Сухость глаза: диагностика и лечение

Что такое сухость глаза?

Сухость глаза, или dry eye disease в международной терминологии, с 2017 года определяется в основополагающем докладе TFOS DEWS II как многофакторное заболевание поверхности глаза, для которого характерны утрата гомеостаза слёзной плёнки и сопровождающие её глазные симптомы. Здесь взаимодействуют три механизма: неустойчивость слёзной плёнки, повышенная осмолярность слезы и воспаление поверхности глаза, к которым добавляются нейросенсорные нарушения.

Клинически различают две большие формы, которые часто переплетаются:

• Форма с недостаточной продукцией слезы (гиполакримальная) — слезы вырабатывается мало (слёзные железы работают хуже, аутоиммунное заболевание, побочное действие лекарств).
• Испарительная форма — нарушен липидный слой слёзной плёнки, и слеза испаряется слишком быстро. Чаще всего причина — дисфункция мейбомиевых желёз (ДМЖ, MGD) по краям век.

В большинстве случаев, которые встречаются на практике, оба механизма сосуществуют — в разной степени. Различать их важно: от этого зависит выбор лечения.

Самые частые симптомы

Симптомы у разных пациентов очень разные. Вот те, о которых на приёме говорят чаще всего:

• Ощущение песка, песчинки или инородного тела в глазах
• Покалывание, жжение, зуд
• Покрасневшие глаза, тяжёлые веки к концу дня
• Колеблющееся зрение, которое проясняется, если несколько раз моргнуть
• Зрительное утомление перед экраном, трудно долго читать
• Светобоязнь (свет неприятен), парадоксальное слезотечение (глаз отвечает рефлекторной гиперсекрецией)
• Невозможность носить контактные линзы

Выраженность жалоб не всегда совпадает с объективной тяжестью болезни. У одних пациентов жалоб много, а осмотр мало что показывает; у других роговица заметно страдает при скудных жалобах. Именно из-за этого расхождения объективное обследование и необходимо.

Причины и факторы риска

Сухость глаза — результат нескольких механизмов, которые складываются вместе. Основные из известных способствующих факторов:

• Возраст — после 50 лет выработка слезы и качество плёнки постепенно снижаются.
• Женский пол и менопауза — падение уровня эстрогенов сказывается на поверхности глаза и на мейбомиевых железах.
• Долгая работа за экраном — частота моргания падает с 15–20 в минуту до менее чем 5, и слеза испаряется быстрее.
• Ношение контактных линз — даже при хорошей переносимости они со временем ослабляют поверхность глаза.
• Дисфункция мейбомиевых желёз (ДМЖ) и хронический блефарит — главная причина испарительной формы.
• Перенесённая рефракционная операция (ЛАСИК, ФРК) — в первые недели после вмешательства она вызывает преходящую сухость у большинства пациентов; отсюда и важность предоперационного обследования.
• Аутоиммунные заболевания — в первую очередь синдром Шёгрена (Gougerot-Sjögren), а также ревматоидный артрит, волчанка.
• Принимаемые лекарства — антигистаминные, антидепрессанты, бета-адреноблокаторы, мочегонные, гормональные препараты.
• Окружающая среда — кондиционированный воздух, отопление, загрязнение воздуха, ветер.

Как ставят диагноз в кабинете

Диагноз сухости глаза строится на сочетании выстроенного опроса и объективных исследований. Одних жалоб недостаточно: обследование позволяет измерить болезнь, определить преобладающую форму (с недостаточной продукцией слезы или испарительную) и выбрать лечение.

Осмотр на щелевой лампе

Осмотр век и их краёв — в поисках блефарита или дисфункции мейбомиевых желёз (закупорка выводных отверстий, загустевший секрет). Осмотр конъюнктивы и роговицы, поиск гиперемии, халязиона, признаков воспаления.

Измерение времени разрыва слёзной плёнки (NIBUT) на топографе Sirius+

В кабинете в Кашане я измеряю NIBUT (Non-Invasive Breakup Time — время разрыва слёзной плёнки без закапывания красителя) на топографе Sirius+ (CSO): это время, за которое слёзная плёнка самопроизвольно разрывается между двумя морганиями. В отличие от классической пробы с флуоресцеином, это измерение неинвазивно (не нужно закапывать краситель, который сам нарушил бы плёнку) и воспроизводимо.

NIBUT меньше 10 секунд считают отклонением от нормы; ниже 5 секунд сухость расценивают как тяжёлую. Особенно ценно это измерение в двух случаях:

• Предоперационное обследование перед рефракционной операцией — не выявленная заранее сухость может заметно усилиться после ЛАСИК или ФРК и задержать восстановление зрения. Обнаружить и пролечить её до вмешательства — значит изменить прогноз.
• Наблюдение на фоне лечения — сравнение NIBUT до и после лечения даёт объективную меру улучшения.

Проба Ширмера и окрашивания роговицы

Проба Ширмера измеряет выработку слезы в миллиметрах: полоску бумаги закладывают в конъюнктивальный свод на 5 минут. Результат меньше 5 мм говорит о выраженной нехватке слёзной продукции.

Окрашивание флуоресцеином и лиссаминовым зелёным выявляет точечные повреждения роговицы и конъюнктивы (поверхностный точечный кератит), которые оценивают по оксфордской шкале. Так документируют объективную тяжесть поражения. Дополняет эту оценку картирование толщины эпителия: оно показывает поражение поверхности роговицы средствами визуализации, а его диагностическая ценность при заболеваниях поверхности глаза изучалась в сравнительном исследовании, соавтором которого стал д-р Турабали (Cornea, 2022).

Как лечат в кабинете

Лечение сухости глаза выстраивают ступенчато — по объективной тяжести и по тому, насколько она мешает жить. Цель — вернуть поверхности глаза устойчивость, уменьшить хроническое воспаление и сделать повседневную жизнь комфортнее. Лечение подбирают индивидуально, после полного обследования.

Ступень 1 — гигиена и слёзозаместительные средства

На первом этапе сочетают простые, но действенные меры:

• Искусственная слеза без консервантов — закапывать несколько раз в день, по самочувствию, состав подбирают под тип сухости (гиалуронат натрия, трегалоза, карбомер).
• Ежедневная гигиена век — мягкое очищение краёв век специальными салфетками или гелем, тёплые компрессы, чтобы разжижить секрет мейбомиевых желёз при блефарите.
• Правила для окружающей обстановки — регулярные перерывы в работе за экраном (правило 20-20-20: каждые 20 минут смотреть на что-нибудь в 6 метрах в течение 20 секунд), увлажнение воздуха в помещении, защита от ветра.
• Приём омега-3 — отдельные исследования указывают на благоприятное влияние на устойчивость слёзной плёнки, хотя данные остаются разнородными.

Ступень 2 — уход за веками и противовоспалительное лечение

Когда искусственной слезы уже мало, активное лечение строится на трёх взаимодополняющих направлениях: ежедневный уход за веками, чтобы восстановить работу мейбомиевых желёз, короткий курс азитромицина в глазных каплях при заднем блефарите и, если воспаление не проходит, циклоспорин в глазных каплях 0,1 %.

Ежедневный уход за веками

При испарительной форме, связанной с дисфункцией мейбомиевых желёз — самой частой, — без местного ухода не обойтись: тёплые компрессы по 10 минут один-два раза в день, чтобы разжижить секрет мейбомиевых желёз; мягкий массаж век от края к центру сразу после компресса, чтобы выдавить застоявшийся секрет; и очищение края века утром и вечером специальными салфетками или гелем без отдушек и спирта. Результат делает регулярность: стоит забросить уход — польза быстро уходит, а ежедневный уход за несколько недель меняет качество слёзной плёнки.

Курс азитромицина 1,5 % в глазных каплях

При заднем блефарите или дисфункции мейбомиевых желёз, устойчивой к одному лишь местному уходу, я назначаю короткий курс азитромицина (azithromycin) в глазных каплях 1,5 % — по капле утром и вечером в течение 3 дней. Эта молекула сочетает местное противовоспалительное действие с антибактериальным, направленным на микрофлору краёв век. Курс можно повторять ежемесячно как поддерживающее лечение — смотря по течению. В работе Foulks и соавт. (Cornea, 2010, PMID 20489573) показаны клиническое улучшение и восстановление липидных свойств секрета мейбомиевых желёз на фоне местного азитромицина; в ней применялась 1 % форма — два раза в день в течение двух дней, затем один раз в день в течение четырёх недель. Короткий курс 1,5 % по две инстилляции в день в течение трёх дней отвечает форме выпуска, представленной на европейском рынке, и относится к практике кабинета: это не та концентрация и не та длительность, которые изучались в этой работе.

Циклоспорин в глазных каплях 0,1 %

При стойких воспалительных формах — в частности, при сопутствующем кератите или синдроме Шёгрена — циклоспорин (ciclosporin) в глазных каплях 0,1 % (по капле на ночь) действует на хроническое воспаление поверхности глаза; согласно рекомендациям TFOS DEWS II Management and Therapy Report (Jones и соавт., Ocul Surf, 2017), именно этот механизм является центральным при стойкой сухости.

Что полезно знать на практике:

• Клинический эффект нарастает постепенно и обычно заметен через 4–6 недель — регулярность здесь решает всё.
• При закапывании возможно пощипывание, особенно в первые недели; со временем оно слабеет.
• Если закапывать на ночь, днём это меньше мешает.

Ступень 3 — обтураторы слёзных точек (окклюзия слезоотведения)

Обтураторы слёзных точек (punctal plugs) — маленькие изделия из коллагена или силикона, которые я устанавливаю в нижние, иногда и в верхние слёзные точки, чтобы замедлить отток слезы в слёзные пути. Выработанная слеза дольше остаётся на поверхности глаза, отчего улучшаются увлажнение и самочувствие.

Эта методика полезна при подтверждённых формах с недостаточной продукцией слезы (низкая проба Ширмера, неполный ответ на медикаментозное лечение). Её выполняют прямо на приёме, без анестезии, за несколько минут. Коллагеновые обтураторы рассасываются (временная проба на 3–6 месяцев); силиконовые остаются надолго, но их можно удалить в любой момент.

Этот шаг предлагают только после того, как предыдущие ступени не дали результата или дали недостаточный, — и при объективном обследовании, согласующемся с недостаточной продукцией слезы.

Дополнительные методы лечения, которые в кабинете не выполняются

Импульсный свет (IPL, Intense Pulsed Light) — появившийся недавно метод лечения тяжёлых испарительных форм, связанных с дисфункцией мейбомиевых желёз; он действует на местное воспаление и на секрецию мейбомиевых желёз. IPL я в кабинете сейчас не выполняю; если после полного обследования такое показание принято, можно направить вас в специализированный центр, а наблюдение согласовать между двумя учреждениями.

Путь пациента

Сухость глаза ведут в обоих моих кабинетах, и в каждом для этого есть своё оснащение:

• Кабинет в Кашане (94) — топограф Sirius+ для измерения NIBUT; особенно нужен тем, кто рассматривает рефракционную операцию (предоперационное обследование проходят все). Телефон: +33 1 45 47 08 11.
• Кабинет в 13-м округе Парижа — Diabet’ — диагностика сухости глаза и наблюдение в рамках общих офтальмологических приёмов и приёмов по сетчатке. Телефон: +33 1 89 31 30 60.

Записаться можно прямо через Doctolib. Первая консультация включает выстроенный опрос, осмотр на щелевой лампе, объективные тесты (проба Ширмера, окрашивания), а в кабинете в Кашане — и измерение NIBUT. По итогам обследования вам предложат план лечения и контрольный приём через 4–6 недель, чтобы оценить ответ.

Частые вопросы

Источники

1. Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, et al. TFOS DEWS II Definition and Classification Report. Ocul Surf. 2017;15(3):276-283. PMID: 28736335 (TFOS DEWS II: определение и классификация.)
2. Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. Ocul Surf. 2017;15(3):575-628. PMID: 28736343 (TFOS DEWS II: ведение и лечение.)
3. Foulks GN, Borchman D, Yappert M, et al. Topical azithromycin therapy for meibomian gland dysfunction: clinical response and lipid alterations. Cornea. 2010;29(7):781-788. PMID: 20489573 (Местное лечение азитромицином при дисфункции мейбомиевых желёз: клинический ответ и изменения липидов.)

Эта статья носит информационный характер. Для любого решения о лечении необходима очная консультация офтальмолога.