Impianto multifocale e DMLE o glaucoma: posso averlo?

Ha una DMLE iniziale o un glaucoma e Le viene proposto un intervento di cataratta: può scegliere un impianto multifocale per fare a meno degli occhiali? La risposta merita qualche sfumatura. Gli impianti premium (multifocale, EDOF) offrono una buona autonomia visiva, ma il loro principio ottico distribuisce la luce tra più fuochi, il che abbassa la sensibilità al contrasto. In un occhio in cui la macula o il nervo ottico è già fragile, questo calo pesa di più. Ecco come si pone, in concreto, la questione dell’idoneità, durante la valutazione preoperatoria.

CAPIRE

Come funziona un impianto multifocale, e perché questo cambia tutto?

Un impianto monofocale crea un solo fuoco: Le restituisce una vista nitida a una distanza, in genere da lontano, e per leggere si portano gli occhiali. Un impianto multifocale o un impianto EDOF mira a ridurre questa dipendenza dagli occhiali offrendo più zone di nitidezza. Questa autonomia ha una contropartita ottica che occorre capire prima di scegliere.

Il principio degli impianti diffrattivi è dividere la luce in ingresso tra due o più fuochi. Ogni fuoco riceve quindi una frazione dell’energia luminosa disponibile. Risultato: a ciascuna distanza l’immagine è un po’ meno contrastata che con un monofocale, il quale concentra invece tutta la luce su un solo piano. È un compromesso consapevole, non un difetto di fabbricazione.

Questo calo della sensibilità al contrasto è ben documentato. La revisione di Grzybowski e coll. (PMID 31955239) ricorda che le ottiche multifocali riducono il contrasto retinico e possono generare fenomeni luminosi come gli aloni, soprattutto di notte. In un occhio perfettamente sano la retina compensa senza difficoltà e il paziente si adatta. Il problema compare quando la retina o il nervo ottico non ha più questo margine.

In altri termini, la domanda non è «il multifocale è buono o cattivo?» ma «il Suo occhio ha la riserva visiva necessaria per assorbire questo compromesso?». È esattamente qui che entrano in gioco la DMLE e il glaucoma. Per un quadro completo delle opzioni può consultare il nostro confronto tra monofocale, multifocale ed EDOF.

Che cos’è la sensibilità al contrasto?

La sensibilità al contrasto è la capacità di distinguere sfumature vicine tra loro: un testo grigio su fondo chiaro, un marciapiede sotto la pioggia, un volto nella penombra. È distinta dall’acuità visiva misurata su una tavola di lettere nere. Si può leggere 10/10 in pieno giorno e sentirsi a disagio non appena la luce cala. È questo parametro, più dell’acuità, che gli impianti multifocali mettono alla prova.

Posso avere un impianto multifocale se ho una DMLE?

In caso di maculopatia significativa l’impianto multifocale è in genere sconsigliato e il monofocale resta la scelta predefinita. La revisione di Grzybowski e coll. (PMID 31955239) sottolinea però che questa controindicazione nella maculopatia non è saldamente dimostrata: si fonda soprattutto su un ragionamento meccanicistico e su un consenso di prudenza, non su studi comparativi solidi.

Perché questa prudenza? La DMLE, una membrana epiretinica o un edema maculare diabetico alterano già il centro della visione, la macula. Questa zona è proprio quella che elabora i dettagli fini e i contrasti. Se al calo di contrasto legato al multifocale si aggiunge una macula già fragile, il paziente rischia di non ottenere il comfort sperato, pur avendo pagato un impianto premium.

Bisogna anche pensare al futuro. La DMLE è una malattia evolutiva. Un paziente con un multifocale oggi potrebbe vedere la propria macula peggiorare negli anni successivi, con un impianto che a quel punto lo penalizzerebbe di più. Per questo la valutazione tiene conto della prognosi, non solo dello stato attuale. La forma della malattia conta: una DMLE umida in terapia con iniezioni non ha lo stesso profilo di una DMLE secca stabile in semplice monitoraggio.

In queste situazioni l’obiettivo ragionevole torna a essere una buona vista da lontano nitida con il monofocale, completata dagli occhiali da vicino. È un obiettivo modesto in apparenza, ma protegge la qualità di visione residua. Questo non esclude, in rari casi di maculopatia molto iniziale e stabile, una discussione individualizzata, sempre guidata dall’OCT.

L’OCT maculare, l’esame che decide

L’OCT (tomografia a coerenza ottica) è un esame rapido, senza contatto e ben tollerato, che fotografia in sezione gli strati della retina. Individua anomalie maculari invisibili all’esame semplice: drusen, edema, membrana, atrofia iniziale. Prima di qualsiasi progetto di impianto premium l’OCT maculare è imprescindibile. È lui a oggettivare la reale riserva visiva e a orientare la scelta dell’impianto.

E se ho un glaucoma: il multifocale è possibile?

In caso di glaucoma la decisione dipende soprattutto dallo stadio e dal danno del campo visivo. La revisione sistematica di Hong e coll. (PMID 37760095) individua tra i fattori di selezione sfavorevoli un glaucoma avanzato, un deficit del campo visivo centrale e una progressione instabile. Un glaucoma iniziale, ben controllato e stabile non chiude necessariamente la porta, ma un glaucoma avanzato invita alla prudenza.

Il glaucoma danneggia il nervo ottico e, con esso, la trasmissione del segnale visivo verso il cervello. Come la DMLE sul versante retinico, riduce il margine di contrasto disponibile, ma con un altro meccanismo. Aggiungere un impianto multifocale, che abbassa ulteriormente il contrasto, su un nervo ottico già danneggiato espone a una delusione visiva. Del resto i diversi tipi di glaucoma non hanno le stesse ripercussioni.

Merita segnalare un aspetto pratico. Il monitoraggio del glaucoma si basa in gran parte sull’OCT del nervo ottico e sul campo visivo. Ora, alcuni impianti premium e la modifica della visione che inducono possono complicare l’interpretazione di questi esami di controllo. È un argomento in più, sollevato nella letteratura sugli esami di screening, a favore di un’ottica semplice nel paziente glaucomatoso, che dovrà essere sorvegliato per tutta la vita.

Anche qui la conclusione non è un «no» automatico, ma una gerarchia. Glaucoma avanzato o campo visivo centrale interessato: monofocale nettamente preferito. Glaucoma iniziale, stabile, con sola periferia interessata: discussione possibile, caso per caso, soppesando il beneficio atteso rispetto al rischio di disagio.

Monofocale, EDOF o multifocale: quale impianto in caso di comorbilità?

La scelta si ordina in base alla salute della macula e del nervo ottico. Le raccomandazioni dell’American Academy of Ophthalmology (PMID 34780842) insistono su una selezione individualizzata del paziente: gli impianti premium presuppongono aspettative realistiche e una retina funzionante. In presenza di una comorbilità oculare significativa, l’AAO invita a preferire le ottiche che preservano il contrasto.

L’EDOF (profondità di campo estesa) occupa una posizione intermedia. Il suo profilo di aloni notturni e di perdita di contrasto è in genere un po’ più favorevole di quello del trifocale, il che spiega l’interesse che suscita. Ma anch’esso divide la luce e richiede una macula sana: non è una scorciatoia per aggirare la DMLE. Approfondiamo questo punto nel nostro articolo sugli aloni notturni dopo un impianto EDOF.

La tabella qui sotto riassume i compromessi. Non ha valore di prescrizione: la Sua situazione si valuta sui Suoi esami, non su una griglia generale.

Noti l’ultima riga: qualunque sia l’impianto scelto, l’astigmatismo si corregge con una versione torica. Così un paziente astigmatico con una DMLE riceve tipicamente un impianto monofocale torico: vista da lontano nitida e corretta, senza il compromesso di contrasto del multifocale.

Il monofocale non è un premio di consolazione

Va detto con chiarezza: scegliere un monofocale in presenza di una comorbilità non significa rinunciare a una buona vista. Significa ritrovare una vista da lontano nitida e un contrasto preservato, il che, per un occhio già fragile, rappresenta spesso il comfort più affidabile nella vita di tutti i giorni. Gli occhiali da lettura non sono un fallimento, ma uno strumento semplice e affidabile. Questa logica vale anche per i pazienti senza comorbilità che sono indecisi, come spiega la nostra pagina dedicata all’impianto multifocale e agli occhiali dopo i 60 anni.

Come si prende la decisione, e dove si svolge l’intervento?

La decisione si prende durante la valutazione preoperatoria, mai per impostazione predefinita. Le raccomandazioni dell’AAO (PMID 34780842) individuano nella selezione del paziente la tappa determinante per la riuscita di un impianto premium. In concreto, questo presuppone un esame completo della retina e del nervo ottico, una misura delle Sue aspettative e una spiegazione onesta dei compromessi prima di qualsiasi impegno.

La valutazione preoperatoria comprende sistematicamente un OCT maculare e, se necessario, una valutazione del nervo ottico e del campo visivo. Questi esami rispondono a una domanda semplice: il Suo occhio dispone della riserva di contrasto necessaria per trarre vantaggio da un impianto premium senza subirne gli inconvenienti? La risposta guida la scelta, in piena trasparenza con Lei.

Sul piano pratico, la chirurgia della cataratta e l’inserimento dell’impianto, qualunque esso sia, hanno luogo presso la Clinique Sainte-Geneviève (Parigi 14). Le valutazioni e i controlli si svolgono in studio, a Cachan o a Parigi 13. Questa organizzazione permette di preparare la decisione con calma in ambulatorio, e poi di eseguire l’intervento in un contesto chirurgico dedicato.

IN PRATICA

Che cosa può ricordare prima della visita: porti i referti di OCT e di campo visivo, se ne ha, e venga con le Sue domande. La decisione giusta non è quella che promette il maggior numero di occhiali in meno, ma quella che protegge la Sua vista nel tempo. Un impianto premium collocato nel paziente sbagliato crea un disagio duraturo; un monofocale ben indicato offre un comfort solido.

Fonti

• Grzybowski A e coll. « Multifocal intraocular lenses and retinal diseases », Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2020. PMID 31955239
• American Academy of Ophthalmology (AAO). « Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern », Ophthalmology, 2022. PMID 34780842
• Hong ASY e coll. « Premium Intraocular Lenses in Glaucoma — A Systematic Review », Bioengineering (Basel), 2023. PMID 37760095

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