糖尿病に特化した眼科診療：パリ13区
糖尿病網膜症 パリ13区：検診・経過観察・治療
Tourabaly医師が、パリ13区で糖尿病網膜症の検診と経過観察を行います。黄斑OCT、蛍光眼底造影、HASの推奨に基づくレーザー治療や抗VEGF療法。
病態を理解する
糖尿病網膜症とは？
糖尿病網膜症は網膜の細小血管障害です。慢性的な高血糖が、眼底を覆い視覚を担う薄い神経の層である網膜の細い血管を、少しずつ傷つけていきます。1型・2型を問わず、糖尿病でもっとも頻度の高い眼の合併症です。
ENTRED研究（InVS、2007〜2010年）によると、フランスの糖尿病患者の約30%に網膜症の所見がみられます。リスクは罹病期間とともに高まり、発症から20年が経過した1型糖尿病患者では、程度の差はあれ90%近くに網膜症が認められます（Santé publique France）。一方で明るい材料もあります。早期の検診と定期的な経過観察によって、多くの場合は視力を保つことができます。
なぜ糖尿病で網膜が傷むのか
慢性的な高血糖は、いくつかの機序が重なり合って網膜毛細血管の壁を傷めます。
- 基底膜の肥厚と周皮細胞の脱落によって、毛細血管がもろくなります。
- 微小血管の閉塞：網膜の一部に血液が届かなくなります（虚血）。
- 血管透過性の亢進：血漿や脂質が網膜内に漏れ出し、浮腫や硬性白斑を生じます。
- 新生血管の発生：虚血に反応して網膜がVEGF（血管内皮増殖因子）を産生し、もろく出血しやすい異常な血管の増殖を促します。
これらの変化は自覚のないまま進みます。糖尿病網膜症は長期間まったく無症状です。視力低下を自覚したときには、病変がすでに広がっていることが少なくありません。だからこそ定期的な検診が欠かせません。
病期分類
糖尿病網膜症の病期
国際分類（ETDRS、HASによる改変）では、重症度と新生血管の有無に応じて複数の病期に分けられます。
| 病期 | 特徴 | 視機能のリスク | 対応 |
|---|---|---|---|
| 非増殖糖尿病網膜症（軽症） | わずかな毛細血管瘤 | 低い | 年1回の経過観察 |
| 非増殖糖尿病網膜症（中等症） | 毛細血管瘤、点状出血、硬性白斑 | 中等度 | 6〜12か月ごとの経過観察 |
| 非増殖糖尿病網膜症（重症） | 広範な出血、静脈の異常、虚血領域 | 高い（1年以内に増殖期へ進行するリスクが50%） | 短い間隔での経過観察 ± 予防的レーザー治療 |
| 増殖糖尿病網膜症 | 網膜または視神経乳頭の新生血管、硝子体出血や牽引性網膜剥離のリスク | 非常に高い：緊急の対応が必要 | 速やかな汎網膜光凝固術 |
| 糖尿病黄斑浮腫 | 毛細血管からの漏出による黄斑の肥厚。どの病期でも起こりうる | 中心視力の低下 | 抗VEGF薬の硝子体内注射 ± 局所レーザー治療 |
糖尿病黄斑浮腫は、糖尿病のある方の視力低下の原因としてもっとも頻度の高い病変です。早期を含めどの病期でも生じることがあり、それに応じた治療が必要です。
サインに気づく
症状と注意すべきサイン
糖尿病網膜症は、数年にわたって症状のないまま経過することが少なくありません。症状が現れたときは、多くの場合すでに進んだ病変を示しており、早めの受診が必要です。
- 視力の緩やかな低下、とくに近くが見えにくい（黄斑浮腫を疑わせます）。
- 血糖の状態によって変動するかすみ目や見え方のゆらぎ。
- 突然現れる飛蚊症（黒い点や糸くずが飛んで見える症状）：硝子体出血の可能性があります。
- 視野に黒い幕やカーテンのようなものがかかる：緊急です。硝子体出血や網膜剥離が疑われます。
- 変視症（まっすぐな線が歪んで見える）：黄斑の異常を示すサインです。
⚠️ 糖尿病のある方に突然の視覚症状が現れた場合は、ただちに眼科を受診してください。緊急の場合を除けば、年1回の定期検診がもっとも有効な備えです。この段階でこそ、治療の効果が最も大きくなります。
検診で行う検査
検診：診療所で行う検査
糖尿病のある方の眼科的な評価は、HASおよびSociété Française d’Ophtalmologie（SFO）の推奨に沿って、いくつかの検査を組み合わせて行います。
- 視力検査：最適な矯正のもとで、遠見と近見の視力を測ります。
- 眼圧測定：合併する緑内障を見つけるために行います。
- 細隙灯顕微鏡による前眼部検査（角膜、水晶体）：糖尿病は白内障も起こりやすくします。
- 散瞳下の眼底検査：網膜全体を観察するための基本となる検査です。
- カラー眼底写真：黄斑と視神経乳頭を中心に撮影し、記録として残して受診ごとに比較します。
- 黄斑OCT（光干渉断層計）：黄斑をミリ単位で断層撮影し、初期の浮腫も検出します。
- OCT-A（OCTアンギオグラフィー）：造影剤の注射を行わずに網膜の血管を描出する、非侵襲的な検査です。
- フルオレセイン蛍光眼底造影：複雑な症例に限って行い、レーザー治療の前に虚血領域を正確に把握します。
散瞳にかかる時間を含めて、この評価には平均45〜60分かかります。詳細な報告書は、糖尿病の主治医とかかりつけ医に必ずお送りします。
治療の進め方
糖尿病網膜症のレーザー治療と抗VEGF療法
病期と黄斑浮腫の有無に応じて、複数の治療手段を組み合わせます。
1. 血糖コントロールと危険因子
血糖（HbA1c）、血圧、脂質の厳格な管理が予防の土台です。DCCT試験（1型糖尿病）とUKPDS試験（2型糖尿病）では、HbA1cを持続的に下げることで網膜症のリスクと進行が有意に減ることが示されました。HASは、合併症のない2型糖尿病では7%前後のHbA1c目標を目安とし、患者ごとに調整することを推奨しています。
2. レーザーによる汎網膜光凝固術（PRP）
増殖糖尿病網膜症と、一部の重症非増殖網膜症が適応です。汎網膜光凝固術では、周辺部の虚血領域に数百発のレーザーを照射し、新生血管を退縮させます。点眼麻酔のもと、外来で複数回に分けて行います。臨床的な裏づけはDRS（Diabetic Retinopathy Study）に基づいています。
3. 抗VEGF薬の硝子体内注射
抗VEGF薬（ラニビズマブ、アフリベルセプト、ファリシマブ）は、浮腫と新生血管の原因となる増殖因子を抑えます。視力を脅かす糖尿病黄斑浮腫に対する第一選択の治療となっており、RIDE/RISE試験およびVIVID/VISTA試験で成績が報告されています。注射は専用の処置室で、点眼麻酔のもと数分で終わります。はじめは毎月の投与が必要になることが多く、その後は効果に応じて間隔をあけていきます。
4. ステロイドの硝子体内投与
デキサメタゾン硝子体内インプラントは、一部の黄斑浮腫、とくに眼内レンズ挿入眼や抗VEGF薬で効果が不十分な症例において、代替あるいは併用の選択肢になります。眼圧と水晶体の経過観察が必要です。
5. 手術：硝子体手術
硝子体手術は、遷延する硝子体出血、牽引性網膜剥離、牽引による黄斑浮腫が適応です。専門の手術施設で行います。
HASの検診スケジュール
推奨される受診間隔
眼科の受診間隔は、糖尿病の型、罹病期間、網膜症の病期によって決まります。
- 1型糖尿病：診断から3〜5年後（または思春期を迎えた時点）に初回の検査を行い、その後は少なくとも年1回。
- 2型糖尿病：糖尿病と診断された時点で眼科検査を行い、その後は年1回。
- 妊娠中：妊娠前と妊娠初期（第1三半期）に検査を行い、その後は出産まで3か月ごと、産後6か月まで継続します。
- 中等症の網膜症がある場合：6か月ごと。
- 重症または増殖網膜症の場合：専門医の判断により、多くは2〜4か月ごと。
- 黄斑浮腫の治療中：注射を行っている間は毎月受診し、その後は徐々に間隔をあけます。
出典：Haute Autorité de Santé「Dépistage de la rétinopathie diabétique par lecture différée de photographies du fond d’œil」、HAS推奨 2010年、2017年改訂。
パリ13区での診療
Tourabaly医師による糖尿病の眼科診療
Moïse Tourabaly医師は、Centre Hospitalier National d’Ophtalmologie des Quinze-Vingts（Quinze-Vingts国立眼科病院）の元 臨床医長（Chef de Clinique）で、パリ13区とカシャンの診療所で糖尿病のある方の眼科的な経過観察を担当しています。設備には無散瞳眼底カメラ、高解像度の黄斑OCT、OCT-Aを備えており、外来で一通りの検診を行えます。
連携した診療のため、報告書は必ず糖尿病専門医とかかりつけ医にお送りします。硝子体内注射やレーザー治療が必要な場合は、イル・ド・フランス地域圏の提携施設へのご紹介を手配します。
Tourabaly医師の経歴について詳しくは、経歴と専門分野のページをご覧ください。ご予約はDoctolib、またはお電話（+33 1 45 47 08 11）で承ります。
よくあるご質問
糖尿病の眼のフォローアップを受けられる場所
Tourabaly医師は、イル・ド・フランス地域圏の2か所の診療所で、糖尿病網膜症の検診と経過観察を行っています。レーザー治療や硝子体内注射が必要な場合は、提携施設で実施します。
パリ13区の診療所
12 Rue du Moulin des Prés
75013 Paris
診療日：火曜
電話：+33 1 89 31 30 60
診察と検診（眼底写真撮影、OCT）を行う場所です。ご予約はお電話で承ります。
糖尿病網膜症についてよくあるご質問
目を大切に
年1回の眼科検査が視力を守ります
Tourabaly医師：パリ13区とカシャンの眼科医。HASの推奨に沿って、糖尿病網膜症の検診と経過観察を行います。
出典・参考文献
- Haute Autorité de Santé. Dépistage de la rétinopathie diabétique par lecture différée de photographies du fond d’œil : Recommandations, 2010, actualisation 2017.
- Société Française d’Ophtalmologie. Rapport SFO 2016 : Œdème maculaire.
- Santé publique France : Bulletin épidémiologique hebdomadaire, Prévalence et prise en charge du diabète : étude Entred.
- Yau JWY et al. Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy. Diabetes Care. 2012;35(3):556-564. PMID 22301125.
- DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329(14):977-986. PMID 8366922.
- UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352(9131):837-853. PMID 9742976.
- Inserm : Dossier thématique « Diabète de type 2 : un trouble principalement lié au mode de vie », 2019.
本記事は情報提供を目的としています。治療方針の決定にあたっては、眼科医による個別の診察が欠かせません。Tourabaly医師は、糖尿病専門医およびかかりつけ医の診療を補完する立場で診療にあたります。