Офтальмология при диабете: Париж 13
Диабетическая ретинопатия, Париж 13: скрининг, наблюдение и лечение
Д-р Турабали сопровождает вас на этапах скрининга и наблюдения при диабетической ретинопатии в Париже 13. ОКТ макулы, ангиография, лазерное лечение или анти-VEGF по рекомендациям HAS.
О ЗАБОЛЕВАНИИ
Что такое диабетическая ретинопатия?
Диабетическая ретинопатия (ДР) — это микроангиопатия сетчатки: хроническая гипергликемия постепенно повреждает мелкие сосуды сетчатки, тонкой нервной оболочки, которая выстилает глазное дно и отвечает за зрение. Это самое частое глазное осложнение диабета — как 1-го типа, так и 2-го типа.
По данным исследования ENTRED (InVS, 2007–2010), примерно у 30 % пациентов с диабетом во Франции выявляются признаки ретинопатии. Риск растёт вместе с длительностью диабета: через 20 лет течения болезни почти у 90 % пациентов с диабетом 1-го типа есть ретинопатия той или иной степени (Santé publique France). Хорошая новость: ранний скрининг и регулярное наблюдение позволяют сохранить зрение в большинстве случаев.
Почему диабет поражает сетчатку?
Хроническая гипергликемия повреждает стенку капилляров сетчатки сразу несколькими взаимодополняющими механизмами:
- Утолщение базальной мембраны и потеря перицитов, из-за чего капилляры становятся более хрупкими.
- Микроокклюзии сосудов: отдельные участки сетчатки перестают получать кровоснабжение (ишемия).
- Повышение проницаемости сосудов: плазма и липиды пропотевают в сетчатку, вызывая отёк и твёрдые экссудаты.
- Неоваскуляризация: в ответ на ишемию сетчатка вырабатывает VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) — фактор роста, который стимулирует рост аномальных, хрупких и склонных к кровоизлияниям сосудов.
Эти изменения развиваются незаметно: ретинопатия долгое время протекает полностью бессимптомно. Когда зрение начинает снижаться, поражение нередко уже обширное. Именно поэтому систематический скрининг необходим.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Стадии диабетической ретинопатии
Международная классификация (ETDRS, адаптированная HAS) выделяет несколько стадий в зависимости от тяжести поражения и наличия новообразованных сосудов.
| Стадия | Характеристики | Риск для зрения | Тактика |
|---|---|---|---|
| Минимальная непролиферативная ДР | Единичные микроаневризмы | Низкий | Наблюдение раз в год |
| Умеренная непролиферативная ДР | Микроаневризмы, точечные кровоизлияния, экссудаты | Умеренный | Осмотр каждые 6–12 месяцев |
| Тяжёлая непролиферативная ДР | Обширные кровоизлияния, венозные аномалии, зоны ишемии | Высокий (50 % риск перехода в пролиферативную форму в течение 1 года) | Частое наблюдение ± профилактическая лазеркоагуляция |
| Пролиферативная ДР | Новообразованные сосуды сетчатки или диска зрительного нерва, риск кровоизлияния в стекловидное тело и тракционной отслойки сетчатки | Очень высокий: неотложная ситуация для зрения | Срочная панретинальная лазеркоагуляция (ПРЛК) |
| Диабетический макулярный отёк | Утолщение макулы из-за пропотевания жидкости из капилляров: может возникнуть на любой стадии | Снижение центральной остроты зрения | Интравитреальные анти-VEGF ± фокальная лазеркоагуляция |
Диабетический макулярный отёк (ДМО) — самая частая причина снижения зрения у пациентов с диабетом. Он может возникнуть на любой стадии, в том числе на ранней, и требует отдельного лечения.
РАСПОЗНАТЬ ПРИЗНАКИ
Симптомы и тревожные признаки
Диабетическая ретинопатия часто остаётся незаметной в течение нескольких лет. Когда симптомы всё же появляются, они обычно указывают на далеко зашедшее поражение и требуют быстрой консультации:
- Постепенное снижение остроты зрения, особенно вблизи (характерно для макулярного отёка).
- Нечёткое или колеблющееся зрение в зависимости от уровня глюкозы в крови.
- Плавающие помутнения (миодезопсии), возникшие внезапно: возможное кровоизлияние в стекловидное тело.
- Тёмная пелена или занавес в поле зрения: неотложная ситуация — возможно кровоизлияние или отслойка сетчатки.
- Метаморфопсии (прямые линии кажутся искривлёнными): признак поражения макулы.
⚠️ Любой внезапно возникший зрительный симптом у пациента с диабетом требует безотлагательной офтальмологической консультации. Вне неотложных ситуаций плановый ежегодный скрининг остаётся вашей самой надёжной защитой: именно на этой стадии лечение приносит наибольшую пользу.
СКРИНИНГОВЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Скрининг: обследования, которые проводятся в кабинете
Офтальмологическое обследование пациента с диабетом включает несколько взаимодополняющих исследований, которые выполняются в соответствии с рекомендациями HAS и Société Française d’Ophtalmologie (SFO):
- Проверка остроты зрения вдаль и вблизи с оптимальной коррекцией.
- Тонометрия (измерение внутриглазного давления) для выявления сопутствующей глаукомы.
- Биомикроскопия переднего отрезка глаза (роговица, хрусталик): диабет также способствует развитию катаракты.
- Осмотр глазного дна с расширением зрачка: основной метод, позволяющий увидеть сетчатку целиком.
- Цветные фотографии глазного дна (ретинографии) с центрированием на макуле и диске зрительного нерва — они документируются и сравниваются от приёма к приёму.
- ОКТ макулы (оптическая когерентная томография): послойные срезы макулы, позволяющие выявить даже начинающийся отёк.
- ОКТ-А (ОКТ-ангиография): неинвазивная карта сосудов сетчатки, без введения контраста.
- Флуоресцентная ангиография: применяется в сложных случаях, позволяет точно определить зоны ишемии перед лазерным лечением.
Такое обследование занимает в среднем от 45 до 60 минут с учётом времени, необходимого для расширения зрачка. Подробное заключение неизменно передаётся вашему диабетологу и лечащему врачу.
ЛЕЧЕНИЕ
Лазерное лечение и анти-VEGF при диабетической ретинопатии
Лечение сочетает несколько подходов, которые выбирают в зависимости от стадии и наличия макулярного отёка.
1. Контроль уровня глюкозы и факторов риска
Строгий контроль уровня глюкозы (HbA1c), артериального давления и липидов остаётся основой профилактики. Исследования DCCT (диабет 1-го типа) и UKPDS (диабет 2-го типа) показали, что стойкое снижение HbA1c значимо уменьшает риск развития и прогрессирования ретинопатии. HAS обычно рекомендует целевой уровень HbA1c около 7 % при диабете 2-го типа без осложнений, с индивидуальной корректировкой.
2. Панретинальная лазеркоагуляция (ПРЛК)
ПРЛК показана при пролиферативной ретинопатии и при некоторых тяжёлых непролиферативных формах: на ишемические зоны периферии сетчатки наносят несколько сотен лазерных коагулятов, чтобы вызвать регресс новообразованных сосудов. Лечение проводят амбулаторно, в несколько сеансов, под местной анестезией каплями. Клиническим обоснованием метода служит исследование DRS (Diabetic Retinopathy Study).
3. Интравитреальные инъекции анти-VEGF
Препараты анти-VEGF (ранибизумаб, афлиберцепт, фарицимаб) нейтрализуют фактор роста, ответственный за отёк и за рост новообразованных сосудов. Они стали лечением первой линии при диабетическом макулярном отёке, угрожающем зрению; результаты подтверждены исследованиями RIDE/RISE и VIVID/VISTA. Инъекцию выполняют в специально отведённом помещении, под местной анестезией каплями, за несколько минут. В начале лечения чаще всего нужны ежемесячные инъекции, затем интервалы увеличивают в зависимости от ответа.
4. Интравитреальные кортикостероиды
Имплантат с дексаметазоном может быть альтернативой или дополнением к анти-VEGF при некоторых макулярных отёках, в частности у пациентов с артифакией или при устойчивости к лечению. Необходим контроль внутриглазного давления и состояния хрусталика.
5. Хирургия: витрэктомия
Витрэктомия показана при стойком кровоизлиянии в стекловидное тело, тракционной отслойке сетчатки или тракционном макулярном отёке. Её выполняют в специализированном хирургическом центре.
КАЛЕНДАРЬ HAS
Рекомендуемая частота наблюдения
Частота офтальмологического наблюдения зависит от типа диабета, его длительности и от стадии ретинопатии, если она уже есть.
- Диабет 1-го типа: первое обследование через 3–5 лет после постановки диагноза (или с началом полового созревания), затем не реже одного раза в год.
- Диабет 2-го типа: офтальмологическое обследование сразу при выявлении диабета, далее ежегодно.
- Во время беременности: обследование до зачатия, в первом триместре, затем каждый триместр до родов и в течение 6 месяцев после них.
- При умеренной ретинопатии: каждые 6 месяцев.
- При тяжёлой или пролиферативной ретинопатии: по заключению специалиста, часто каждые 2–4 месяца.
- При леченом макулярном отёке: ежемесячное наблюдение во время курса инъекций, затем постепенное увеличение интервалов.
Источник: Haute Autorité de Santé, «Dépistage de la rétinopathie diabétique par lecture différée de photographies du fond d’œil», рекомендации HAS 2010 года, актуализированы в 2017 году.
ДРУГИЕ СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Диабет и другие поражения глаз
Диабет затрагивает не только сетчатку: он повышает риск и других глазных заболеваний, которые следует выявлять в ходе того же обследования.
- Диабетическая катаракта: появляется раньше и развивается быстрее, чем в общей популяции. Хирургия катаракты сохраняет высокую эффективность при соответствующей подготовке.
- Неоваскулярная глаукома: тяжёлое осложнение далеко зашедшей пролиферативной ретинопатии, требующее комбинированного лечения.
- Преходящие параличи глазодвигательных нервов (ишемическая нейропатия): быстро развивающееся двоение, которое самостоятельно проходит за несколько недель или месяцев.
- Синдром сухого глаза: у пациентов с диабетом встречается чаще, нередко усугубляется инъекциями анти-VEGF.
ПРИЁМ В ПАРИЖЕ 13
Офтальмология при диабете с д-ром Турабали
Д-р Моиз Турабали, бывший Chef de Clinique (штатный врач-ассистент университетской клиники) Национального офтальмологического госпиталя Quinze-Vingts, ведёт офтальмологическое наблюдение пациентов с диабетом в кабинете в Париже 13 и в Кашане. Оснащение включает немидриатическую фундус-камеру, ОКТ макулы высокого разрешения и ОКТ-А, что позволяет провести полноценный скрининг прямо на приёме.
Заключения неизменно передаются диабетологу и лечащему врачу, чтобы лечение велось согласованно. Если требуется лечение интравитреальными инъекциями или лазером, направление организуется в партнёрские центры региона Иль-де-Франс.
Чтобы подробнее узнать о профессиональном пути д-ра Турабали, откройте страницу биография и специализация. Чтобы записаться на приём, воспользуйтесь платформой Doctolib или позвоните в кабинет по номеру +33 1 45 47 08 11.
ЧАСТЫЕ ВОПРОСЫ
Где пройти приём для наблюдения при диабете
Д-р Турабали проводит скрининг и наблюдение при диабетической ретинопатии в двух местах приёма в регионе Иль-де-Франс. Когда требуется лечение лазером или интравитреальной инъекцией, оно организуется в партнёрских центрах.
Кабинет в Кашане
1 Ter Rue Camille Desmoulins
94230 Cachan
Приём: понедельник, среда и пятница
Телефон: +33 1 45 47 08 11
Кабинет в Париже 13
12 Rue du Moulin des Prés
75013 Paris
Приём: по вторникам
Телефон: +33 1 89 31 30 60
Место приёма и скрининга (фотографирование глазного дна, ОКТ). Запись — по телефону.
Частые вопросы о диабетической ретинопатии
Позаботьтесь о своём зрении
Ежегодное офтальмологическое обследование помогает сохранить зрение
Д-р Турабали — офтальмолог в Париже 13 и Кашане. Скрининг и наблюдение при диабетической ретинопатии по рекомендациям HAS.
Источники и литература
- Haute Autorité de Santé. Dépistage de la rétinopathie diabétique par lecture différée de photographies du fond d’œil : Recommandations, 2010, actualisation 2017.
- Société Française d’Ophtalmologie. Rapport SFO 2016 : Œdème maculaire.
- Santé publique France : Bulletin épidémiologique hebdomadaire, Prévalence et prise en charge du diabète : étude Entred.
- Yau JWY et al. Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy. Diabetes Care. 2012;35(3):556-564. PMID 22301125.
- DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329(14):977-986. PMID 8366922.
- UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352(9131):837-853. PMID 9742976.
- Inserm : Dossier thématique « Diabète de type 2 : un trouble principalement lié au mode de vie », 2019.
Эта статья носит информационный характер. Для любого решения о лечении необходима индивидуальная консультация офтальмолога. Д-р Турабали работает в дополнение к вашему диабетологу и лечащему врачу.