Сетчатка — заболевания макулы
Эпиретинальная мембрана: диагностика и лечение
Эпиретинальная мембрана — тонкая фиброзная плёнка, которая разрастается на поверхности макулы и постепенно искажает зрение. Когда она начинает сказываться на зрении, лечение хирургическое.
Что такое эпиретинальная мембрана?
Эпиретинальная мембрана (ЭРМ), которую называют также макулярным пакером (macular pucker) или эпимакулярной мембраной, — тонкий слой фиброклеточной ткани, образующийся на поверхности сетчатки в области макулы — центральной зоны точного зрения. Постепенно сокращаясь, она деформирует слои сетчатки и ухудшает центральное зрение.
Её называют идиопатической, когда она возникает на фоне возрастной задней отслойки стекловидного тела, чаще всего после 50 лет. Она может быть и вторичной — на фоне другого заболевания сетчатки: разрыва, отслойки, диабетической ретинопатии, увеита или окклюзии вен.
Её распространённость растёт с возрастом: примерно 7 % после 60 лет и 12 % после 70 лет — по данным эпидемиологических исследований.
Симптомы
Главный симптом — метаморфопсия: прямые линии кажутся искривлёнными, волнистыми или изогнутыми. Пациенты описывают это так: двери и окна «наклоняются», а строка текста идёт не по прямой.
- Метаморфопсии — искажение прямых линий; оценивают их по сетке Амслера
- Постепенное снижение центральной остроты зрения — прежде всего при чтении
- Расплывчатость или пелена в центре поля зрения
- Монокулярная диплопия в отдельных далеко зашедших случаях
Сетка Амслера позволяет проверять себя дома: закройте один глаз и смотрите на центральную точку сетки. Если какие-то линии кажутся вам искривлёнными или пропадают, обратитесь к офтальмологу. Эта проба не заменяет макулярную ОКТ, но подсказывает, что обследование необходимо.
Диагностика по макулярной ОКТ
Диагноз подтверждают макулярной ОКТ: она напрямую показывает мембрану на поверхности сетчатки, измеряет толщину макулы и оценивает сохранность лежащих под ней фоторецепторных слоёв — а это решающий признак для оценки того, насколько зрение сможет восстановиться после операции.
Кашан
ОКТ Zeiss Cirrus 6000 — картирование макулы, анализ слоёв сетчатки, толщина в центре.
13-й округ Парижа
ОКТ TowardPi YAlkaid — наблюдение за макулой у пациентов с мембраной, вторичной по отношению к диабетической ретинопатии или к окклюзии вен.
Показание к операции
Мешающие метаморфопсии + нарастающее снижение остроты зрения + сохранные слои сетчатки на ОКТ. Малоподвижную мембрану можно просто наблюдать.
Витрэктомия с удалением мембраны
Единственное действенное лечение — хирургическое. Оно строится на витрэктомии через плоскую часть цилиарного тела (три микроразреза меньше миллиметра) с удалением мембраны микропинцетом под витальным окрашиванием. Заодно обычно удаляют и внутреннюю пограничную мембрану (ВПМ) — это снижает риск рецидива, оцениваемый менее чем в 5 % случаев.
Место & анестезия
Clinique Sainte-Geneviève — Париж, 14-й округ (29 rue Sarrette)
Амбулаторная операция — домой в тот же день
Регионарная анестезия (перибульбарная)
3D-визуализация
Микроскоп Zeiss Artevo 800 — цифровая 3D-визуализация heads-up на экране 4K 55″. Имеет встроенную интраоперационную ОКТ, которая позволяет контролировать удаление мембраны прямо по ходу вмешательства.
Результаты и восстановление зрения
Зрение восстанавливается постепенно, в течение 3–12 месяцев. В большой серии из 504 глаз прибавка остроты зрения не менее чем на две строки отмечена у 48 % пациентов к 12 месяцам (PMID 25574782). Улучшение сохраняется и в отдалённые сроки: проспективное исследование подтвердило стойкое положительное влияние на связанное со зрением качество жизни через 2 года (PMID 35169203).
Результат зависит прежде всего от состояния фоторецепторных слоёв до операции: мембрана, выявленная рано, при сохранных слоях даёт лучшие результаты. Оценить этот запас позволяет предоперационный анализ ОКТ на приёме.
Послеоперационный период
- Возвращение домой в тот же день
- Никакого особого положения головы после операции не требуется (в отличие от макулярного разрыва)
- Антибиотические и противовоспалительные глазные капли в течение 4–6 недель
- Больничный на 1–2 недели в зависимости от рода занятий
- Послеоперационное наблюдение: 1-й день, 7-й день, 30-й день, 90-й день — с контрольной макулярной ОКТ
Литература
1. Schechet SA et al. Results and prognostic factors for visual improvement after pars plana vitrectomy for idiopathic epiretinal membrane. Retina. 2015;35(5):880–886. PMID 25574782 (Результаты и прогностические факторы улучшения зрения после витрэктомии через плоскую часть цилиарного тела при идиопатической эпиретинальной мембране.)
2. Khanna RK et al. Long-term functional outcomes and vision-related quality of life after vitrectomy for epiretinal membrane: a prospective cohort study. Sci Rep. 2022;12:2470. PMID 35169203 (Отдалённые функциональные результаты и связанное со зрением качество жизни после витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны: проспективное когортное исследование.)
3. Mahmoudzadeh R, Khan MA. Pars Plana Vitrectomy for Idiopathic Epiretinal Membrane: OCT Biomarkers of Visual Outcomes in 322 Eyes. Ophthalmol Retina. 2022. PMID 34718218 (Витрэктомия через плоскую часть цилиарного тела при идиопатической эпиретинальной мембране: ОКТ-биомаркеры зрительных исходов на 322 глазах.)
Частые вопросы
Диагностика & хирургия
Записаться по поводу эпиретинальной мембраны
Макулярная ОКТ и решение об операции — в Кашане или в 13-м округе Парижа. Витрэктомия с удалением мембраны под 3D-микроскопом Artevo 800 — в Clinique Sainte-Geneviève (Париж, 14-й округ).