Зрение снизилось после того, как диабет стал лучше компенсирован: разбираемся в раннем ухудшении диабетической ретинопатии

Вы начали новое лечение, гликированный гемоглобин заметно снизился, эндокринолог вас хвалит — и всё же зрение стало хуже. Это не совпадение и не ваша вина. Это явление, известное уже почти тридцать лет, — раннее ухудшение диабетической ретинопатии. О нём стоит рассказать спокойно: оно регрессирует примерно у одного пациента из двух за восемнадцать месяцев, оно отслеживается, и оно не ставит под сомнение целесообразность компенсации диабета.

РАЗБИРАЕМСЯ

Парадокс: диабет лучше компенсирован, а зрение всё равно снижается

Эта сцена повторяется на приёме в кабинете Diabet’ Paris 13. Пациент приходит с последними анализами: его HbA1c снизился с 10 % до 7 % за четыре месяца, а иногда и быстрее. Он похудел, чувствует себя лучше. И он обращается к врачу, потому что зрение стало размытым, потому что строчки текста слегка волнятся, или потому что он замечает новые тёмные пятна. Связь с новым лечением кажется ему очевидной, и он не совсем ошибается — но не совсем по той причине, которую он себе представляет.

То, что при этом наблюдается, в офтальмологии имеет своё название: раннее ухудшение диабетической ретинопатии, обозначаемое в англоязычной литературе акронимом EWDR — от early worsening of diabetic retinopathy. Речь идёт о прогрессировании поражений сетчатки, возникающем в течение нескольких месяцев после быстрого и значительного улучшения гликемического контроля. Парадокс реален и документально подтверждён: хорошая компенсация диабета может временно ухудшить ретинопатию.

На практике «ухудшение» не означает слепоту. На снимках глазного дна речь идёт о новых точечных кровоизлияниях, ватообразных очагах, иногда об отёке макулы, который объясняет размытое или искажённое зрение, и реже — о появлении новообразованных сосудов у пациента, у которого ретинопатия уже была на далеко зашедшей стадии. Это признаки, которые умеют распознавать, датировать и лечить — при условии, что их ищут в нужный момент.

Скажем это сразу, потому что это самое распространённое заблуждение: это явление не имеет никакого отношения к передней ишемической нейропатии зрительного нерва неартериитного типа (NAION) — гораздо более редкому сосудистому нарушению зрительного нерва, которое стало предметом отдельного сигнала безопасности на фоне приёма семаглутида и которому посвящена наша статья о GLP-1 и зрении.

Второе заблуждение — сделать отсюда вывод, что от компенсации диабета нужно отказаться: это было бы прямо противоположно тому, что показывают данные. Раннее ухудшение — явление переходное; хроническая же гипергликемия повреждает сетчатку долгосрочно и незаметно. Вопрос, следовательно, не в том, отказываться ли от компенсации, а в том, как пройти этот переходный период под наблюдением.

Что установило исследование DCCT ещё в 1998 году

Раннее ухудшение не было открыто вместе с аналогами GLP-1. Оно было описано и количественно оценено в исследовании Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) — эталонном испытании по интенсификации лечения диабета 1 типа, отдельный анализ которого, посвящённый именно этому вопросу, был опубликован в 1998 году (PMID 9682700). В нём пациентов, получавших интенсифицированную инсулинотерапию, сравнивали с пациентами на традиционной терапии, с фотографиями глазного дна, выполнявшимися через регулярные промежутки времени в течение нескольких лет.

Результат однозначен. Раннее ухудшение ретинопатии было выявлено через шесть или двенадцать месяцев примерно у 13 % пациентов из группы интенсифицированной терапии — против примерно 8 % в группе традиционной терапии. В абсолютных значениях это составляет примерно пять дополнительных пациентов на сто пролеченных: разница реальная, измеримая, но она означает, что более восьми пациентов из десяти это явление полностью не затрагивает.

Решающим оказалось то, что произошло дальше. К визиту на восемнадцатом месяце ухудшение регрессировало примерно у одного пациента из двух (51 % в группе интенсифицированной терапии, 55 % в группе традиционной терапии). И главное, в долгосрочной перспективе в группе интенсифицированной терапии тяжёлая ретинопатия встречалась значительно реже, чем в группе традиционной терапии: пациенты из группы интенсифицированной терапии, у которых наблюдалось раннее ухудшение, чувствовали себя не хуже, а то и лучше, чем пациенты из группы традиционной терапии, у которых его не было. Авторы прямо заключили, что долгосрочная польза гликемического контроля значительно превышает неудобство этого временного ухудшения. Эта позиция остаётся основной и сегодня.

Раннее ухудшение — это переходный эпизод. Долгосрочная польза хорошего гликемического контроля для сетчатки остаётся значительно выше: практический вывод не в том, чтобы хуже лечить диабет, а в том, чтобы наблюдать сетчатку, пока его лечат.

Сводка данных DCCT о раннем ухудшении, 1998

DCCT также выявило два наиболее важных фактора этого ухудшения: высокий уровень HbA1c до начала интенсификации терапии и величину его снижения за первые шесть месяцев, — при этом более медленное снижение не показало защитного эффекта. Тяжёлые формы, возникшие вследствие раннего ухудшения, оставались редкими (два случая пролиферативной ретинопатии высокого риска, три случая макулярного отёка), и все они хорошо ответили на лечение. Именно эта схема — а не название назначенного препарата — остаётся наиболее полезной сегодня.

Почему быстрое снижение уровня глюкозы может ослаблять сетчатку

Что известно о механизме

Единого объяснения, принятого всеми, не существует, но выдвигается несколько сходящихся механизмов — в частности, в недавнем обзоре, посвящённом антигипергликемической терапии и сетчатке (PMID 42193290), говорится о метаболической адаптации сетчатки и роли уже существующей ишемии; более давняя гормональная гипотеза восходит к другим работам.

• Сетчатка, долгое время подвергавшаяся гипергликемии, адаптируется к аномальной метаболической среде; быстрая нормализация уровня глюкозы резко меняет энергоснабжение уже ослабленных тканей.
• Кровоток в сетчатке и авторегуляция капилляров перестраиваются, что может способствовать появлению или усилению отёка макулы в первые месяцы.
• Быстрая коррекция уровня глюкозы сопровождается гормональными изменениями, в частности изменением уровня фактора роста IGF-1, способными стимулировать пролиферативный компонент уже существующей ретинопатии.
• Уже сформировавшиеся зоны ишемии не исчезают: именно на этой основе всё это происходит, что объясняет, почему это явление почти не затрагивает здоровые сетчатки.

Дело не в конкретном препарате

Это самый важный момент этой статьи, и именно его систематически упускают заголовки в прессе. Раннее ухудшение было описано на фоне интенсифицированной инсулинотерапии; оно отмечается после бариатрической операции, когда уровень глюкозы иногда нормализуется за несколько недель; его традиционно контролируют во время беременности у пациентки с диабетом — ситуации, когда компенсация ужесточается быстро. Аналоги GLP-1 попадают в этот список потому, что они эффективно снижают HbA1c, а не потому, что они якобы токсичны для сетчатки.

Иначе говоря: причина не в молекуле препарата, а в скорости снижения у человека, у которого уже есть поражения сетчатки. Если вы хотите понять, что этот показатель HbA1c значит для ваших глаз, мы посвятили этому целую статью — о связи между уровнем глюкозы и зрением.

Семаглутид: что на самом деле показало исследование SUSTAIN-6

Исследование SUSTAIN-6 оценивало сердечно-сосудистую безопасность семаглутида у пациентов с диабетом 2 типа высокого риска, наблюдавшихся около двух лет (PMID 27633186). Его сердечно-сосудистые результаты были благоприятными. Но внимание привлёк второстепенный сигнал — именно он послужил почвой для статей в прессе: осложнения диабетической ретинопатии — кровоизлияние в стекловидное тело, слепота, необходимость лазерного лечения или интравитреальной инъекции — были более частыми в группе семаглутида.

Эти цифры стоит привести в абсолютных значениях, потому что они гораздо нагляднее, чем отношение рисков: примерно 3 пациента из 100 в группе семаглутида, против чуть менее 2 из 100 на плацебо, за два года. Разница соответствует примерно одному дополнительному пациенту на сто пролеченных. Это не пренебрежимо мало, но это и не оправдывает тревожных заголовков.

Опубликованный позже целевой анализ (PMID 29178519) — вот настоящий ключ к пониманию. Он показывает, что этот сигнал сосредоточен среди пациентов, уже получавших инсулин, у которых на момент включения в исследование уже была ретинопатия и плохая компенсация диабета, и у которых снижение HbA1c за первые шестнадцать недель было самым сильным и самым быстрым. В исследованиях SUSTAIN 1–5 и в японском исследовании, участники которых значительно реже имели ретинопатию исходно, никакого дисбаланса ретинальных событий не наблюдалось — это скорее косвенный сигнал, чем доказательство, в пользу пациентов со здоровой сетчаткой. Таким образом, мы видим точно ту же картину, что и в DCCT, двадцать лет позже, но с другим классом препаратов.

Обзоры, посвящённые инкретинам и микрососудистым осложнениям диабета (PMID 37597048), равно как и более поздние обобщения о новых препаратах для контроля гликемии и прогрессировании ретинопатии (PMID 40586870), приходят к одному и тому же осторожному выводу: связь объясняется скорее скоростью коррекции гликемии, чем собственным действием молекулы на сетчатку, а долгосрочных данных пока недостаточно.

Для того чтобы решить этот вопрос, было организовано специальное исследование сетчатки на фоне семаглутида — исследование FOCUS; его результаты на сегодняшний день не опубликованы и ещё ожидаются. Скажем прямо: по этому конкретному вопросу окончательного ответа пока не существует, и любое категоричное утверждение — в любую сторону — выходит за пределы того, что позволяют утверждать имеющиеся данные.

Тирзепатид (Mounjaro): недавние и противоречивые данные литературы

Тирзепатид, более новый препарат, действует на два рецептора (GIP и GLP-1) и часто снижает HbA1c ещё более выраженно. Вопрос о сетчатке здесь ставится в тех же терминах — за исключением того, что от публикации к публикации данные литературы расходятся.

• Была опубликована оценка влияния тирзепатида на риск ретинопатии при диабете 2 типа (PMID 38456523).
• Затем когортное исследование в реальной клинической практике сообщило о случаях раннего ухудшения у пациентов, получавших тирзепатид (PMID 40637847).
• Эта работа немедленно вызвала методологическую дискуссию: два отдельных письма в редакцию поставили под сомнение надёжность этих результатов — одно из них утверждало, что нет никаких оснований говорить, что тирзепатид ухудшает течение ретинопатии (PMID 41051409), другое предлагало полностью пересмотреть оценку риска (PMID 41051411), и авторы исходной работы ответили на оба письма в одной статье (PMID 41051410).
• Дополнительные данные даёт сравнение офтальмологических исходов между тирзепатидом и аналогами GLP-1 (PMID 41655764), а также работа о возникновении ретинопатии после года применения тирзепатида в качестве дополнительной терапии диабета 1 типа (PMID 42452840).

Мы не будем выносить вердикт вместо научной литературы. Когда компетентные коллективы не согласны друг с другом, роль врача, который пишет для своих пациентов, — сказать об этом, а не выбирать самую успокаивающую или самую эффектную версию. Это разногласие не меняет практического подхода: он одинаков независимо от препарата, потому что основывается на состоянии сетчатки и скорости снижения HbA1c.

Кого это касается, а кого — гораздо меньше

Ситуации, требующие особого внимания, повторяются от исследования к исследованию:

• Уже существующая диабетическая ретинопатия, особенно если она средней или тяжёлой степени, либо пролиферативная.
• Высокий уровень HbA1c перед изменением лечения, как правило выше 9–10 %.
• Снижение HbA1c более чем на два пункта за менее чем шесть месяцев.
• Длительный стаж диабета, плохо контролируемая артериальная гипертензия, сопутствующее поражение почек, текущая беременность.

Период повышенного внимания также чётко определён: это три—двенадцать месяцев после быстрого снижения HbA1c. После этого срока баланс явно смещается в сторону пользы.

И напротив, пациент с нормальным глазным дном, у которого HbA1c уже был близок к целевому значению и снижение происходит постепенно, относится к категории, для которой это явление документировано очень слабо. А человек без диабета, проходящий лечение по поводу ожирения, по определению не может развить диабетическую ретинопатию: для него этот вопрос в такой форме не стоит, хотя обычное офтальмологическое наблюдение остаётся полезным.

На практике: осмотр глазного дна до начала лечения, затем более частое наблюдение

Вот что всё это меняет на практике.

• До начала лечения или в самом его начале: осмотр глазного дна, в идеале с ретинофотографиями и оптической когерентной томографией (ОКТ) макулы, у каждого пациента с диабетом, которому назначается лечение, способное быстро снизить HbA1c.
• Это обследование служит отсчётной точкой: без исходного снимка ухудшение, выявленное шесть месяцев позже, невозможно честно интерпретировать.
• Если ретинопатия уже есть: более частое наблюдение — на практике примерно через три месяца, затем через шесть месяцев, в течение первого года.
• Если глазное дно в норме, а HbA1c умеренно повышен: обычной частоты скрининга в большинстве случаев достаточно.
• При известной пролиферативной ретинопатии необходимое лечение сетчатки (панретинальная фотокоагуляция, интравитреальные инъекции) проводится без отсрочки, независимо от того, что решено в отношении диабета.

Один момент должен быть сформулирован без малейшей двусмысленности: ничто из вышесказанного не является причиной для того, чтобы прекратить, отложить или изменить лечение диабета. Эти решения относятся к компетенции вашего эндокринолога или лечащего врача, а не офтальмолога — назначение лечения диабета не входит в его компетенцию. Роль офтальмолога — наблюдать сетчатку, фиксировать её состояние и контролировать её с нужной периодичностью. Если вы узнаёте себя в этой ситуации, правильное поведение можно выразить одной фразой: поговорите об этом со своим эндокринологом или лечащим врачом и пройдите осмотр глазного дна.

Кабинет в Кашане · Тел. +33 1 45 47 08 11

Организованный скрининг в Иль-де-Франс: сеть OPHDIAT

Пациенты, наблюдающиеся в Иль-де-Франс, располагают инструментом, о котором многие не знают: это OPHDIAT — сеть телемедицинского скрининга диабетической ретинопатии. Принцип таков: ретинофотографии выполняются в близлежащем центре обученным персоналом, а затем дистанционно интерпретируются офтальмологом. Итоги первых пяти лет работы были опубликованы уже в 2012 году (PMID 22765981).

Здесь напрямую полезны две более поздние публикации. Первая посвящена заболеваемости ретинопатией за десятилетний период и интервалам скрининга, которые эти данные позволяют считать приемлемыми (PMID 32522790): не всем пациентам нужен одинаковый ритм наблюдения, и у пациентов со здоровой сетчаткой и хорошей компенсацией диабета можно разумно увеличивать интервалы контроля — при условии более частого наблюдения у остальных. Вторая посвящена пациентам старше 70 лет (PMID 41547437) — растущей и долгое время малоизученной группе.

Эта логика адаптированных интервалов напрямую связана с вопросом раннего ухудшения: назначение лечения, которое приведёт к резкому снижению HbA1c, — один из поводов временно сократить интервалы наблюдения у пациента, которому иначе подошёл бы более редкий контроль. Подробности нашей организации приёма изложены на странице, посвящённой диабетической ретинопатии, и на странице офтальмологического кабинета в Париже 13.

Признаки, при которых нужно обратиться к врачу без промедления

• Быстрое снижение зрения на одном глазу или на обоих.
• Внезапное появление множества плавающих мушек, ощущения сажи или «дождя» из чёрных точек, которое может говорить о кровоизлиянии в стекловидное тело.
• Искажение прямых линий или пятно в центре поля зрения, характерные для отёка макулы.
• Пелена, боковая тень или опускающаяся «завеса» — это требует срочного осмотра.

А вот лёгкие колебания зрения в течение нескольких недель после значительного изменения уровня глюкозы — явление частое: чаще всего оно связано с изменением гидратации хрусталика, которое меняет оптическую коррекцию. Оно не требует такой же срочности, но о нём стоит сообщить врачу при осмотре.

Частые вопросы

Кабинет в Кашане · Тел. +33 1 45 47 08 11

Научные источники

• DCCT Research Group. Early worsening of diabetic retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Arch Ophthalmol, 1998. PMID 9682700
• Marso SP, et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes (SUSTAIN-6). N Engl J Med, 2016. PMID 27633186
• Vilsbøll T, et al. Semaglutide, reduction in glycated haemoglobin and the risk of diabetic retinopathy. Diabetes Obes Metab, 2018. PMID 29178519
• Wang T, et al. Retinal Outcomes in Diabetes: Antihyperglycemic Therapy, EWDR, and Perioperative Considerations. Biomedicines 2026. PMID 42193290
• Vujosevic S, et al. New generation agents for glycemic control and diabetic retinopathy progression: what we need to know ?. Acta Diabetol 2025. PMID 40586870
• Goldney J, et al. Incretins and microvascular complications of diabetes: neuropathy, nephropathy, retinopathy and microangiopathy. Diabetologia 2023. PMID 37597048
• Popovic DS, et al. Effect of tirzepatide on the risk of diabetic retinopathy in type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 2024. PMID 38456523
• Buckley AJ, et al. Early worsening of diabetic retinopathy in individuals with type 2 diabetes treated with tirzepatide: a real-world cohort study. Diabetologia 2025. PMID 40637847
• Fadini GP. No evidence that tirzepatide can worsen diabetic retinopathy. Diabetologia 2025. PMID 41051409
• Buckley AJ, et al. No evidence that tirzepatide can worsen diabetic retinopathy [réponse conjointe aux lettres de Fadini GP et de Zhang N, Wang W, Wan G]. Diabetologia 2025. PMID 41051410
• Zhang N, Wang W, Wan G. Reassessing retinopathy risk with tirzepatide therapy. Diabetologia 2025. PMID 41051411
• Hong AT, et al. Ocular Outcomes with Tirzepatide versus Glucagon-like Peptide-1 Receptor Agonists in Type 2 Diabetes. Ophthalmol Retina 2026. PMID 41655764
• Polsky S, et al. Incident Diabetic Retinopathy after Adjunctive Tirzepatide Treatment for 1 Year in Adults with Type 1 Diabetes. Diabetes Technol Ther 2026. PMID 42452840
• Torres-Villaros H, et al. Dépistage de la rétinopathie diabétique chez les plus de 70 ans, réseau OPHDIAT. Diabetes Metab, 2026. PMID 41547437
• Chamard C, et al. Incidence à dix ans de la rétinopathie diabétique et intervalles de dépistage sûrs, réseau OPHDIAT. Br J Ophthalmol, 2021. PMID 32522790
• Schulze-Döbold C, et al. Ophdiat: cinq ans d’expérience d’un réseau de dépistage par télémédecine en Île-de-France. Diabetes Metab, 2012. PMID 22765981

Эта статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Показания, ожидаемая польза и риски зависят от индивидуальной ситуации каждого пациента. По любым вопросам, касающимся вашего зрения, обратитесь к офтальмологу.