Diplopie: wann und warum man doppelt sieht

Als Diplopie bezeichnet man die Wahrnehmung von zwei Bildern ein und desselben Gegenstands, umgangssprachlich das „Doppeltsehen“. Es handelt sich um ein Symptom, nicht um eine Krankheit für sich. Es kann harmlos sein und auf einer einfachen optischen Störung des Auges beruhen, es kann aber auch eine neurologische Schädigung anzeigen, die dringend behandelt werden muss. Beide Situationen voneinander zu unterscheiden, ist der Ausgangspunkt jeder Abklärung.

VERSTEHEN

Was ist eine Diplopie?

Die Diplopie ist der medizinische Fachbegriff für das Doppeltsehen: ein und derselbe Gegenstand wird doppelt wahrgenommen, als zwei getrennte Bilder. Diese Bilder können nebeneinander liegen (horizontale Diplopie), übereinander (vertikale Diplopie) oder leicht gegeneinander verkippt sein (schräge Diplopie). Je nach Ursache ist der Versatz kaum merklich oder sehr ausgeprägt.

Normalerweise sendet jedes Auge ein leicht unterschiedliches Bild an das Gehirn, das beide zu einer einzigen, räumlichen Wahrnehmung verschmilzt. Damit diese Fusion gelingt, müssen beide Augen exakt zueinander ausgerichtet sein und das Licht muss die brechenden Medien des Auges ungestört durchlaufen. Wird dieses Gleichgewicht gestört, sei es auf optischer oder auf motorischer Ebene, entstehen Doppelbilder. Auf welcher Ebene die Störung liegt, bestimmt den gesamten weiteren Untersuchungsgang.

Man unterscheidet zwei große Formen, und diese Unterscheidung ist entscheidend: die monokulare und die binokulare Diplopie. Sie gelingt mit einem einfachen Test in wenigen Sekunden und bestimmt, wie dringlich die Behandlung ist.

ENTSCHEIDENDE UNTERSCHEIDUNG

Monokulare oder binokulare Diplopie: die entscheidende Unterscheidung

Dies ist die wichtigste Unterscheidung überhaupt, denn sie trennt die meist harmlosen Ursachen von den möglicherweise schwerwiegenden. Der Test ist einfach und sofort durchführbar: Man bittet die betroffene Person, ein Auge zuzudecken und dann das andere. Je nachdem, ob die Doppelbilder bestehen bleiben oder verschwinden, weist die Diagnose in zwei völlig verschiedene Richtungen.

Die monokulare Diplopie: eine optische Ursache im Auge selbst

Die monokulare Diplopie bleibt bestehen, wenn das andere Auge geschlossen wird: Sie ist auch mit nur einem offenen Auge vorhanden. Ihre Ursache ist fast immer optisch und liegt in einer Veränderung der brechenden Medien des betroffenen Auges. Deckt man abwechselnd jedes Auge ab, lässt sich das ursächliche Auge bestimmen: Es ist dasjenige, das für sich allein weiterhin doppelt sieht. Diese Form ist meist harmlos, sollte aber augenärztlich abgeklärt werden, um die Ursache zu finden und zu beheben.

Die binokulare Diplopie: eine Fehlstellung der Augen

Die binokulare Diplopie verschwindet, sobald eines der beiden Augen geschlossen wird: Sie besteht nur bei geöffneten Augen. Sie zeigt eine Fehlstellung beider Augen an, deren Sehachsen nicht mehr auf denselben Gegenstand gerichtet sind. Das Gehirn erhält dann zwei Bilder, die sich nicht zur Deckung bringen lassen, und kann sie nicht mehr verschmelzen. Gerade diese Form kann, vor allem wenn sie plötzlich auftritt, auf eine Schädigung der Augenmuskelnerven oder des Zentralnervensystems hinweisen.

NOTFALL

Plötzliche binokulare Diplopie: wann den Notruf wählen?

Fehlen diese Warnzeichen, so gehören eine langsam entstandene monokulare Diplopie oder eine isolierte, zeitweise auftretende Beeinträchtigung in eine geplante augenärztliche Sprechstunde. Sind Sie unsicher, ob die Doppelbilder monokular oder binokular sind, holen Sie rasch ärztlichen Rat ein, statt abzuwarten.

URSACHEN

Was sind die häufigsten Ursachen?

Die Ursachen richten sich nach der Form der Diplopie. Eine monokulare Diplopie verweist auf ein optisches Problem in einem einzigen Auge; eine binokulare Diplopie verweist auf eine Fehlstellung beider Augen, die muskulär, nervlich oder neurologisch bedingt sein kann. Nachfolgend die in der Praxis am häufigsten anzutreffenden Ursachen.

Ursachen der monokularen Diplopie

Diese Ursachen betreffen den Weg des Lichts im Inneren eines einzigen Auges, zwischen Hornhaut und Netzhaut:

• Der Graue Star: Die fortschreitende Trübung der Augenlinse kann das Licht beugen und das Bild eines einzelnen Auges verdoppeln. Dies ist eine der häufigsten Ursachen der monokularen Diplopie, oft verbunden mit weiteren Beschwerden wie Blendempfindlichkeit und nachlassendem Kontrastsehen (siehe Operation des Grauen Stars).
• Ein starker oder unregelmäßiger Astigmatismus: Eine Hornhaut, deren Krümmung nicht gleichmäßig ist, kann das Bild in zwei getrennte Schärfepunkte aufspalten. Ein nicht oder unzureichend korrigierter Astigmatismus kann so eine unauffällige, aber störende Bildverdoppelung verursachen.
• Das trockene Auge: Ein instabiler Tränenfilm macht die Hornhautoberfläche unregelmäßig, was das Bild schwankend verschwimmen oder verdoppeln lässt, besonders am Ende des Tages oder vor dem Bildschirm (siehe trockenes Auge).
• Der Keratokonus: Diese fortschreitende Verformung der Hornhaut erzeugt eine Oberflächenunregelmäßigkeit, die das Licht in mehreren Punkten bündelt. Die monokulare Diplopie ist eines der ersten Anzeichen des Keratokonus.
• Eine unpassende Brillen- oder Kontaktlinsenkorrektur: schlecht angepasste Brillen oder Kontaktlinsen, ein zerkratztes oder falsch zentriertes Brillenglas können auf einem oder beiden Augen ein doppeltes Bild hervorrufen.

Ursachen der binokularen Diplopie

Diese Ursachen betreffen die Ausrichtung der Augen, die von sechs Augenmuskeln je Auge und von den sie versorgenden Hirnnerven gesteuert wird:

• Eine Augenmuskellähmung: Die Schädigung des Nervus oculomotorius (III), des Nervus trochlearis (IV) oder des Nervus abducens (VI) hindert einen oder mehrere Muskeln daran, normal zu arbeiten, und bringt die Sehachsen aus der Ausrichtung. Solche Lähmungen können diabetisch, gefäßbedingt oder neurologisch verursacht sein.
• Neurologische Ursachen: Schlaganfall, Aneurysma, Hirntumor, erhöhter Hirndruck. Diese Ursachen machen die plötzlich auftretende binokulare Diplopie zu einem neurologischen Notfall.
• Allgemeinerkrankungen: Ein Diabetes kann Augenmuskellähmungen hervorrufen (siehe diabetische Retinopathie und Diabetes); eine Schilddrüsenerkrankung (endokrine Orbitopathie) kann die Muskeln durchsetzen und blockieren; die Myasthenie, eine neuromuskuläre Erkrankung, führt häufig zu schwankenden Doppelbildern mit Ptosis.
• Ein dekompensiertes, seit Langem bestehendes Muskelungleichgewicht: Manche Phorien (eine leichte Fehlstellung, die das Gehirn üblicherweise ausgleicht) können bei Erschöpfung, Krankheit oder nach einer Verletzung plötzlich dekompensieren.
• Eine Verletzung der Augenhöhle: Ein Schlag auf die Orbita kann den Orbitaboden brechen oder einen Muskel mechanisch einklemmen, sodass sich das Auge nicht mehr normal bewegen kann.

ABKLÄRUNG

Wie wird eine Diplopie abgeklärt?

Die Abklärung beginnt mit einer genauen Befragung: seit wann, plötzlich oder allmählich, für sich allein oder mit weiteren Zeichen, dauerhaft oder zeitweise, in bestimmten Blickrichtungen verstärkt. Diese Antworten weisen der Diagnose schon vor der klinischen Untersuchung eine deutliche Richtung.

Die augenärztliche Erstuntersuchung

Der Augenarzt führt zuerst den grundlegenden Test durch: Er deckt abwechselnd jedes Auge ab, um die Diplopie als monokular oder binokular einzuordnen. Anschließend misst er die Refraktion, untersucht Hornhaut und Augenlinse an der Spaltlampe und prüft die Augenbeweglichkeit in den neun Blickrichtungen. Bei einer monokularen Diplopie richtet sich die Untersuchung auf die brechenden Medien des Auges. Bei einer binokularen Diplopie bestimmt er den Blickbereich, in dem die Doppelbilder am stärksten sind, was hilft, den betroffenen Muskel oder Nerv zu erkennen.

Die orthoptische Untersuchung

Die Orthoptistin ergänzt die Beurteilung durch genaue Messungen der Fehlstellung: Schielwinkel in der Ferne und in der Nähe, Lancaster-Test zur Kartierung der Muskelausfälle, Messung der binokularen Fusion und des räumlichen Sehens. Diese funktionelle Untersuchung ist unverzichtbar, um die Beeinträchtigung zu beziffern, den Verlauf zu verfolgen und die Behandlung anzupassen (Prismen, Sehschule).

Die weiterführenden Untersuchungen

Bei einer binokularen Diplopie mit neurologischem Erscheinungsbild werden rasch eine Bildgebung des Gehirns (vorzugsweise MRT, im Notfall CT) und eine neurologische Beurteilung veranlasst. Laboruntersuchungen können einen Diabetes, eine Schilddrüsenerkrankung oder eine Myasthenie aufdecken. Besteht der Verdacht auf eine begleitende akute Augenerkrankung, können Ultraschall des Auges und Netzhautfotografie die Abklärung vervollständigen.

BEHANDLUNG

Welche Behandlung je nach Ursache?

Da die Diplopie ein Symptom ist, richtet sich ihre Behandlung vollständig nach der festgestellten Ursache. Eine allgemeingültige Behandlung des Doppeltsehens gibt es nicht: Man behandelt die Ursache, und die Doppelbilder bessern sich meist im selben Zuge. Die Behandlung reicht je nach Ursache von einer bloßen Anpassung der Brillenkorrektur bis zur Neurochirurgie.

• Monokulare Diplopie durch Grauen Star: Ist die Linsentrübung weit genug fortgeschritten, um einen Eingriff zu rechtfertigen, beseitigt die Operation des Grauen Stars die Doppelbilder in der Regel zugleich mit der Verbesserung der allgemeinen Sehschärfe.
• Astigmatismus oder unpassende Korrektur: Eine neue, passende Brillenverordnung oder die operative Behandlung des Astigmatismus (LASIK, PRK, torische Linse) beheben die Ursache.
• Trockenes Auge: Das Eintropfen von Tränenersatzmitteln, eine Anpassung der Umgebungsbedingungen und, falls nötig, eine örtliche entzündungshemmende Behandlung stabilisieren den Tränenfilm.
• Frische Augenmuskellähmung: Eine spontane Erholung über mehrere Wochen bis wenige Monate ist möglich, besonders bei diabetisch oder gefäßbedingt verursachten Lähmungen. In der Zwischenzeit lassen sich die Doppelbilder im Alltag durch eine auf ein Brillenglas geklebte Prismenfolie oder das vorübergehende Abdecken eines Auges ausschalten.
• Anhaltendes und stabiles Muskelungleichgewicht: Ist die Lage stabil und beeinträchtigend, kommen je nach Fall eine orthoptische Sehschule, dauerhaft in die Gläser eingearbeitete Prismen oder eine Augenmuskeloperation in Betracht.
• Neurologische oder internistische Ursache: Behandelt wird die zugrunde liegende Erkrankung, in der jeweiligen Fachabteilung, je nach Ursache Neurologie, Endokrinologie oder Hämatologie.

Ausgangspunkt ist immer eine vollständige augenärztliche Untersuchung. Sie ordnet die Doppelbilder ihrer Ursache zu und erlaubt die Wahl der passenden Lösung, von der einfachen Brillenanpassung bis zur dringlichen fachärztlichen Behandlung.

HÄUFIGE FRAGEN

Häufige Fragen zur Diplopie

Quellen

• Société Française d’Ophtalmologie (SFO): Diplopie, Augenbeweglichkeit und Augenmuskellähmungen.
• Collège des Ophtalmologistes Universitaires de France (COUF): Semiologie der Diplopie, augenmotorische und orthoptische Untersuchung.
• Haute Autorité de Santé (HAS): Erkennen neurologischer Warnzeichen und Versorgungswege im Notfall.
• Ameli.fr (Assurance Maladie): Wann man bei einer Sehstörung notfallmäßig ärztlichen Rat suchen sollte.

Dieser Artikel dient der Information und ersetzt keine ärztliche Beratung. Eine plötzlich auftretende binokulare Diplopie, besonders zusammen mit heftigen Kopfschmerzen, einem herabhängenden Lid, ungleich weiten Pupillen oder neurologischen Zeichen, ist ein Notfall: Wählen Sie den französischen Notruf 15 (Samu) oder suchen Sie sofort die Notaufnahme auf. Nur eine ärztliche Untersuchung erlaubt eine auf Sie zugeschnittene Diagnose.