Специализированная офтальмология
Заболевания сетчатки в Париже и Кашане
Сетчатка улавливает каждую подробность вашего поля зрения. ВМД (возрастная макулярная дегенерация), диабетическая ретинопатия, отслойка сетчатки, эпиретинальная мембрана — диагностика по макулярной ОКТ и лечение у д-ра Турабали в Кашане и Париже.
АНАТОМИЯ И РОЛЬ
Что такое сетчатка? Её роль и строение
Сетчатка — тонкая нервная оболочка толщиной меньше полумиллиметра, выстилающая внутреннюю поверхность глазного дна. Для глаза она то же, что светочувствительная матрица для фотоаппарата: она преобразует лучи света, сфокусированные роговицей и хрусталиком, в электрические сигналы, которые по зрительному нерву передаются в головной мозг и там истолковываются как изображение.
Она делится на две функционально разные зоны. Центральная сетчатка, главное место в которой занимает макула, отвечает за чёткое цветное зрение и различение мелких деталей — чтение, узнавание лиц, вождение. В самом центре макулы находится фовеа (центральная ямка) — участок с наибольшей плотностью колбочек (фоторецепторов дневного зрения), который и даёт самую высокую остроту зрения. Периферическая сетчатка, в свою очередь, обеспечивает боковое поле зрения, ночное зрение и восприятие движения — за счёт высокой плотности палочек.
Сетчатка — нервная ткань, которая не восстанавливается: всякое сложившееся повреждение необратимо. Именно поэтому быстрота диагностики и начала лечения решает, удастся ли сохранить зрительные функции.
Что важно запомнить
Макула в центре сетчатки имеет около 5 мм в диаметре, но именно на неё приходится основная часть функционального зрения. Даже небольшое поражение макулы способно заметно снизить центральное зрение, оставив периферическое поле зрения нетронутым.
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕТЧАТКИ
Основные заболевания сетчатки
Заболевания сетчатки разнообразны: дегенеративные (ВМД), сосудистые (диабетическая ретинопатия), механические (отслойка) или связанные с изменениями стекловидного тела (эпиретинальная мембрана, плавающие помутнения). Каждому из них посвящена отдельная страница с описанием обследования и полного лечения.
Макулярная дегенерация
ВМД
Возрастная макулярная дегенерация — главная причина снижения центрального зрения после 50 лет. Сухая и влажная формы, диагностика по ОКТ, лечение интравитреальными инъекциями.
Подробнее →Наблюдение и профилактика
Сухая ВМД — наблюдение
Как наблюдают атрофическую ВМД: с какой частотой делать ОКТ, сетка Амслера, приём антиоксидантов согласно рекомендациям AREDS.
Подробнее →Осложнение диабета
Диабетическая ретинопатия
Поражение сосудов сетчатки при хронически высоком уровне сахара крови. Пациентам с диабетом необходим ежегодный скрининг; в зависимости от стадии — лазерное лечение или инъекции.
Подробнее →Неотложное состояние в офтальмологии
Отслойка сетчатки
Отделение сетчатки от питающего её пигментного эпителия. Неотложная хирургическая ситуация: чёрная занавеска, вспышки света, внезапный «дождь» плавающих помутнений — тревожные признаки, которые нельзя оставлять без внимания.
Подробнее →Тракция макулы
Эпиретинальная мембрана
Тонкая фиброзная плёнка, которая образуется на поверхности макулы и может вызывать метаморфопсии (искажение прямых линий) и постепенное снижение зрения.
Подробнее →Хирургия стекловидного тела
Витрэктомия
Операция, при которой удаляют стекловидное тело, чтобы получить доступ к сетчатке и лечить эпиретинальную мембрану, макулярный разрыв, кровоизлияние в стекловидное тело или отслойку сетчатки.
Подробнее →Лекарственное лечение
Интравитреальные инъекции
Введение препаратов анти-VEGF или кортикостероидов прямо в стекловидное тело — стандарт лечения влажной ВМД, диабетического макулярного отёка и некоторых окклюзий вен сетчатки.
Подробнее →Помутнения стекловидного тела
Мушки перед глазами — плавающие помутнения
Помутнения стекловидного тела отбрасывают тень на сетчатку: чёрные точки, ниточки, подвижные колечки. Чаще всего они безобидны, но внезапное увеличение их числа требует неотложного осмотра глазного дна, чтобы исключить отслойку.
Подробнее →ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ
Когда обращаться к врачу — и когда действовать неотложно
С некоторыми симптомами нужно обратиться в специализированное отделение в тот же день, не дожидаясь запланированного приёма:
- Внезапно появившаяся чёрная занавеска или пелена в поле зрения, пусть даже частичная, — классический признак отслойки сетчатки.
- Внезапный «дождь» плавающих помутнений (множество точек и ниточек, появившихся за несколько минут) — со вспышками света (фотопсиями) или без них: заставляет думать о разрыве сетчатки или о начинающейся отслойке.
- Повторяющиеся вспышки света (заметные в темноте или при закрывании глаз), указывающие на витреоретинальную тракцию.
- Резкое снижение центрального зрения или появление тёмного неподвижного пятна в центре поля зрения: может означать субретинальную неоваскуляризацию (влажную ВМД) или сосудистую окклюзию.
- Искажение прямых линий (двери, окна, плитка кажутся изогнутыми) — метаморфопсия — макулярный признак, указывающий на эпиретинальную мембрану или на макулярный отёк.
На что обратить внимание
Регматогенная отслойка сетчатки — неотложная хирургическая ситуация. Чем раньше начато лечение, до того как затронута макулярная зона, тем выше шансы восстановить приемлемую остроту зрения. При перечисленных выше признаках не ждите до завтра: обратитесь в офтальмологический пункт неотложной помощи в тот же день.
ИССЛЕДОВАНИЯ СЕТЧАТКИ
Исследования сетчатки в кабинете
Обследование сетчатки строится на нескольких неинвазивных или малоинвазивных исследованиях, которые выполняют в кабинете в Кашане:
Макулярная ОКТ (оптическая когерентная томография)
ОКТ — центральное исследование при обследовании сетчатки. За несколько секунд она даёт поперечные срезы сетчатки высокого разрешения, без контакта с глазом и без подготовки. Она позволяет увидеть все слои сетчатки, измерить толщину макулы, обнаружить отёк, субретинальную неоваскуляризацию, отслойку пигментного эпителия или витреоретинальную тракцию. ОКТ-ангиография (ОКТ-А) дополняет это исследование: она отображает кровоток в сосудах без введения красителя.
Осмотр глазного дна
Осмотр глазного дна позволяет напрямую увидеть сетчатку, диск зрительного нерва и сосуды сетчатки. Его проводят после расширения зрачка. Это эталонное скрининговое исследование при диабетической ретинопатии (возможен и телескрининг), при обследовании по поводу артериальной гипертензии и при плановом контроле высокой близорукости.
Ангиография сетчатки с флюоресцеином или с индоцианином зелёным
Ангиография требует внутривенного введения красителя, который проходит по сосудам сетчатки. Серия последовательных снимков позволяет составить карту кровообращения сетчатки и сосудистой оболочки, обнаружить участки просачивания и сосудистых нарушений (ишемия, неоваскуляризация) и выбрать лечение (интравитреальная инъекция, лазер). Это исследование выполняют по клиническим показаниям.
ЛЕЧЕНИЕ
Как лечат заболевания сетчатки
Лечение заболеваний сетчатки складывается из нескольких взаимодополняющих методов, которые выбирают в зависимости от заболевания, его стадии и скорости течения:
Интравитреальные инъекции (ИВИ)
Интравитреальные инъекции позволяют вводить прямо в глаз препараты анти-VEGF (они блокируют образование новых сосудов) или кортикостероиды продлённого действия. Это стандарт лечения влажной ВМД, диабетического макулярного отёка и некоторых окклюзий вен сетчатки. Процедуру выполняют в строго стерильных условиях, амбулаторно. Ход процедуры и последующее наблюдение подробно описаны на странице интравитреальные инъекции.
Лазерная коагуляция сетчатки
Лазер на сетчатке применяют, чтобы закрыть периферические разрывы сетчатки (профилактика отслойки), обработать зоны ишемии при пролиферативной диабетической ретинопатии (панретинальная лазеркоагуляция) или закрыть микроаневризмы, вызывающие отёк. Обычно процедуру проводят на приёме, после расширения зрачка, без общего наркоза.
Витрэктомия
Витрэктомия — основная операция при заболеваниях, которые требуют прямого доступа к сетчатке: эпиретинальная мембрана, макулярный разрыв, сложная отслойка сетчатки, нерассасывающееся кровоизлияние в стекловидное тело. Её выполняют в Clinique Sainte-Geneviève под местной или общей анестезией — в зависимости от показаний. Методики и восстановление описаны на странице витрэктомия.
ЧАСТЫЕ ВОПРОСЫ
Частые вопросы о сетчатке
Какова точная роль сетчатки в зрении?
Сетчатка — нервная ткань, выстилающая глазное дно. В ней два типа фоторецепторов: колбочки, сосредоточенные в макуле, отвечают за различение мелких деталей, чтение и восприятие цвета при хорошем освещении; палочки, распределённые по периферии, обеспечивают ночное зрение и улавливают движение. Когда свет доходит до этих клеток, они превращают его в электрические сигналы, которые по зрительному нерву передаются в головной мозг. Сетчатка не восстанавливается: всякое сложившееся повреждение необратимо — отсюда и важность быстрого обращения к врачу при любом её поражении.
Вспышки света, мушки перед глазами, чёрная пелена: когда это неотложно?
Эти три признака составляют триаду тревоги при отслойке сетчатки:
- Вспышки света (фотопсии) означают, что стекловидное тело механически тянет сетчатку.
- Внезапный «дождь» мушек перед глазами (множество точек или ниточек, появившихся за несколько минут) заставляет думать о разрыве сетчатки.
- Пелена или чёрная занавеска в поле зрения, пусть даже частичная, — классический признак идущей отслойки.
Каждый из этих симптомов сам по себе — повод осмотреть глазное дно в тот же день. Вместе они означают неотложную офтальмологическую ситуацию, которой нужно заняться безотлагательно, чтобы сохранить центральную остроту зрения.
В чём разница между ВМД и диабетической ретинопатией?
Оба заболевания поражают сетчатку, но у них разные причины и разные механизмы.
- ВМД (возрастная макулярная дегенерация) — дегенеративное заболевание макулы, возникающее после 50 лет; ему способствуют возраст, курение и наследственные факторы. Оно ухудшает центральное зрение (чтение, узнавание лиц), не затрагивая периферическое.
- Диабетическая ретинопатия — сосудистое осложнение диабета: хронически высокий уровень сахара крови делает капилляры сетчатки ломкими, что ведёт к просачиванию жидкости, к ишемии, а в далеко зашедших формах — к разрастанию патологических сосудов. Она поражает всю сетчатку, в том числе макулу (диабетический макулярный отёк).
Скрининг у этих двух заболеваний разный: при ВМД — ежегодная ОКТ при наличии факторов риска; у большинства пациентов с диабетом — ежегодный осмотр глазного дна, причём Haute Autorité de Santé (HAS — Высший орган здравоохранения Франции) допускает осмотр раз в два года при диабете 2-го типа без инсулинотерапии, когда HbA1c и артериальное давление в целевых значениях, а на исходном осмотре ретинопатии нет.
Что представляют собой осмотр глазного дна и ОКТ сетчатки?
Это два основных исследования при обследовании сетчатки:
- Осмотр глазного дна позволяет напрямую увидеть сетчатку, диск зрительного нерва и сосуды после расширения зрачка. Это эталонное скрининговое исследование при диабетической ретинопатии, при наблюдении высокой близорукости и при плановом обследовании пациентов с артериальной гипертензией.
- Макулярная ОКТ (оптическая когерентная томография) за несколько секунд даёт поперечные срезы всех слоёв сетчатки высокого разрешения — без контакта с глазом и без инъекций. Она измеряет толщину макулы и выявляет отёк, неоваскуляризацию, витреоретинальную тракцию или отслойку пигментного эпителия.
Эти два исследования дополняют друг друга: осмотр глазного дна даёт общую картину, а ОКТ — послойную точность, необходимую, чтобы выбрать лечение.
К какому врачу обращаться при заболевании сетчатки?
Для скрининга или обычного наблюдения (ежегодный осмотр глазного дна при диабете, контроль высокой близорукости, плановое обследование) достаточно оснащения офтальмолога общего профиля. Д-р Турабали проводит такие обследования в кабинете в Кашане, где макулярная ОКТ есть на месте.
В некоторых случаях требуется специализированная помощь:
- Подозрение на отслойку сетчатки или подтверждённая отслойка → офтальмологическая неотложная помощь или профильный хирург
- Влажная ВМД, требующая регулярных интравитреальных инъекций
- Пролиферативная диабетическая ретинопатия, требующая панретинальной лазеркоагуляции
- Показания к витрэктомии (эпиретинальная мембрана, макулярный разрыв)
Первичная консультация д-ра Турабали позволяет оценить положение дел и направить к подходящему лечению.
Повышает ли высокая близорукость риск заболеваний сетчатки?
Да. При высокой близорукости (свыше −6 диоптрий) глазное яблоко удлинено по оси, и это механически растягивает периферическую сетчатку. Такое растяжение способствует появлению участков истончения (в частности, решётчатой дистрофии — lattice), которые могут перейти в отверстия или разрывы сетчатки и повысить риск отслойки. Периферический осмотр глазного дна с расширением зрачка рекомендуется проводить регулярно и обязательно — перед любой рефракционной операцией (ЛАСИК, SMILE, ФРК). При появлении новых вспышек света или при внезапном увеличении числа плавающих помутнений нужно быстро обратиться к врачу.
Когда при неполадке с сетчаткой нужна неотложная помощь?
С некоторыми симптомами нужно обратиться в офтальмологическое отделение в тот же день, не дожидаясь запланированного приёма:
- Появление чёрной занавески или пелены в поле зрения, пусть даже частичной
- Внезапный «дождь» плавающих помутнений (множество точек, ниточек, появившихся за несколько минут) — со вспышками или без них
- Повторяющиеся вспышки света (фотопсии), заметные в темноте или при закрывании глаз
- Резкое снижение зрения или тёмное неподвижное пятно в центре поля зрения
Отслойка сетчатки — неотложная хирургическая ситуация: чем быстрее начато лечение, до того как затронута макулярная зона, тем выше шансы восстановить приемлемую остроту зрения. В нерабочие часы кабинета следует обращаться прямо в офтальмологический пункт неотложной помощи (Quinze-Vingts (Кенз-Вен), Hôtel-Dieu, Cochin в Париже).
Записаться на обследование сетчатки
Макулярная ОКТ, осмотр глазного дна, обследование при ВМД или диабетической ретинопатии — в кабинете в Кашане. Консультация д-ра Турабали, офтальмолога, занимающегося заболеваниями сетчатки.
Эта статья носит общий информационный характер и не заменяет консультацию врача. Диагноз заболевания сетчатки и выбор лечения требуют полного офтальмологического обследования с осмотром глазного дна и визуализацией (ОКТ). При вспышках света, «дожде» чёрных точек, пелене перед глазом или резком снижении зрения обратитесь к офтальмологу неотложно.
Сетчатка и стекловидное тело — симптомы и заболевания
- Отслойка стекловидного тела
- Чёрные точки (плавающие помутнения)
- Фотопсии (вспышки света)
- Световые гало
- Фовеа (центральная ямка)
- Исследование поля зрения