DMLE: diagnosi e presa in carico

Che cos’è la DMLE?

La DMLE — degenerazione maculare legata all’età — è una patologia degenerativa che interessa la macula, la zona centrale della retina responsabile della visione precisa, quella che si usa per leggere, riconoscere un volto, guidare. Colpisce il più delle volte persone di oltre 50 anni e costituisce la prima causa di disabilità visiva dell’adulto nei paesi industrializzati.

La DMLE non rende ciechi in senso stretto: la visione periferica è preservata. Ma il calo della visione centrale altera considerevolmente l’autonomia quotidiana: lettura difficile, riconoscimento dei volti compromesso, guida diventata pericolosa. La prevalenza aumenta fortemente con l’età: rara prima dei 55 anni, riguarda circa 1 persona su 4 oltre i 75 anni, considerando tutte le forme.

Esistono due forme cliniche principali, spesso distinte ma talvolta associate:

• DMLE atrofica (o secca) — la più frequente (circa l’80 % dei casi), caratterizzata da una scomparsa progressiva delle cellule retiniche a livello della macula. L’evoluzione è lenta, distribuita nell’arco di diversi anni.
• DMLE essudativa (o umida, o neovascolare) — meno frequente ma molto più aggressiva. Neovasi anomali si sviluppano sotto la macula, lasciano passare liquido e sangue e possono provocare in poche settimane un calo visivo severo. Questa forma è un’urgenza terapeutica: quanto più precocemente viene trattata, tanto più la prognosi è favorevole.

Sintomi: riconoscere la DMLE

I sintomi della DMLE variano a seconda della forma e dello stadio. I più frequenti, da segnalare in visita:

• Deformazione delle linee dritte (metamorfopsie) — i telai di una finestra, le piastrelle, le righe di un testo appaiono ondulate o storte. È un segnale d’allarme importante di forma essudativa iniziale.
• Macchia scura centrale (scotoma) — una zona sfocata o grigiastra compare al centro del campo visivo.
• Calo progressivo dell’acuità visiva, in particolare nella lettura dei caratteri piccoli.
• Bisogno di una luce più forte per leggere, difficoltà ad adattare la vista ai cambiamenti di luminosità.
• Alterazione dei colori e dei contrasti, percepiti meno vivi di prima.

L’autocontrollo è facilitato dalla griglia di Amsler, che consegno volentieri in visita: un semplice reticolo a 30 cm, un occhio dopo l’altro, permette di individuare precocemente una deformazione o uno scotoma centrale. Qualsiasi comparsa recente di metamorfopsie deve portare a una visita rapida.

Fattori di rischio

Diversi fattori aumentano il rischio di DMLE, alcuni modificabili, altri no:

• Età — primo fattore: la prevalenza raddoppia ogni 10 anni oltre i 55 anni.
• Fumo — è il fattore modificabile più importante. Il tabacco moltiplica da 2 a 4 volte il rischio di DMLE e di evoluzione verso le forme avanzate. Smettere resta utile a qualsiasi età.
• Familiarità — predisposizione genetica ben documentata. Un parente di primo grado colpito raddoppia il rischio.
• Alimentazione — un regime povero di frutta, verdure verdi e pesce grasso favorisce la malattia; al contrario, un’alimentazione di tipo mediterraneo ne rallenta l’evoluzione.
• Esposizione solare cumulativa senza protezione UV — fattore discusso ma plausibile.
• Patologie cardiovascolari associate (ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia) — condividono meccanismi di danno microvascolare.
• Sesso femminile — leggermente più esposto, in parte per la maggiore aspettativa di vita.

Smettere di fumare, un’alimentazione equilibrata ricca di antiossidanti e di omega-3 e una protezione solare adeguata costituiscono le misure di prevenzione di prima linea, da adottare qualunque sia lo stadio.

La diagnosi: OCT e angiografia OCT-A

La diagnosi di DMLE si basa sulla combinazione di un esame clinico e di un imaging specialistico. In studio la visita comprende un’anamnesi dettagliata (precedenti, stile di vita, sintomi), una misurazione dell’acuità visiva, un test con la griglia di Amsler e poi un esame completo del fondo oculare dopo dilatazione pupillare.

OCT maculare — esame di riferimento

La tomografia a coerenza ottica (OCT) è oggi l’esame di riferimento per la diagnosi e il monitoraggio della DMLE. In pochi secondi produce un’immagine in sezione della macula, un po’ come una scansione ottica, senza iniezione e senza contatto.

I miei due studi sono dotati di OCT complementari, il che permette una presa in carico adatta a ciascun paziente:

• Studio di Cachan — OCT Cirrus 6000 (Zeiss), piattaforma di riferimento spectral-domain (SD-OCT) utilizzata per il monitoraggio standard, la misurazione degli spessori retinici e la quantificazione delle drusen nella DMLE atrofica.
• Studio di Parigi 13 — Diabet’ — OCT TowardPi YAlkaid (YG-100K), piattaforma swept-source (SS-OCT) di ultima generazione a 1060 nm e 100 kHz, con modulo di angiografia OCT-A ultra-grandangolare integrato. Questa tecnologia è particolarmente adatta all’esplorazione fine della coroide e all’individuazione dei neovasi, compresi quelli di tipo 1 (sotto l’epitelio pigmentato), difficilmente visualizzabili con l’SD-OCT classico.

L’OCT permette di distinguere le forme atrofiche (analisi delle zone di atrofia geografica, misurazione della loro progressione) dalle forme essudative (individuazione di liquido intra- o sottoretinico, identificazione di un distacco dell’epitelio pigmentato, ricerca di neovasi attivi).

Angiografia OCT-A — visualizzazione dei neovasi

L’angiografia con OCT (OCT-A) è un’evoluzione recente e importante dell’OCT: permette di mappare i vasi retinici e coroideali senza iniezione di colorante (né fluoresceina né ICG), analizzando il segnale legato al flusso sanguigno a ciascun livello di profondità. L’esame è rapido e non invasivo, senza iniezione di mezzo di contrasto.

Nello studio di Parigi 13 dispongo dell’OCT-A integrata nel TowardPi YAlkaid, con la possibilità di ottenere in una sola scansione un campo di 15×15 mm — nettamente più ampio di quello degli OCT-A classici (di solito 6×6 o 12×12 mm). Questo campo esteso è particolarmente utile per:

• Identificare e localizzare con precisione un neovaso sospetto all’OCT strutturale
• Esplorare la coroide, sede dei neovasi di tipo 1 (frequenti nella DMLE essudativa)
• Seguire l’evoluzione di un neovaso in corso di trattamento, misurando le variazioni della superficie vascolare anomala
• Mappare le alterazioni microvascolari nelle forme atrofiche, talvolta precorritrici di una conversione verso la forma essudativa

Nei casi in cui l’OCT-A non basta (diagnosi differenziale complessa, neovasi retrofoveali atipici, sospetto di vasculopatia polipoidale), resta indicata un’angiografia classica con fluoresceina o con verde di indocianina, in aggiunta e in un centro specializzato.

DMLE atrofica (secca) — sorveglianza e prevenzione

La DMLE atrofica evolve lentamente, nell’arco di diversi anni, per scomparsa progressiva delle cellule dell’epitelio pigmentato retinico e dei fotorecettori sovrastanti. A oggi non esiste un trattamento curativo in grado di ripristinare le cellule perdute. La presa in carico si basa su tre assi complementari:

1. Monitoraggio ravvicinato e autocontrollo

Il rischio principale è la conversione di una forma atrofica in una forma essudativa — un evento che cambia radicalmente la presa in carico e che può verificarsi in qualsiasi momento. È per questa ragione che la sorveglianza ravvicinata è essenziale: controlli OCT ogni 6-12 mesi a seconda dello stadio, autocontrollo settimanale con la griglia di Amsler tra una visita e l’altra e visita rapida in caso di comparsa di metamorfopsie o di un calo visivo improvviso.

2. Supplementazione nutrizionale di tipo AREDS

Lo studio americano Age-Related Eye Disease Study (AREDS, 2001 — PMID 11594942) ha dimostrato che una supplementazione quotidiana con antiossidanti e oligoelementi specifici riduce di circa il 25 % il rischio di progressione verso una DMLE avanzata (odds ratio 0,72; intervallo di confidenza al 99 %: da 0,52 a 0,98) nei pazienti che presentano una forma intermedia. Lo studio AREDS2 (Chew et al., JAMA, 2013) ha poi mostrato che la luteina e la zeaxantina possono sostituire il betacarotene in questa formulazione, che associa vitamine C ed E, zinco, rame, luteina e zeaxantina. Gli omega-3 testati nello studio non hanno dimostrato un beneficio aggiuntivo sulla progressione retinica, ma conservano un interesse cardiovascolare documentato per altra via.

Questa supplementazione è raccomandata nelle DMLE intermedie (drusen confluenti, alterazioni pigmentarie) e nei casi in cui un occhio è già colpito da una forma avanzata. Non è utile nelle forme precoci isolate, né per prevenire la comparsa di una DMLE in un soggetto indenne.

3. Stile di vita adeguato

• Smettere di fumare — la misura di maggiore impatto, con un beneficio documentato anche dopo i 70 anni.
• Alimentazione mediterranea — verdure verdi (luteina/zeaxantina naturali), frutta colorata, pesce grasso, olio d’oliva.
• Protezione solare — occhiali che filtrano gli UV durante le esposizioni prolungate, in particolare al mare o in montagna.
• Controllo dei fattori cardiovascolari — ipertensione, diabete, colesterolo compensati insieme al medico di famiglia.

DMLE essudativa (umida) — iniezioni intravitreali di anti-VEGF

La DMLE essudativa è caratterizzata dallo sviluppo di neovasi anomali sotto la macula, che lasciano passare liquido e sangue. Senza trattamento, l’evoluzione può portare in pochi mesi a una cicatrice fibrosa centrale definitiva, con perdita importante della visione centrale. Il trattamento moderno si basa sulle iniezioni intravitreali di anti-VEGF — molecole che bloccano il segnale che stimola la formazione dei neovasi.

Questa terapia ha trasformato la prognosi della malattia: oggi la maggior parte dei pazienti trattati precocemente mantiene o migliora la propria acuità visiva, mentre vent’anni fa perdeva quasi sistematicamente la visione centrale. La precocità del trattamento condiziona il risultato: ogni settimana di ritardo conta.

Gli anti-VEGF utilizzati nella pratica

Gli anti-VEGF che utilizzo in studio per la DMLE essudativa comprendono l’aflibercept (Eylea ed Eylea HD ad alto dosaggio), il faricimab (Vabysmo) e il ranibizumab (Lucentis). La scelta e la sequenza terapeutica vengono adattate al profilo di ciascun paziente: risposta alle iniezioni, tempo di recidiva dell’attività, comodità del monitoraggio, tollerabilità.

• Aflibercept 8 mg (Eylea HD) — formulazione ad alto dosaggio dell’aflibercept, approvata in Europa nel 2024. Il suo profilo farmacocinetico permette, in una quota significativa di casi, di distanziare le iniezioni fino a 12-16 settimane dopo le 3 iniezioni iniziali mensili. Lo studio di fase 3 PULSAR (Lanzetta et al., Lancet, 2024) ha dimostrato la non inferiorità dell’aflibercept 8 mg rispetto all’aflibercept 2 mg classico ogni 8 settimane, con un vantaggio in termini di distanziamento delle visite.
• Faricimab (Vabysmo) — anticorpo bispecifico che inibisce simultaneamente il VEGF-A e l’angiopoietina-2, due vie complementari implicate nella neoangiogenesi e nella permeabilità vascolare. Gli studi TENAYA e LUCERNE (Heier et al., Lancet, 2022) hanno mostrato che il faricimab permette, in una parte dei pazienti, intervalli di iniezione estesi fino a 16 settimane, con un risultato visivo comparabile a quello dell’aflibercept 2 mg ogni 8 settimane.
• Ranibizumab (Lucentis) — anti-VEGF-A pioniere della presa in carico della DMLE essudativa, tuttora utilizzato in alcune indicazioni a seconda del profilo del paziente e delle raccomandazioni aggiornate.

Il bevacizumab (Avastin), utilizzato off-label in alcuni centri ospedalieri, non rientra nel mio protocollo in studio privato.

Schema terapeutico: fase di induzione, poi treat-and-extend

Il trattamento inizia con una fase di induzione di 3 iniezioni mensili, destinata ad asciugare rapidamente i neovasi attivi. Successivamente la strategia seguita è quella del treat-and-extend (T&E): si adatta l’intervallo tra due iniezioni in base all’attività osservata all’OCT a ogni controllo. In caso di retina asciutta si distanzia progressivamente; in caso di recidiva si ravvicina. L’obiettivo è mantenere una retina senza liquido con il minor numero possibile di iniezioni, per preservare la vista e limitare il carico terapeutico.

Nella pratica, un paziente tipo in trattamento con un anti-VEGF recente può ricevere da 6 a 8 iniezioni il primo anno, con una tendenza alla riduzione progressiva del numero di iniezioni necessarie nel tempo, man mano che l’attività neovascolare si stabilizza.

Esecuzione delle iniezioni in sala dedicata

Eseguo le iniezioni intravitreali in una sala dedicata a Cachan e a Parigi 13, secondo le raccomandazioni della Société Française d’Ophtalmologie e della HAS (l’agenzia sanitaria pubblica francese): condizioni di asepsi rigorose, disinfezione cutaneo-congiuntivale con povidone iodato, anestesia topica, iniezione attraverso la pars plana in condizioni di sterilità. L’atto dura pochi minuti, il dolore è molto contenuto, il paziente rientra a casa subito dopo un breve controllo.

Gli effetti collaterali da conoscere comprendono la sensazione di corpo estraneo per 24-48 ore e piccole emorragie sottocongiuntivali senza gravità, frequenti e benigne, e, in via eccezionale, un rischio di endoftalmite (infezione intraoculare), il cui tasso in condizioni moderne è dell’ordine di 1 ogni 3.000-5.000 iniezioni. A ogni paziente viene data un’indicazione precisa: rivolgersi con urgenza al medico in caso di dolore oculare inconsueto, calo visivo improvviso o rossore marcato nei giorni successivi all’iniezione.

Terapia fotodinamica (PDT) — invio a un centro specializzato se necessario

In alcune forme particolari di DMLE essudativa — in particolare la vasculopatia polipoidale coroideale, sottotipo che talvolta risponde in modo incompleto ai soli anti-VEGF — al trattamento può essere associata una terapia fotodinamica con verteporfina (PDT). Non pratico la PDT: in questi casi indirizzo a un centro specializzato, mantenendo il monitoraggio in stretto coordinamento.

Il percorso del paziente

• Studio di Cachan (94) — visite, OCT Cirrus 6000, iniezioni intravitreali in sala dedicata. Telefono: +33 1 45 47 08 11.
• Studio di Parigi 13 — Diabet’ — visite, OCT swept-source TowardPi YAlkaid con OCT-A ultra-grandangolare, iniezioni intravitreali in sala dedicata. Telefono: +33 1 89 31 30 60.

Gli appuntamenti per la visita possono essere presi direttamente su Doctolib. Una comparsa recente di metamorfopsie o uno scotoma centrale devono essere oggetto di una visita rapida, senza attendere l’appuntamento programmato abituale.

Domande frequenti

Fonti

1. Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) Research Group, Chew EY, Clemons TE, et al. Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: the Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. JAMA. 2013;309(19):2005-2015. PMID: 23644932
2. Heier JS, Khanani AM, Quezada Ruiz C, et al. Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab up to every 16 weeks for neovascular age-related macular degeneration (TENAYA and LUCERNE): two randomised, double-masked, phase 3, non-inferiority trials. Lancet. 2022;399(10326):729-740. PMID: 35085502
3. Lanzetta P, Korobelnik JF, Heier JS, et al. Intravitreal aflibercept 8 mg in neovascular age-related macular degeneration (PULSAR): 48-week results from a randomised, double-masked, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet. 2024;403(10432):1141-1152. PMID: 38461841

Questo articolo ha finalità informativa. Un parere oftalmologico personalizzato resta indispensabile per qualsiasi decisione terapeutica.