Кашан и 13-й округ Парижа
Техническое оснащение: оборудование для диагностики
Два кабинета — один принцип: сначала измерить, потом решить.
Техническое оснащение — не витрина приборов: это то, что превращает жалобу на зрение в точный диагноз, а затем в обоснованное решение о лечении. Кабинеты в Кашане и в 13-м округе Парижа оборудованы взаимодополняющими приборами: визуализация роговицы, томография сетчатки, биометрия, поле зрения, ультраширокопольная съёмка глазного дна и лечебные лазеры. Роговицу, катаракту, глаукому и сетчатку ведут на обеих площадках; в 13-м округе Парижа дополнительно собрана часть оборудования для визуализации сетчатки. На этой странице объясняется, что измеряет каждое исследование, в какой ситуации его назначают и что оно даёт вашему предоперационному обследованию или наблюдению.
ОБЪЯСНЯЕМ
Почему техническое оснащение значит не меньше, чем сама операция
И в рефракционной хирургии, и в хирургии катаракты качество результата во многом решается до операционной. Сама операция длится несколько минут; подходящей именно вашему глазу её делают измерения, сделанные заранее.
Три конкретных примера. Топография роговицы, показавшая начальную неровность, может заставить отказаться от ЛАСИК (LASIK) в пользу ФРК или отложить вмешательство. Неточная биометрия оборачивается ошибкой в оптической силе импланта, а значит — остаточной потребностью в очках после операции по поводу катаракты. ОКТ макулы, выявляющая эпиретинальную мембрану, полностью меняет зрительный прогноз, который сообщают пациенту, а вместе с ним и разговор о выборе импланта.
Ни в одном из этих трёх случаев прибор не заменил врачебного рассуждения: он дал числовые, воспроизводимые данные, которые позволяют обсудить решение с вами, а не просто объявить его. По той же причине некоторые исследования повторяют во времени: наибольшую диагностическую ценность имеет изменение показателя, а не его отдельно взятое значение.
КАБИНЕТ В КАШАНЕ
Оснащение кабинета в Кашане
В кабинете в Кашане (приём по понедельникам, средам и пятницам) ведут общие офтальмологические консультации, предоперационное обследование перед рефракционной операцией и операцией по поводу катаракты, наблюдение при глаукоме, а также исследование сетчатки. Здесь установлены семь приборов.
Топограф Sirius+ (CSO) — карта вашей роговицы
Sirius+ сочетает диск Плацидо и вращающуюся камеру Шаймпфлюга. Он строит карту передней и задней поверхностей роговицы, а также карту толщины (пахиметрию) по всей её площади — тогда как ультразвуковой пахиметр даёт лишь одну точку измерения.
Это ключевое исследование для выявления кератоконуса, в том числе его стёртых и субклинических форм, которые служат противопоказанием к ЛАСИК. Совместный анализ задней поверхности и распределения толщины улучшает выявление начальных форм по сравнению с оценкой одной лишь передней кривизны (PMID 32832241). Топография нужна также, чтобы измерить роговичный астигматизм перед установкой торического импланта, и даёт роговичную аберрометрию — измерение оптических дефектов высшего порядка, которые не корригируются обычными очковыми линзами и объясняют часть жалоб на гало или на ухудшение зрения ночью. Подробно это исследование описано на странице топография роговицы.
ОКТ Cirrus 6000 (Zeiss) — сетчатка в разрезе
Оптическая когерентная томография даёт срез сетчатки с разрешением порядка 5 мкм, без контакта и без инъекций. Cirrus 6000 выполняет 100 000 сканирований в секунду, что уменьшает артефакты, связанные с движениями глаза.
Два основных применения. В области макулы он выявляет отёк, эпиретинальную мембрану, макулярный разрыв или начальную ВМД — всё это меняет прогноз операции по поводу катаракты. В области зрительного нерва он измеряет толщину слоя нервных волокон и ганглиозных клеток макулы — показатели, применяемые для диагностики и наблюдения при глаукоме, причём диагностическая ценность макулярного анализа и анализа перипапиллярных волокон сопоставима (PMID 26891880).
IOL Master 700 (Zeiss) — расчёт импланта при катаракте
Биометрия измеряет осевую длину глаза, кривизну роговицы, глубину передней камеры и толщину хрусталика. Эти значения подставляют в расчётные формулы, которые определяют оптическую силу импланта, устанавливаемого во время операции по поводу катаракты.
IOL Master 700 использует ОКТ с перестраиваемым источником излучения (swept-source), которая проходит через плотную катаракту лучше, чем оптическая биометрия предыдущего поколения, и показывает полный срез глаза, позволяя заметить эксцентричную фиксацию. Исследования, сравнивающие биометры swept-source, находят у современных приборов очень близкие расчёты оптической силы (PMID 38643892). Точность этого измерения решает дело, когда рассматривается мультифокальный или торический имплант премиум-класса.
Периметр Humphrey 3 (Zeiss) — периферическое зрение
Автоматизированная периметрия проверяет светочувствительность сетчатки примерно в пятидесяти точках, отдельно для каждого глаза. Она объективно показывает выпадения, которых пациент ещё не замечает — глаукома долго течёт без симптомов, — и позволяет следить за их изменением из года в год.
Поле зрения назначают также при обследовании по поводу некоторых нейроофтальмологических нарушений; кроме того, оно обязательно при оценке пригодности к вождению для ряда категорий водительских прав.
Tonoref III (Nidek) — четыре измерения за один подход
Tonoref III объединяет авторефрактометр, кератометр, бесконтактный тонометр и пахиметр. За несколько секунд он даёт исходную объективную рефракцию, кривизну роговицы, внутриглазное давление и центральную толщину роговицы.
Последнее — не мелочь: при тонкой роговице измеренное давление занижается, при толстой — завышается. Пахиметрия позволяет поместить цифру давления в её контекст: это необходимый шаг, прежде чем говорить об офтальмогипертензии или о глаукоме.
Лазер Tango (Ellex) — три вида лечения на одной платформе
Tango объединяет YAG-лазер и SLT-лазер. Он позволяет выполнить три процедуры прямо на приёме, без госпитализации: YAG-капсулотомию при вторичной катаракте, периферическую иридотомию для профилактики закрытоугольной глаукомы и селективную лазерную трабекулопластику (SLT), снижающую внутриглазное давление при открытоугольной глаукоме.
Щелевая лампа Nidek — базовое исследование
Никакая визуализация не заменяет биомикроскопию. Щелевая лампа позволяет объёмно осмотреть веки, конъюнктиву, роговицу слой за слоем, переднюю камеру, радужку и хрусталик — именно она даёт возможность определить тип и плотность катаракты. Вместе со специальной линзой она открывает доступ и к глазному дну, и к иридокорнеальному углу.
На щелевой лампе оценивают и слёзную плёнку, и у этого есть прямое практическое следствие: нелеченая сухость глаза искажает предоперационные измерения и усиливает дискомфорт после операции на роговице. Поэтому её лечат до вмешательства, а не после.
КАБИНЕТ В 13-м ОКРУГЕ ПАРИЖА
Оснащение кабинета в 13-м округе Парижа: широкопольная визуализация и лазер
Сетчатку исследуют на обеих площадках. В кабинете в 13-м округе Парижа, где, в частности, ведут приёмы по скринингу у пациентов с диабетом, дополнительно собраны широкопольная визуализация сетчатки и лазер для коагуляции сетчатки: именно туда направляют на обследование и лечение глазного дна.
Optos Daytona — около 200° сетчатки на одном снимке
Обычная фундус-камера снимает 45–50° глазного дна, то есть задний полюс. Optos Daytona использует конфокальное лазерное сканирование и эллипсоидное зеркало и захватывает около 200°, то есть порядка 80 % площади сетчатки, за съёмку длительностью меньше секунды — чаще всего без расширения зрачка.
Польза двойная. Во-первых, периферия сетчатки становится видна на одном снимке: именно там располагаются разрывы, решётчатая дистрофия и часть изменений при диабетической ретинопатии. Работы, сравнивавшие ультраширокопольную визуализацию со стереоскопической съёмкой ETDRS в 7 полях, которая долго считалась эталоном, показывают хорошее совпадение в классификации диабетической ретинопатии (PMID 22912430).
Во-вторых, удобство: отсутствие расширения зрачка в большинстве случаев избавляет от нескольких часов затуманенного зрения и позволяет уехать за рулём. Кроме того, исследование даёт эталонный снимок, который сохраняется в архиве: с ним точка за точкой сравнивают последующие контрольные съёмки.
ОКТ Toward Pi Yalkaid — ангиография без инъекции
Yalkaid — это ОКТ с перестраиваемым источником излучения (swept-source), работающая на частоте 100 кГц, с модулем ОКТ-ангиографии (ОКТ-А). Эта методика восстанавливает картину сосудов сетчатки и хориоидеи по анализу сигнала кровотока, без введения флуоресцеина, а значит без риска аллергии и без тошноты, которыми сопровождается обычная ангиография.
На практике ОКТ-А позволяет увидеть зоны капиллярной неперфузии и начинающиеся новообразованные сосуды при диабетической ретинопатии и ВМД. Бо́льшая длина волны swept-source лучше, чем у спектральной ОКТ, проходит через помутневшие среды и хориоидею. Недавние разработки расширяют поле ОКТ-ангиографии к периферии сетчатки (PMID 36383595). При этом у флуоресцеиновой ангиографии остаются собственные показания — в частности, оценка просачивания красителя.
Лазерная платформа Quantel — SLT, YAG и модуль Vitra
В кабинете в 13-м округе Парижа есть лазерная платформа Quantel Medical, объединяющая две процедуры на переднем отрезке глаза, которые выполняют прямо на приёме: YAG-капсулотомию, когда помутнение капсулы вновь снижает зрение после операции по поводу катаракты, и селективную лазерную трабекулопластику (SLT), которая снижает внутриглазное давление при открытоугольной глаукоме. YAG-лазер позволяет выполнить и периферическую иридотомию для профилактики закрытоугольной глаукомы.
Платформу дополняет модуль Vitra для лазерной коагуляции сетчатки. Он лечит разрывы и периферические изменения отграничивающей лазерной коагуляцией и закрывает показания при диабетической ретинопатии, когда этого требует тяжесть поражения. Лечение ведут по снимкам, сделанным в тот же день: широкопольная съёмка глазного дна показывает, где расположены зоны для коагуляции, а ОКТ подтверждает, что сопутствующего макулярного отёка нет.
Тонометрия и цифровая щелевая лампа
На этой площадке есть также Tonoref III и щелевая лампа с цифровой камерой: она позволяет сфотографировать изменение на переднем отрезке глаза и объективно следить за его динамикой от приёма к приёму.
НА ПРАКТИКЕ
Какое исследование в какой ситуации?
Исследования не назначают пакетом: каждое отвечает на конкретный клинический вопрос. Вот самые частые сочетания.
Вы рассматриваете рефракционную операцию
Топография и роговичная аберрометрия на Sirius+, пахиметрия, рефракция в условиях циклоплегии, осмотр глазного дна. Цель двойная: убедиться, что роговица выдержит лечение, и выбрать между ЛАСИК, ФРК и SMILE.
Установлен диагноз катаракты
Биометрия на IOL Master 700, топография — если рассматривается торический имплант, ОКТ макулы, чтобы проверить состояние макулы прежде, чем говорить о зрительном прогнозе.
У вас диабет
Ультраширокопольная съёмка глазного дна на Optos, ОКТ макулы для поиска отёка, ОКТ-ангиография при подозрении на сосудистое поражение.
Выявлено повышенное внутриглазное давление
Пахиметрия, чтобы правильно истолковать цифру давления, ОКТ зрительного нерва и ганглиозных клеток, поле зрения на Humphrey. Затем эти три исследования повторяют, чтобы судить о динамике.
Вы видите плавающие помутнения или вспышки света
Осмотр глазного дна с расширенным зрачком и широкопольная съёмка глазного дна — в поиске периферического разрыва сетчатки. Эта ситуация требует быстрого обращения к врачу.
Центральное зрение искажается
В первую очередь ОКТ макулы: она различает эпиретинальную мембрану, макулярный отёк и экссудативную ВМД, у которых разные прогноз и лечение.
Чего эти приборы не делают
Было бы неверно внушать, что техническое оснащение само по себе решает. Стоит назвать три ограничения.
Измерение — это не диагноз. Изолированное истончение роговицы ещё не означает кератоконус; давление 22 мм рт. ст. ещё не означает глаукому. Диагноз складывается из согласованности нескольких исследований, возраста, семейного анамнеза и динамики во времени.
Приборы дают ложноположительные результаты. Аналитические программы сравнивают ваши значения с базой данных здоровых людей. Высокой близорукости, необычного вида диска зрительного нерва или обычной сухости глаза достаточно, чтобы появилось «отклонение», которое отклонением не является. Трактовка остаётся делом врача.
Современное оборудование не гарантирует результата. Рефракционная хирургия и хирургия катаракты сопряжены с рисками — небольшими, но реальными, — и качество предоперационных измерений их не устраняет. Об этих рисках вам рассказывают на консультации, до принятия любого решения.
НАБЛЮДЕНИЕ
Ваши снимки переходят с вами от приёма к приёму
Каждая съёмка сохраняется в архиве и привязывается к вашей карте. У этого есть важное практическое следствие: на контрольном приёме прибор не просто делает новый снимок — он накладывает его на предыдущий. Программы анализа тенденций для ОКТ и поля зрения рассчитывают таким образом скорость прогрессирования — в микрометрах в год или в децибелах в год.
Именно этот наклон, а вовсе не отдельно взятое значение, служит поводом изменить лечение при глаукоме. Пациента, у которого нервные волокна стабильны пять лет, и пациента, который постоянно теряет их толщину, ведут по-разному — даже при одинаковом давлении.
На практике это значит и другое: смена прибора лишает сравнимости — результаты ОКТ нельзя напрямую переносить от одного производителя к другому. Это одна из причин, по которым наблюдение лучше продолжать на том же оборудовании и по которым мы просим вас приносить прежние исследования: даже если их нельзя наложить друг на друга, они дают числовую точку отсчёта.
Наконец, данные, нужные в операционной — биометрия, топография, ось астигматизма, — передаются в учреждение, где проходит вмешательство, чтобы расчёт импланта и настройка лазера опирались на ваши измерения, а не на заново введённые значения.
Частые вопросы об исследованиях
Нужно ли расширять зрачок для съёмки на Optos?
В большинстве случаев нет: Optos Daytona получает снимок через нерасширенный зрачок. Расширение всё же требуется, когда ищут изменение на крайней периферии, при узком зрачке или когда дополнительно нужен осмотр с контактной линзой.
Больно ли делать эти исследования?
Топография, ОКТ, съёмка глазного дна, биометрия и поле зрения — бесконтактные исследования: ни один инструмент не касается глаза. Бесконтактная тонометрия подаёт короткую струю воздуха, которая скорее удивляет, чем причиняет неприятные ощущения. Перед исследованиями с контактной линзой закапывают анестезирующие капли.
Сколько длится полное обследование?
Предоперационное обследование перед рефракционной операцией обычно занимает на месте от одного до двух часов, включая расширение зрачка и ожидание. Скрининговое обследование при диабете короче. Подробный порядок описан на странице предоперационное обследование.
Возмещаются ли эти исследования?
Исследования, выполняемые для диагностики или для наблюдения при заболевании (диабет, глаукома, ВМД, катаракта), входят в номенклатуру Assurance Maladie (государственного медицинского страхования Франции). А вот обследование в рамках рефракционной операции, у которой нет лечебной цели, не покрывается; условия подробно изложены на странице стоимость.
Можно ли вести машину после приёма?
Если зрачок не расширяли — да. После расширения зрение вблизи остаётся затуманенным, а светочувствительность повышена примерно четыре — шесть часов: лучше заранее предусмотреть другой способ добраться и взять с собой солнцезащитные очки. Предупредите нас заранее, если вам непременно нужно быть за рулём.
Нужно ли приносить прежние исследования?
Да, это полезно. В офтальмологической визуализации сравнение во времени часто ценнее отдельного измерения: ОКТ или поле зрения, сделанные в другом месте двумя годами раньше, позволяют судить о стабильности или о прогрессировании. Захватите также рецепты на очки и список принимаемых препаратов.
Все ли приборы есть на обеих площадках?
Нет, и это сделано намеренно. Оба кабинета занимаются роговицей, катарактой, глаукомой и сетчаткой. А вот часть оборудования собрана в одном месте: подробное предоперационное обследование (топография, биометрия, поле зрения) проходит в Кашане, широкопольная визуализация сетчатки и лазер для коагуляции сетчатки находятся в 13-м округе Парижа. Куда прийти на приём, вам скажут исходя из того, какое исследование нужно. Адреса и схемы проезда — на странице кабинеты.
Научные источники
- Kernt M, Pinter F, Hadi I, Ulbig M, et al. Assessment of diabetic retinopathy using nonmydriatic ultra-widefield scanning laser ophthalmoscopy (Optomap) compared with ETDRS 7-field stereo photography. Diabetes Care. 2012;35(12):2459-2463. PMID 22912430 (Оценка диабетической ретинопатии по ультраширокопольной съёмке без расширения зрачка в сравнении со стереофотографией ETDRS в 7 полях.)
- Niederleithner M, de Sisternes L, Stino H, et al. Ultra-Widefield OCT Angiography. IEEE Trans Med Imaging. 2023;42(4):1009-1020. PMID 36383595 (Ультраширокопольная ОКТ-ангиография.)
- Sorkin N, Zadok R, Savoldelli A, et al. Comparison of Intraocular Lens Power Prediction Accuracy Between 2 Swept-Source Optical Coherence Tomography Biometry Devices. Am J Ophthalmol. 2024;265:156-164. PMID 38643892 (Сравнение точности расчёта оптической силы интраокулярной линзы на двух биометрах swept-source ОКТ.)
- Consejo A, Solarski J, Karnowski K, et al. Keratoconus Detection Based on a Single Scheimpflug Image. Transl Vis Sci Technol. 2020;9(7):36. PMID 32832241 (Выявление кератоконуса по одному снимку Шаймпфлюг-камеры.)
- Oddone F, Lucenteforte E, Michelessi M, et al. Macular versus Retinal Nerve Fiber Layer Parameters for Diagnosing Manifest Glaucoma: A Systematic Review of Diagnostic Accuracy Studies. Ophthalmology. 2016;123(5):939-949. PMID 26891880 (Макулярные показатели против показателей слоя нервных волокон сетчатки в диагностике явной глаукомы: систематический обзор.)
Читайте также
- Топография роговицы: для чего нужно это исследование?
- Предоперационное обследование перед рефракционной операцией, шаг за шагом
- Кабинеты в Кашане и в 13-м округе Парижа: адреса, проезд и часы приёма
Кабинет в Кашане · Тел. +33 1 45 47 08 11
Кабинет в 13-м округе Парижа · Тел. +33 1 89 31 30 60
Медицинское предупреждение
Эта страница носит информационный характер. Для любого решения о лечении необходима очная консультация офтальмолога.
Описание оборудования на этой странице не является ни назначением, ни гарантией результата. Набор исследований подбирают под каждую клиническую ситуацию, а их трактовка — часть врачебного осмотра. Показания, альтернативы и риски любого вмешательства излагаются вам на консультации, до принятия любого решения. С любым вопросом о вашем зрении обращайтесь к офтальмологу.
Названия марок и фотографии изделий принадлежат соответствующим производителям (Zeiss, CSO, Nidek, Ellex, Optos, TowardPi Medical, Quantel Medical) и приведены описательно, чтобы обозначить используемое оборудование. Справочные источники: HAS (Высший орган здравоохранения Франции), Société Française d’Ophtalmologie (Французское общество офтальмологии), публикации в PubMed, процитированные выше.