Multifokallinse bei AMD oder Glaukom: kommt sie für mich infrage?

Sie haben eine beginnende AMD oder ein Glaukom, und man schlägt Ihnen eine Operation des Grauen Stars vor: Können Sie eine Multifokallinse wählen, um ohne Brille auszukommen? Die Antwort verlangt Feinheit. Premium-Linsen (multifokal, EDOF) bieten eine schöne Unabhängigkeit beim Sehen, doch ihr optisches Prinzip verteilt das Licht auf mehrere Brennpunkte, was die Kontrastempfindlichkeit senkt. An einem Auge, dessen Makula oder dessen Sehnerv bereits geschwächt ist, wiegt dieser Verlust schwerer. So stellt sich die Frage der Eignung konkret, bei der präoperativen Voruntersuchung.

VERSTEHEN

Wie arbeitet eine Multifokallinse, und warum ändert das alles?

Eine Monofokallinse erzeugt nur einen einzigen Brennpunkt: Sie gibt Ihnen ein scharfes Sehen auf einer Entfernung zurück, in der Regel in der Ferne, und zum Lesen tragen Sie eine Brille. Eine Multifokallinse oder eine EDOF-Linse soll diese Abhängigkeit von der Brille verringern, indem sie mehrere Zonen der Schärfe bietet. Diese Unabhängigkeit hat eine optische Gegenleistung, die man vor der Wahl verstehen muss.

Das Prinzip diffraktiver Linsen besteht darin, das einfallende Licht auf zwei oder mehr Brennpunkte aufzuteilen. Jeder Brennpunkt erhält also einen Bruchteil der verfügbaren Lichtenergie. Die Folge: Auf jeder Entfernung ist das Bild etwas weniger kontrastreich als mit einer Monofokallinse, die alles Licht auf eine einzige Ebene bündelt. Das ist ein bewusst eingegangener Kompromiss, kein Herstellungsfehler.

Diese Abnahme der Kontrastempfindlichkeit ist gut belegt. Die Übersicht von Grzybowski und Kollegen (PMID 31955239) erinnert daran, dass multifokale Optiken den Kontrast auf der Netzhaut verringern und Lichterscheinungen wie Lichthöfe hervorrufen können, besonders bei Nacht. An einem vollkommen gesunden Auge gleicht die Netzhaut das mühelos aus, und der Patient gewöhnt sich daran. Das Problem entsteht, wenn Netzhaut oder Sehnerv diesen Spielraum nicht mehr haben.

Anders gesagt lautet die Frage nicht „ist die Multifokallinse gut oder schlecht?“, sondern „hat Ihr Auge die visuelle Reserve, die es braucht, um diesen Kompromiss aufzufangen?“. Genau hier kommen die AMD und das Glaukom ins Spiel. Für einen vollständigen Überblick über die Möglichkeiten können Sie unseren Vergleich monofokal, multifokal und EDOF lesen.

Was ist die Kontrastempfindlichkeit?

Die Kontrastempfindlichkeit ist die Fähigkeit, nah beieinanderliegende Abstufungen zu unterscheiden: eine graue Schrift auf hellem Grund, einen Gehsteig im Regen, ein Gesicht im Halbdunkel. Sie unterscheidet sich von der Sehschärfe, die an einer Tafel mit schwarzen Buchstaben gemessen wird. Man kann bei vollem Tageslicht einen Visus von 1,0 lesen und sich gestört fühlen, sobald das Licht nachlässt. Es ist dieser Wert, mehr als die Sehschärfe, den Multifokallinsen beanspruchen.

Kann ich eine Multifokallinse bekommen, wenn ich eine AMD habe?

Bei einer bedeutsamen Makulopathie wird von der Multifokallinse in der Regel abgeraten, und die Monofokallinse bleibt die Wahl im Zweifel. Die Übersicht von Grzybowski und Kollegen (PMID 31955239) betont allerdings, dass diese Gegenanzeige bei Makulopathie nicht sicher belegt ist: Sie beruht vor allem auf einer Überlegung zum Wirkmechanismus und auf einem vorsichtigen Konsens, nicht auf belastbaren Vergleichsstudien.

Warum diese Vorsicht? Die AMD, eine epiretinale Membran oder ein diabetisches Makulaödem beeinträchtigen bereits die Mitte des Sehens, die Makula. Genau diese Zone verarbeitet die feinen Einzelheiten und die Kontraste. Kommt der Kontrastverlust der Multifokallinse zu einer bereits geschwächten Makula hinzu, erreicht der Patient womöglich nicht den erhofften Komfort und hat dabei eine Premium-Linse bezahlt.

Man muss auch an die Zukunft denken. Die AMD ist eine fortschreitende Erkrankung. Ein Patient, der heute eine Multifokallinse erhält, könnte seine Makula in den folgenden Jahren nachlassen sehen, mit einer Linse, die ihn dann stärker benachteiligt. Deshalb bezieht die Voruntersuchung die Prognose ein, nicht nur den Zustand des Tages. Die Form der Erkrankung zählt: Eine feuchte AMD unter Injektionen hat nicht dasselbe Profil wie eine stabile trockene AMD unter bloßer Überwachung.

In diesen Lagen wird das vernünftige Ziel wieder ein scharfes Sehen in der Ferne mit der Monofokallinse, ergänzt durch eine Lesebrille. Dem Anschein nach ein bescheidenes Ziel, doch es schützt die verbliebene Qualität des Sehens. Das schließt in seltenen Fällen einer sehr beginnenden und stabilen Makulopathie ein Gespräch im Einzelfall nicht aus, immer eingerahmt von der OCT.

Die OCT der Makula, die Untersuchung, die entscheidet

Die OCT (optische Kohärenztomographie) ist eine schnelle, berührungslose und gut verträgliche Untersuchung, die die Schichten der Netzhaut im Schnitt abbildet. Sie entdeckt Veränderungen der Makula, die bei der einfachen Untersuchung unsichtbar bleiben: Drusen, Ödem, Membran, beginnende Atrophie. Vor jedem Vorhaben mit einer Premium-Linse ist die OCT der Makula unumgänglich. Sie ist es, die die tatsächliche visuelle Reserve messbar macht und die Wahl der Linse leitet.

Und wenn ich ein Glaukom habe: ist die Multifokallinse möglich?

Bei einem Glaukom hängt die Entscheidung vor allem vom Stadium und vom Ausmaß der Gesichtsfeldschädigung ab. Die systematische Übersicht von Hong und Kollegen (PMID 37760095) nennt unter den ungünstigen Auswahlkriterien ein fortgeschrittenes Glaukom, einen Ausfall im zentralen Gesichtsfeld und einen instabilen Verlauf. Ein beginnendes, gut eingestelltes und stabiles Glaukom verschließt die Tür nicht zwangsläufig, doch ein fortgeschrittenes Glaukom mahnt zur Vorsicht.

Das Glaukom schädigt den Sehnerv und mit ihm die Weiterleitung des Sehsignals zum Gehirn. Wie die AMD auf der Seite der Netzhaut verringert es den verfügbaren Spielraum beim Kontrast, nur über einen anderen Mechanismus. Eine Multifokallinse, die den Kontrast weiter senkt, auf einen bereits geschädigten Sehnerv zu setzen, setzt einer Enttäuschung beim Sehen aus. Die verschiedenen Formen des Glaukoms haben im Übrigen nicht dieselben Auswirkungen.

Ein praktischer Punkt verdient Erwähnung. Die Verlaufskontrolle des Glaukoms beruht zu einem großen Teil auf der OCT des Sehnervs und auf dem Gesichtsfeld. Nun können bestimmte Premium-Linsen und die Veränderung des Sehens, die sie mit sich bringen, die Auswertung dieser Kontrolluntersuchungen erschweren. Das ist ein zusätzliches Argument, das in der Literatur zu den Untersuchungen der Früherkennung angeführt wird, für eine einfache Optik bei einem Glaukompatienten, der lebenslang überwacht werden muss.

Auch hier lautet der Schluss nicht auf ein selbstverständliches „Nein“, sondern auf eine Rangfolge. Fortgeschrittenes Glaukom oder betroffenes zentrales Gesichtsfeld: die Monofokallinse ist stark zu bevorzugen. Beginnendes, stabiles Glaukom, nur der Rand betroffen: ein Gespräch im Einzelfall ist möglich, indem der erwartete Nutzen gegen das Risiko einer Beeinträchtigung abgewogen wird.

Monofokal, EDOF oder multifokal: welche Linse bei einer Begleiterkrankung?

Die Wahl staffelt sich nach dem Zustand der Makula und des Sehnervs. Die Empfehlungen der American Academy of Ophthalmology (PMID 34780842) betonen eine auf den Einzelnen zugeschnittene Auswahl der Patienten: Premium-Linsen setzen realistische Erwartungen und eine funktionsfähige Netzhaut voraus. Bei einer bedeutsamen Begleiterkrankung des Auges rät die AAO dazu, Optiken zu bevorzugen, die den Kontrast erhalten.

Die EDOF-Linse (erweiterte Schärfentiefe) nimmt eine Zwischenstellung ein. Ihr Profil bei Lichthöfen in der Nacht und beim Kontrastverlust ist in der Regel etwas günstiger als das der trifokalen Linse, was das Interesse an ihr erklärt. Doch auch sie teilt das Licht auf und verlangt eine gesunde Makula: Sie ist kein Weg, die AMD zu umgehen. Wir führen diesen Punkt in unserem Artikel über die Lichthöfe bei Nacht nach einer EDOF-Linse aus.

Die folgende Tabelle fasst die Kompromisse zusammen. Sie hat nicht den Rang einer Verordnung: Ihre Lage wird an Ihren Befunden beurteilt, nicht an einem allgemeinen Raster.

Beachten Sie die letzte Zeile: Welche Linse auch gewählt wird, die Hornhautverkrümmung lässt sich mit einer torischen Ausführung korrigieren. So erhält ein Patient mit Hornhautverkrümmung und AMD typischerweise eine torische Monofokallinse: scharfes und korrigiertes Sehen in der Ferne, ohne den Kontrastkompromiss der Multifokallinse.

Die Monofokallinse ist kein Trostpreis

Man sollte es deutlich sagen: Bei einer Begleiterkrankung eine Monofokallinse zu wählen heißt nicht, auf ein gutes Sehen zu verzichten. Es heißt, ein scharfes Sehen in der Ferne und einen erhaltenen Kontrast zurückzubekommen, was für ein bereits geschwächtes Auge im Alltag oft den verlässlichsten Komfort bedeutet. Die Lesebrille ist kein Scheitern, sondern ein einfaches und verlässliches Hilfsmittel. Diese Logik gilt auch für Patienten ohne Begleiterkrankung, die schwanken, wie unsere eigene Seite zu Multifokallinse und Brille ab 60 erklärt.

Wie wird entschieden, und wo findet der Eingriff statt?

Die Entscheidung fällt bei der präoperativen Voruntersuchung, nie nebenbei. Die Empfehlungen der AAO (PMID 34780842) setzen die Auswahl des Patienten als den entscheidenden Schritt zum Erfolg einer Premium-Linse. Konkret setzt das eine vollständige Untersuchung der Netzhaut und des Sehnervs voraus, ein Erfassen Ihrer Erwartungen und eine offene Erklärung der Kompromisse vor jeder Festlegung.

Die präoperative Voruntersuchung umfasst regelhaft eine OCT der Makula und, falls nötig, eine Beurteilung des Sehnervs und des Gesichtsfelds. Diese Untersuchungen beantworten eine einfache Frage: Verfügt Ihr Auge über die Kontrastreserve, die es braucht, um von einer Premium-Linse zu profitieren, ohne ihre Nachteile zu tragen? Die Antwort leitet die Wahl, in voller Offenheit Ihnen gegenüber.

Praktisch gesehen finden die Operation des Grauen Stars und das Einsetzen der Linse, welche es auch sei, in der Clinique Sainte-Geneviève (Paris 14) statt. Die Voruntersuchungen und die Nachsorge laufen in der Praxis, in Cachan oder in Paris 13. Diese Aufteilung erlaubt es, die Entscheidung in der Sprechstunde in Ruhe vorzubereiten und den Eingriff dann in einem eigens dafür vorgesehenen chirurgischen Rahmen durchzuführen.

IN DER PRAXIS

Was Sie sich vor Ihrer Sprechstunde merken können: Bringen Sie Ihre Befunde von OCT und Gesichtsfeld mit, falls Sie welche haben, und kommen Sie mit Ihren Fragen. Die richtige Entscheidung ist nicht die, die am meisten Brille verspricht, sondern die, die Ihr Sehen auf Dauer schützt. Eine Premium-Linse beim falschen Kandidaten schafft eine anhaltende Beeinträchtigung; eine gut angezeigte Monofokallinse bietet einen soliden Komfort.

Quellen

• Grzybowski A et coll. « Multifocal intraocular lenses and retinal diseases », Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2020. PMID 31955239
• American Academy of Ophthalmology (AAO). « Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern », Ophthalmology, 2022. PMID 34780842
• Hong ASY et coll. « Premium Intraocular Lenses in Glaucoma — A Systematic Review », Bioengineering (Basel), 2023. PMID 37760095

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