Мультифокальная линза при ВМД или глаукоме: подойдёт ли она мне?

У вас начинающаяся ВМД или глаукома, и вам предлагают операцию по поводу катаракты: можете ли вы выбрать мультифокальную линзу, чтобы обходиться без очков? Ответ требует оттенков. Премиальные линзы (мультифокальные, EDOF) дают заметную зрительную независимость, но их оптика распределяет свет между несколькими фокусами, а это снижает контрастную чувствительность. На глазу, где макула или зрительный нерв уже ослаблены, такое снижение весит больше. Вот как этот вопрос о пригодности встаёт на деле — на предоперационном обследовании.

РАЗОБРАТЬСЯ

Как работает мультифокальная линза и почему это меняет всё?

Монофокальная линза создаёт лишь один фокус: она возвращает чёткое зрение на одном расстоянии, обычно вдаль, а для чтения вы носите очки. Мультифокальная линза или EDOF-линза призвана уменьшить эту зависимость от очков, давая несколько зон резкости. У такой независимости есть оптическая изнанка, и понять её нужно до выбора.

Принцип дифракционных линз — разделить входящий свет между двумя и более фокусами. Каждому фокусу достаётся, стало быть, лишь доля доступной световой энергии. Итог: на каждом расстоянии изображение чуть менее контрастно, чем с монофокальной линзой, которая собирает весь свет в одной плоскости. Это осознанный компромисс, а не производственный изъян.

Это снижение контрастной чувствительности хорошо описано. Обзор Grzybowski и соавт. (PMID 31955239) напоминает, что мультифокальная оптика снижает контраст на сетчатке и может порождать световые явления вроде ореолов, особенно ночью. На совершенно здоровом глазу сетчатка без труда это возмещает, и пациент приспосабливается. Трудность возникает, когда у сетчатки или зрительного нерва такого запаса больше нет.

Иначе говоря, вопрос не в том, «хороша или плоха мультифокальная линза», а в том, «достаточно ли у вашего глаза зрительного резерва, чтобы поглотить этот компромисс». Вот тут-то ВМД и глаукома и вступают в дело. Полный обзор вариантов — в нашем сравнении монофокальных, мультифокальных и EDOF-линз.

Что такое контрастная чувствительность?

Контрастная чувствительность — это способность различать близкие оттенки: серый текст на светлом фоне, тротуар под дождём, лицо в полумраке. Она отличается от остроты зрения, измеряемой по таблице с чёрными буквами. Можно читать 1,0 (10/10) при дневном свете и испытывать неудобство, едва освещение убавится. Именно этот показатель, а не остроту зрения, и нагружают мультифокальные линзы.

Можно ли поставить мультифокальную линзу при ВМД?

При значимой макулопатии мультифокальную линзу, как правило, не рекомендуют, и монофокальная остаётся выбором по умолчанию. Обзор Grzybowski и соавт. (PMID 31955239) подчёркивает, однако, что это противопоказание при макулопатии твёрдо не доказано: оно опирается прежде всего на рассуждение о механизме и на осторожный консенсус, а не на убедительные сравнительные исследования.

Откуда такая осторожность? ВМД, эпиретинальная мембрана или диабетический макулярный отёк уже изменяют центр зрения — макулу. А это именно та зона, которая обрабатывает тонкие детали и контрасты. Если к уже ослабленной макуле добавить падение контраста от мультифокальной линзы, пациент рискует не получить ожидаемого комфорта, оплатив при этом премиальную линзу.

Нужно думать и о будущем. ВМД — прогрессирующее заболевание. У пациента, которому сегодня поставили мультифокальную линзу, макула может ухудшиться в последующие годы, и тогда линза будет мешать сильнее. Поэтому обследование учитывает прогноз, а не только сегодняшнее состояние. Значение имеет и форма заболевания: влажная ВМД на инъекциях — это не то же самое, что стабильная сухая ВМД под простым наблюдением.

В таких случаях разумной целью снова становится хорошее чёткое зрение вдаль с монофокальной линзой, дополненное очками для близи. На вид цель скромная, но она сберегает оставшееся качество зрения. Это не исключает, в редких случаях очень начальной и стабильной макулопатии, отдельного обсуждения — всегда с опорой на ОКТ.

ОКТ макулы — исследование, которое решает

ОКТ (оптическая когерентная томография) — быстрое, бесконтактное и хорошо переносимое исследование, которое снимает слои сетчатки в разрезе. Оно выявляет изменения макулы, невидимые при простом осмотре: друзы, отёк, мембрану, начинающуюся атрофию. Перед любым замыслом с премиальной линзой ОКТ макулы обязательна. Именно она объективно показывает истинный зрительный резерв и направляет выбор линзы.

А если у меня глаукома: возможна ли мультифокальная линза?

При глаукоме решение зависит прежде всего от стадии и от состояния поля зрения. Систематический обзор Hong и соавт. (PMID 37760095) относит к неблагоприятным для отбора признакам далеко зашедшую глаукому, дефект центрального поля зрения и нестабильное течение. Начальная, хорошо контролируемая и стабильная глаукома дверь не обязательно закрывает, а вот далеко зашедшая требует осторожности.

Глаукома повреждает зрительный нерв, а вместе с ним и передачу зрительного сигнала в мозг. Как и ВМД со стороны сетчатки, она уменьшает доступный запас контраста, но по другому механизму. Добавить мультифокальную линзу, которая контраст ещё снижает, на уже поражённый зрительный нерв — значит рисковать разочарованием в зрении. У разных видов глаукомы, кстати, и последствия разные.

Стоит отметить и один практический момент. Наблюдение при глаукоме в значительной мере держится на ОКТ зрительного нерва и на исследовании поля зрения. А некоторые премиальные линзы и вызванное ими изменение зрения способны затруднить истолкование этих контрольных исследований. Это дополнительный довод, поднимаемый в литературе об исследованиях для выявления глаукомы, в пользу простой оптики у пациента с глаукомой, которого предстоит наблюдать пожизненно.

И здесь вывод — не автоматическое «нет», а расстановка приоритетов. Далеко зашедшая глаукома или затронутое центральное поле зрения: монофокальная линза настоятельно предпочтительна. Начальная, стабильная глаукома с изменениями только на периферии: обсуждение возможно, в каждом случае отдельно, взвешивая ожидаемую пользу против риска неудобства.

Монофокальная, EDOF или мультифокальная: какая линза при сопутствующем заболевании?

Выбор выстраивается по состоянию макулы и зрительного нерва. Рекомендации American Academy of Ophthalmology (PMID 34780842) настаивают на индивидуальном отборе пациента: премиальные линзы предполагают реалистичные ожидания и работоспособную сетчатку. При значимом сопутствующем заболевании глаза AAO призывает предпочитать оптику, которая сберегает контраст.

EDOF (увеличенная глубина фокуса) занимает промежуточное положение. Профиль ночных ореолов и потери контраста у неё обычно несколько благоприятнее, чем у трифокальной линзы, чем и объясняется интерес к ней. Но она тоже делит свет и требует здоровой макулы: обойти ВМД с её помощью нельзя. Подробнее об этом — в нашей статье о ночных ореолах после EDOF-линзы.

Таблица ниже обобщает эти компромиссы. Она не имеет силы назначения: вашу ситуацию оценивают по вашим исследованиям, а не по общей схеме.

Обратите внимание на последнюю строку: какая бы линза ни была выбрана, астигматизм исправляется торической версией. Так, пациент с астигматизмом и ВМД обычно получает монофокальную торическую линзу: чёткое и скорригированное зрение вдаль, без контрастного компромисса мультифокальной оптики.

Монофокальная линза — не утешительный приз

Скажем прямо: выбрать монофокальную линзу при сопутствующем заболевании не значит отказаться от хорошего зрения. Это значит вернуть чёткое зрение вдаль и сохранённый контраст, что для уже ослабленного глаза нередко и есть самый надёжный повседневный комфорт. Очки для чтения — не поражение, а простое и надёжное подспорье. Та же логика годится и для пациентов без сопутствующих заболеваний, которые колеблются, — об этом наша отдельная страница о мультифокальной линзе и очках после 60 лет.

Как принимается решение и где проходит вмешательство?

Решение принимают на предоперационном обследовании, и никогда по умолчанию. Рекомендации AAO (PMID 34780842) ставят отбор пациента как определяющий этап успеха премиальной линзы. На деле это предполагает полный осмотр сетчатки и зрительного нерва, выяснение ваших ожиданий и честное объяснение компромиссов до принятия каких-либо обязательств.

Предоперационное обследование неизменно включает ОКТ макулы и, при необходимости, оценку зрительного нерва и поля зрения. Эти исследования отвечают на простой вопрос: располагает ли ваш глаз запасом контраста, достаточным, чтобы извлечь пользу из премиальной линзы, не страдая от её недостатков? Ответ и направляет выбор — в полной открытости с вами.

С практической стороны, операция по поводу катаракты и установка линзы, какой бы она ни была, проходят в Clinique Sainte-Geneviève (клиника «Сент-Женевьев», 14-й округ Парижа). Предоперационное обследование проводится в кабинете в Кашане (Cachan), где есть топография роговицы и биометрия для расчёта линзы; консультации и последующее наблюдение ведутся в обоих кабинетах, в Кашане и в 13-м округе Парижа. Такое устройство позволяет спокойно подготовить решение на приёме, а затем выполнить само вмешательство в отведённой для этого хирургической обстановке.

НА ПРАКТИКЕ

Что стоит запомнить перед приёмом: принесите заключения ОКТ и исследования поля зрения, если они у вас есть, и приходите со своими вопросами. Верное решение — не то, которое обещает больше всего свободы от очков, а то, которое сберегает ваше зрение надолго. Премиальная линза, поставленная не тому кандидату, создаёт стойкое неудобство; правильно показанная монофокальная даёт прочный комфорт.

Источники

• Grzybowski A et coll. « Multifocal intraocular lenses and retinal diseases », Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2020. PMID 31955239
• American Academy of Ophthalmology (AAO). « Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern », Ophthalmology, 2022. PMID 34780842
• Hong ASY et coll. « Premium Intraocular Lenses in Glaucoma — A Systematic Review », Bioengineering (Basel), 2023. PMID 37760095

Кабинет в Кашане · тел. +33 1 45 47 08 11