Сетчатка — заболевания макулы

Эпиретинальная мембрана: диагностика и лечение

Эпиретинальная мембрана — тонкая фиброзная плёнка, которая разрастается на поверхности макулы и постепенно искажает зрение. Когда она начинает сказываться на зрении, лечение хирургическое.

Что такое эпиретинальная мембрана?

Эпиретинальная мембрана (ЭРМ), которую называют также макулярным пакером (macular pucker) или эпимакулярной мембраной, — тонкий слой фиброклеточной ткани, образующийся на поверхности сетчатки в области макулы — центральной зоны точного зрения. Постепенно сокращаясь, она деформирует слои сетчатки и ухудшает центральное зрение.

Её называют идиопатической, когда она возникает на фоне возрастной задней отслойки стекловидного тела, чаще всего после 50 лет. Она может быть и вторичной — на фоне другого заболевания сетчатки: разрыва, отслойки, диабетической ретинопатии, увеита или окклюзии вен.

Её распространённость растёт с возрастом: примерно 7 % после 60 лет и 12 % после 70 лет — по данным эпидемиологических исследований.

Симптомы

Главный симптом — метаморфопсия: прямые линии кажутся искривлёнными, волнистыми или изогнутыми. Пациенты описывают это так: двери и окна «наклоняются», а строка текста идёт не по прямой.

  • Метаморфопсии — искажение прямых линий; оценивают их по сетке Амслера
  • Постепенное снижение центральной остроты зрения — прежде всего при чтении
  • Расплывчатость или пелена в центре поля зрения
  • Монокулярная диплопия в отдельных далеко зашедших случаях

Сетка Амслера позволяет проверять себя дома: закройте один глаз и смотрите на центральную точку сетки. Если какие-то линии кажутся вам искривлёнными или пропадают, обратитесь к офтальмологу. Эта проба не заменяет макулярную ОКТ, но подсказывает, что обследование необходимо.

Диагностика по макулярной ОКТ

Диагноз подтверждают макулярной ОКТ: она напрямую показывает мембрану на поверхности сетчатки, измеряет толщину макулы и оценивает сохранность лежащих под ней фоторецепторных слоёв — а это решающий признак для оценки того, насколько зрение сможет восстановиться после операции.

Кашан

ОКТ Zeiss Cirrus 6000 — картирование макулы, анализ слоёв сетчатки, толщина в центре.

13-й округ Парижа

ОКТ TowardPi YAlkaid — наблюдение за макулой у пациентов с мембраной, вторичной по отношению к диабетической ретинопатии или к окклюзии вен.

Показание к операции

Мешающие метаморфопсии + нарастающее снижение остроты зрения + сохранные слои сетчатки на ОКТ. Малоподвижную мембрану можно просто наблюдать.

Витрэктомия с удалением мембраны

Единственное действенное лечение — хирургическое. Оно строится на витрэктомии через плоскую часть цилиарного тела (три микроразреза меньше миллиметра) с удалением мембраны микропинцетом под витальным окрашиванием. Заодно обычно удаляют и внутреннюю пограничную мембрану (ВПМ) — это снижает риск рецидива, оцениваемый менее чем в 5 % случаев.

Место & анестезия

Clinique Sainte-Geneviève — Париж, 14-й округ (29 rue Sarrette)
Амбулаторная операция — домой в тот же день
Регионарная анестезия (перибульбарная)

3D-визуализация

Микроскоп Zeiss Artevo 800 — цифровая 3D-визуализация heads-up на экране 4K 55″. Имеет встроенную интраоперационную ОКТ, которая позволяет контролировать удаление мембраны прямо по ходу вмешательства.

Результаты и восстановление зрения

Зрение восстанавливается постепенно, в течение 3–12 месяцев. В большой серии из 504 глаз прибавка остроты зрения не менее чем на две строки отмечена у 48 % пациентов к 12 месяцам (PMID 25574782). Улучшение сохраняется и в отдалённые сроки: проспективное исследование подтвердило стойкое положительное влияние на связанное со зрением качество жизни через 2 года (PMID 35169203).

Результат зависит прежде всего от состояния фоторецепторных слоёв до операции: мембрана, выявленная рано, при сохранных слоях даёт лучшие результаты. Оценить этот запас позволяет предоперационный анализ ОКТ на приёме.

Послеоперационный период

  • Возвращение домой в тот же день
  • Никакого особого положения головы после операции не требуется (в отличие от макулярного разрыва)
  • Антибиотические и противовоспалительные глазные капли в течение 4–6 недель
  • Больничный на 1–2 недели в зависимости от рода занятий
  • Послеоперационное наблюдение: 1-й день, 7-й день, 30-й день, 90-й день — с контрольной макулярной ОКТ

Наглядно

Витрэктомия, шаг за шагом

Литература

1. Schechet SA et al. Results and prognostic factors for visual improvement after pars plana vitrectomy for idiopathic epiretinal membrane. Retina. 2015;35(5):880–886. PMID 25574782 (Результаты и прогностические факторы улучшения зрения после витрэктомии через плоскую часть цилиарного тела при идиопатической эпиретинальной мембране.)

2. Khanna RK et al. Long-term functional outcomes and vision-related quality of life after vitrectomy for epiretinal membrane: a prospective cohort study. Sci Rep. 2022;12:2470. PMID 35169203 (Отдалённые функциональные результаты и связанное со зрением качество жизни после витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны: проспективное когортное исследование.)

3. Mahmoudzadeh R, Khan MA. Pars Plana Vitrectomy for Idiopathic Epiretinal Membrane: OCT Biomarkers of Visual Outcomes in 322 Eyes. Ophthalmol Retina. 2022. PMID 34718218 (Витрэктомия через плоскую часть цилиарного тела при идиопатической эпиретинальной мембране: ОКТ-биомаркеры зрительных исходов на 322 глазах.)

Частые вопросы

Очень редко. В отдельных случаях она отделяется сама, но, как правило, остаётся стабильной или медленно утолщается. Лекарственного лечения (капель, добавок), способного её убрать, не существует.

Нет. Тонкую и малосимптомную мембрану просто наблюдают по макулярной ОКТ. Витрэктомию с удалением мембраны предлагают только тогда, когда зрительная помеха (искажение линий, снижение остроты зрения) становится для пациента значимой.

Операция стабилизирует зрение и часто уменьшает искажения и повышает остроту, но восстановление идёт постепенно (несколько месяцев) и бывает неполным — особенно если мембрана существовала давно. Результат зависит от исходного состояния макулы.

Операцию проводят под местной или регионарной анестезией, и во время самого вмешательства она не ощущается. В течение нескольких дней после возможны ощущение песка в глазу или умеренное неудобство — их снимают назначенные капли.

У тех, кто ещё не оперирован по поводу катаракты, витрэктомия нередко ускоряет её появление в ближайшие месяцы или годы. Такую катаракту затем оперируют обычным порядком, с очень хорошими результатами.

Рецидив после полного удаления мембраны редок. Наблюдение по макулярной ОКТ (1-й день, 7-й день, 30-й день, 90-й день, затем ежегодно) позволяет вовремя его заметить и скорректировать лечение.

Диагностика & хирургия

Записаться по поводу эпиретинальной мембраны

Макулярная ОКТ и решение об операции — в Кашане или в 13-м округе Парижа. Витрэктомия с удалением мембраны под 3D-микроскопом Artevo 800 — в Clinique Sainte-Geneviève (Париж, 14-й округ).

Кашан — Doctolib
13-й округ Парижа — Doctolib

По той же теме