Dauer der Genesung ausgestellt werden, Ihrer beruflichen Tätigkeit angepasst. Rechnen Sie in der Regel mit 2 bis 4 Wochen, je nach Art der Operation, der verlangten Kopfhaltung und der Beschaffenheit Ihrer Arbeit.

Ein Transportschein wird Ihnen allein für den Tag der Operation ausgestellt (Hin- und Rückweg zur Clinique Sainte-Geneviève am Tag des Eingriffs). Die vorherige Sprechstunde bei der Anästhesie, die in der Klinik stattfindet, und die Kontrolltermine nach der Operation (Tag 1, Tag 7, 1 Monat) erfolgen mit eigenen Mitteln.

Meine Assistentin stellt die Operationsunterlagen im Voraus zusammen: Kostenvoranschlag (finanzielle Transparenz), Informationsblatt der Société Française d’Ophtalmologie (Unterlage zur Aufklärung und Einwilligung) sowie die Verordnungen vor dem Eingriff (erweiternde Augentropfen) und danach (Antibiotikum, Entzündungshemmer, bei Bedarf ein Gleitmittel).

Quellen

• Rizzo S, Genovesi-Ebert F, Murri S, et al. 25-gauge, sutureless vitrectomy and standard 20-gauge pars plana vitrectomy in idiopathic epiretinal membrane surgery: a comparative pilot study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. Vergleichende Studie zur minimal eingreifenden Vitrektomie.
• Steel DH. Idiopathic macular hole. BMJ Clinical Evidence. Systematische Übersicht über die Verschlussraten idiopathischer Makulaforamina durch Vitrektomie, ILM-Peeling und Gastamponade.
• Lois N, Burr J, Norrie J, et al. Internal limiting membrane peeling versus no peeling for idiopathic full-thickness macular hole: a pragmatic randomized controlled trial. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(3):1586-92. PMID 21051731.

Dieser Inhalt dient der Information und ersetzt keine ärztliche Sprechstunde. Jede Indikation zu einer Vitrektomie ist eine Einzelfallentscheidung und muss von einem Augenarzt nach Untersuchung und Bildgebung der Netzhaut beurteilt werden.