Nebenwirkungen der Krebstherapie am Auge: Was Sie melden sollten – und wem

Ein Auge, das ständig tränt, verschwommenes Sehen, ein Sandkorngefühl unter dem Lid: Während einer Krebsbehandlung sind solche Beschwerden häufig und meist harmlos und reversibel. Manche rechtfertigen eine Untersuchung in den folgenden Tagen, zwei oder drei erfordern eine sofortige Vorstellung, und das Empfinden allein reicht nicht aus, um sie zu unterscheiden: Verschwommenes Sehen kann nur auf Trockenheit beruhen – oder das erste Zeichen einer Hornhaut- oder Netzhautschädigung sein. Dieser Artikel ordnet ein, was sich für die nächste onkologische Konsultation vormerken lässt und was eine rasche Untersuchung rechtfertigt.

ÜBERBLICK

Warum das Auge zu den empfindlichen Organen zählt

Aus drei anatomischen Gründen. Das Hornhautepithel erneuert sich innerhalb weniger Tage, was es Medikamenten aussetzt, die auf sich schnell teilende Zellen abzielen. Die Netzhaut ist ein Nervengewebe, das von sehr feinkalibrigen Gefäßen versorgt wird. Und schließlich sind die Signalwege, auf die moderne Therapien abzielen, nicht auf Tumorzellen beschränkt: Mehrere sind auch in der Netzhaut aktiv.

Zwei Begriffe, die gern verwechselt werden, müssen getrennt werden: Häufigkeit und Schweregrad. Die häufigsten Nebenwirkungen sind die am wenigsten ernsten. In einer internationalen, überwiegend US-amerikanischen Datenbank medizinischer Unterlagen mit 41.020 mit Immuntherapie behandelten Patienten waren die fünf im Jahresverlauf am häufigsten erfassten Veränderungen die Augentrockenheit (2 %), die Bindehautentzündung (0,87 %), die Lidrandentzündung (0,51 %), die vordere Uveitis (0,39 %) und die Keratitis (0,38 %): die Augenoberfläche, nicht der Augenhintergrund.

Eine Regel zieht sich durch alles Folgende: Ein Augensymptom rechtfertigt es nie, eine Krebstherapie aus eigener Initiative abzusetzen, zu strecken oder zu reduzieren. Der Augenarzt betrachtet, benennt, beurteilt den Schweregrad und leitet weiter; die Entscheidung liegt beim Onkologen.

TRÄNENFLUSS

Ein Auge, das ununterbrochen tränt: Denken Sie an die Tränenwege

Das ist der klassischste und zugleich am wenigsten erkannte Konsultationsgrund. Meist werden die Tränen nicht im Übermaß produziert: Sie fließen schlecht ab. Die beiden am besten dokumentierten Medikamente sind 5-Fluorouracil und Docetaxel, ein Taxan gegen Brust- und Lungenkrebs. Der Mechanismus: eine Entzündung, gefolgt von einer Verengung der Tränenkanälchen, jener feinen Kanäle, die die Tränen zur Nase ableiten.

Der Verabreichungsrhythmus spielt eine Rolle, ebenso die kumulative Dosis. Eine Übersichtsarbeit von 2026 unterscheidet zwei Situationen: Tränenfluss ist unabhängig vom Schema häufig, doch die bei der Sondierung festgestellte anatomische Verengung findet sich fast ausschließlich bei Patientinnen, die wöchentlich Docetaxel erhalten oder lange in metastasierter Situation behandelt werden. Bei Patientinnen, die über einen kurzen Zeitraum alle drei Wochen behandelt werden, wird die Obstruktion deutlich seltener berichtet; in der adjuvanten Situation kennen die Autoren keinen einzigen publizierten Fall. Eine ältere Übersichtsarbeit von 2017 nennt weitere, seltener beteiligte Substanzen: S-1, Capecitabin, Imatinib, örtlich angewendetes Mitomycin C, radioaktives Jod.

Deshalb lohnt es sich, es früh anzusprechen. Solange es sich nur um eine Entzündung handelt, genügen oft Augentropfen. Sobald sich unter wöchentlichem Docetaxel eine Verengung wiederholt oder fortschreitet, hält das Einsetzen eines feinen Silikonschlauchs das Kanälchen offen und kann eine bleibende Vernarbung – und damit eine aufwendigere Umleitungsoperation zwischen Auge und Nase – vermeiden helfen. Eine japanische Serie von drei Patienten erinnert daran, dass nicht jeder Tränenfluss eine ausgeprägte Obstruktion bedeutet: Beim Patienten mit verengten Tränenpünktchen besserte eine Sondierung mit Spülung die Beschwerden, bei den beiden anderen verschwand der Tränenfluss nach Absetzen von Docetaxel oder unter künstlichen Tränen. Drei Patienten ergeben noch keine Regel.

OBERFLÄCHE

Trockene Augen, gereizte Lider, länger werdende Wimpern

Das ist das gemeinsame Los. Die bei ihrem Erscheinen 2013 größte publizierte Serie von Patienten, die unter EGF-Rezeptor-Hemmern – Erlotinib, Cetuximab, eingesetzt bei Lungen-, Darm- und HNO-Krebs – augenärztlich vorgestellt wurden, fand eine Störung des Tränenfilms, eine Lidrandentzündung und dann Wimpernveränderungen; nur zwei Patienten hatten eine Hornhauterosion. Fast alle wurden erfolgreich behandelt, doch die Trockenheit und die Wimpernveränderungen bestanden 6 bis 17 Monate später fort.

Diese Trockenheit wird mit denselben Mitteln behandelt wie andere Formen von Augentrockenheit: konservierungsmittelfreie Tränenersatzmittel, Lidhygiene, Anpassung der Umgebung — das Vorgehen bei trockenen Augen wird in einem eigenen Artikel ausführlich behandelt. Der Unterschied liegt in Intensität und Dauer: Es muss oft stärker und länger behandelt werden.

Das Längerwerden der Wimpern, oder Trichomegalie, überrascht immer wieder. Es zwingt nicht zur Änderung der Behandlung, doch lange Wimpern reizen häufig das Auge und können die Hornhautoberfläche schädigen: Ein publizierter Fall unter Erlotinib erinnert daran, dass man dies erkennen muss, um schwere Komplikationen wie ein Hornhautulkus zu verhindern. Das europäische Positionspapier von 2025 ordnet Bindehautentzündung, Entzündung der Meibom-Drüsen und Trockenheit demselben Krankheitsbild zu. Andere Wirkstoffe haben ihre eigene Signatur: Blepharokonjunktivitis unter Oxaliplatin, Cyclophosphamid, Cytarabin und Docetaxel; Trockenheit unter Anastrozol, Methotrexat und 5-Fluorouracil. In der Praxis ist all das nicht dringend, solange keine Schmerzen, kein Sehverlust und keine Lichtempfindlichkeit vorliegen: Das lässt sich bei der nächsten Konsultation ansprechen.

HORNHAUT

Verschwommenes Sehen und Fremdkörpergefühl: die Keratopathie unter Antikörper-Wirkstoff-Konjugaten

Diese Medikamente verbinden einen Antikörper, der den Tumor erkennt, mit einem zytotoxischen Molekül, das er bis zu ihm transportiert. Manche erreichen auch das Hornhautepithel, wo sie winzige, mit der Spaltlampe sichtbare Zysten bilden. Der Patient beschreibt verschwommenes Sehen, Lichtempfindlichkeit, ein Sandkorngefühl. Häufig, meist mäßig ausgeprägt und vor allem reversibel.

Die Zahlen nehmen dem Thema die Dramatik, ohne zur Sorglosigkeit zu mahnen. Eine Übersichtsarbeit von 2025 zu den in der gynäkologischen Onkologie eingesetzten Konjugaten berichtet von Oberflächenveränderungen bei bis zu 56 % der Patientinnen unter Mirvetuximab Soravtansin und 50 bis 60 % unter Tisotumab Vedotin, doch weniger als 10 % dieser Ereignisse erreichen Grad 3 oder höher. Die mediane Zeit bis zum Auftreten beträgt 1,3 Monate, mit Fällen bis zu zehn Monaten: Die Wachsamkeit endet nicht mit den ersten Zyklen. Eine Sicherheitsanalyse an 682 Patientinnen unter Mirvetuximab findet verschwommenes Sehen bei 43 % der Patientinnen, verschwommenes Sehen des Grades 3 oder höher bei 5 %, einen Behandlungsabbruch aus okulärer Ursache bei 1 %; 71 % der Episoden von verschwommenem Sehen bildeten sich vollständig zurück.

Unter Belantamab Mafodotin, eingesetzt beim multiplen Myelom, ist die Keratopathie stärker ausgeprägt: Die Abschlussanalyse der DREAMM-2-Studie zählt sie bei 29 % der Patienten unter der Dosis von 2,5 mg/kg und bei 25 % unter der Dosis von 3,4 mg/kg zu den häufigsten Nebenwirkungen des Grades 3 oder 4. Das ist eine für diese Wirkstoffklasse typische Nebenwirkung, und sie lässt sich beherrschen. In der DREAMM-2-Studie wurden Hornhaut und Sehschärfe vor Behandlungsbeginn und vor jeder weiteren Gabe untersucht, und Augenveränderungen wurden durch Verschiebung oder Dosisreduktion gesteuert. Für Mirvetuximab sehen die veröffentlichten Empfehlungen eine Untersuchung vor dem ersten Zyklus vor, danach jeden zweiten Zyklus während der ersten acht Zyklen, dazu täglich befeuchtende Augentropfen und zeitweise ein Kortison-Augentropfen. In beiden Fällen gilt: Verschweigen Sie verschwommenes Sehen nicht – die vorübergehende Verschiebung oder Dosisreduktion soll gerade ermöglichen, die Behandlung fortzusetzen.

NETZHAUT

Ein Fleck in der Mitte des Sehfelds: die Retinopathien unter zielgerichteten Therapien

MEK-Hemmer, die vor allem beim Melanom und bestimmten Lungenkrebsarten eingesetzt werden, führen zu einer Flüssigkeitsansammlung unter der zentralen Netzhaut. Eine Metaanalyse von 17 randomisierten Studien schätzt, dass ihre Hinzunahme das Risiko einer Augenveränderung jeglicher Ursache um das 2,88-Fache erhöht (95-%-Konfidenzintervall: 1,42 bis 5,85), das Risiko für verschwommenes Sehen um das 4,10-Fache, für Chorioretinopathie um das 8,36-Fache und für Netzhautablösung um das 8,98-Fache. Diese Verhältniszahlen sind hoch; die Metaanalyse beziffert den zusätzlichen Risikoanstieg für eine Augenveränderung auf knapp 7,3 %, und die klinischen Übersichtsarbeiten beschreiben diese Veränderungen als häufig, jedoch meist ohne Auswirkung auf die Sehkraft.

Entscheidend ist der weitere Verlauf dieser Veränderungen. Klinische Übersichtsarbeiten beschreiben Nebenwirkungen, die in den ersten Tagen oder Wochen auftreten, meist symptomlos sind und sich ohne Dosisänderung von selbst zurückbilden; Fälle mit echter Bedrohung des Sehvermögens gibt es, sie bleiben aber selten. Derzeit gibt es keine Empfehlung für ein systematisches Screening, auch wenn eine Ausgangsuntersuchung vor Behandlungsbeginn später hilft, eine vorbestehende Veränderung von einer Medikamentenwirkung zu unterscheiden. Eine regelmäßige Kontrolle kann bei Risikopatienten sinnvoll sein — Vorgeschichte einer Augenentzündung oder -infektion, bekannte Makula- oder Netzhauterkrankung —, und jede Sehstörung unter der Behandlung sollte rasch augenärztlich abgeklärt werden. Von 61 mit ERK-Hemmern behandelten Patienten hatten die 20, die eine Retinopathie entwickelten, eine Beteiligung beider Augen; die Sehschärfe nahm bei 57,5 % der Augen ab, meist um ein bis zwei Zeilen; die Flüssigkeit bildete sich ohne Behandlung zurück, die Sehschärfe unterschied sich danach nicht mehr signifikant vom Ausgangswert, und kein Patient musste die Behandlung wegen der Retinopathie absetzen oder reduzieren.

Andere Wirkstoffgruppen haben ihr eigenes Profil. FGF-Rezeptor-Hemmer betreffen vor allem die Oberfläche und die Netzhaut. ALK-Hemmer verursachen Lichterscheinungen, Akkommodationsstörungen und verschwommenes Sehen, und eine Katarakt zählt zu den berichteten Nebenwirkungen. Eine Übersichtsarbeit zu 174 mit Selinexor in Kombination mit anderen Krebstherapien behandelten Patienten findet bei 19,5 % von ihnen eine Augenveränderung — verschwommenes Sehen 12,6 %, Trockenheit 12,1 % (leicht bei 10,9 %), Fortschreiten einer altersbedingten Kernkatarakt 4 % —, ohne dass einer dieser Effekte zum Behandlungsabbruch führte. Das Symptom, das nicht übergangen werden sollte, bleibt die Verzerrung oder das Verschwinden eines Bereichs in der Mitte des Sehfelds.

HORMONTHERAPIE

Tamoxifen: selten, aber ohne Erholung

Das ist eines der wenigen Kapitel, in denen die Früherkennung wichtiger ist als das Abwarten von Symptomen: Ist die Sehschärfe erst einmal gesunken, bessert das Absetzen von Tamoxifen sie nur wenig oder gar nicht. Umso mehr lohnt es sich, die Anzeichen vor jeder Beeinträchtigung zu erkennen.

Zur Häufigkeit sagen die beiden aktuellen Übersichtsarbeiten nicht dasselbe, und diese Abweichung sollte bekannt sein, statt geglättet zu werden. Die erste verzeichnet eine Retinopathie bei bis zu 12 % der Patientinnen, die mehr als zwei Jahre lang 20 mg täglich einnehmen, wovon höchstens die Hälfte eine spürbare Abnahme der Sehschärfe entwickelt. Die zweite gibt eine Spanne von 0,9 % bis 12 % an, mit Zeiträumen von drei Wochen bis dreizehn Jahren. Ein Teil dieser Streuung liegt wahrscheinlich an den Methoden: Die OCT kann Veränderungen sogar bei Patientinnen ohne jegliches Symptom zeigen.

Wonach gesucht wird: feine kristalline Ablagerungen um die Makula, ein Makulaödem, hyperreflektive Ablagerungen in den inneren Schichten, manchmal kleine Hohlräume im Zentrum der Fovea. Eine vergleichende Serie mit geringer Fallzahl, an 13 betroffenen Augen, findet in der OCT bei allen diesen Augen eine Unregelmäßigkeit der Fovea-Kontur und bei 85 % von ihnen eine Beteiligung der äußeren Netzhautschichten, und vergleicht diese Bilder mit denen einer anderen Makulaerkrankung, der Makulateleangiektasie Typ 2. Die von der jüngeren Übersichtsarbeit vorgeschlagene Kontrolle ist eine OCT alle sechs Monate ab zwei Behandlungsjahren; die andere Übersichtsarbeit weist darauf hin, dass keine Screening-Methode allgemein anerkannt ist. Ein letzter Punkt: Eine festgestellte Tamoxifen-Retinopathie bedeutet nicht, Tamoxifen von sich aus abzusetzen. Nach der jüngeren Übersichtsarbeit besteht die aktuelle Vorgehensweise darin, Tamoxifen abzusetzen, soweit es die Krebsprognose erlaubt — eine onkologische Entscheidung, die mit dem augenärztlichen Bericht in der Hand getroffen wird. Auch andere, nicht gegen Krebs gerichtete Medikamente können Netzhaut oder Sehnerv schädigen: ein eigenes Thema, das in einem gesonderten Artikel behandelt wird.

IMMUNTHERAPIE

Rotes, schmerzendes Auge unter Immuntherapie: die Uveitis

Immun-Checkpoint-Hemmer lösen eine Bremse des Immunsystems, damit es den Tumor angreift. Der Preis dafür ist eine Reihe von Autoimmun-Nebenwirkungen, die jedes Organ betreffen können, auch das Auge. Die Uveitis ist die charakteristischste Augenveränderung dabei: Das Auge wird rot, schmerzt, wird lichtempfindlich, das Sehen trübt sich, im Blickfeld erscheinen kleine schwarze Punkte oder Fäden.

Zahlen wir es durch, denn das Wort beunruhigt mehr, als es sollte. Eine Studie, die 71.931 mit Immuntherapie behandelte Patienten ebenso vielen Krebspatienten ohne diese Behandlung gegenüberstellt, findet ein um das 2,39-Fache erhöhtes Uveitis-Risiko (2,07 bis 2,75): um das 1,98-Fache unter alleiniger Anti-PD-1-Therapie, um das 5,04-Fache bei Kombination von Anti-PD-1 und Anti-CTLA-4. Diese Faktoren beziehen sich auf ein seltenes Ereignis: Eine Übersichtsarbeit von 2018 gibt die Häufigkeit der Uveitis mit rund 1 % an, eine von 2024 mit 0,3 bis 0,4 %, und die oben genannte Datenbank findet 0,39 % vordere Uveitiden im Jahresverlauf, mit einem Gefälle je nach Wirkstoffklasse — 1,39 % unter der Kombination Anti-CTLA-4 und Anti-PD-1 gegenüber 0,14 % unter Anti-PD-L1.

Der Verlauf ist eher beruhigend. Eine Übersichtsarbeit von 126 publizierten Fällen zeigt ein Auftreten nach median 9 Wochen, wobei 83,6 % der Fälle in den ersten sechs Monaten auftreten, und bei der großen Mehrheit der Patienten eine Erholung der Sehschärfe bis auf eine Zeile an den Ausgangswert, unter Kortikoiden (als Augentropfen, örtliche Injektion oder systemisch) und mit Absetzen des auslösenden Medikaments. Die banalere Augentrockenheit betrifft 1 bis 4 % der Patienten in den Studien, fast immer leicht bis mäßig ausgeprägt. Merken Sie sich dies: Ein rotes, schmerzendes Auge unter Immuntherapie ist bis zum Beweis des Gegenteils keine Bindehautentzündung. Die Behandlung erfolgt zunächst örtlich. Die in einer Übersichtsarbeit von 2024 zusammengefassten onkologischen Empfehlungen (ASCO, SITC, NCCN) sehen vor, die Immuntherapie bei leichten Formen fortzuführen und sie ab mäßig ausgeprägten Formen auszusetzen; die Entscheidung liegt beim Onkologen.

STRAHLENTHERAPIE

Nach einer Strahlentherapie: zuerst die Trockenheit, dann die Netzhaut

Die Augenwirkungen der Strahlentherapie zeigen sich auf zwei Zeitskalen. In den folgenden Wochen leidet die Augenoberfläche. Eine prospektive Studie an 90 wegen eines Krebses der oberen Luft- und Speisewege bestrahlten Patienten fand bei 48 von ihnen, also 53,3 %, eine Trockenheit, mit einer mit der Dosis steigenden Häufigkeit. Eine kleinere Serie an 19 Patienten beschreibt eine Trockenheit bei 84,2 % — darunter mehrere, die Dosen unterhalb der Toleranzschwellen erhalten hatten, weshalb die Autoren für jeden in dieser Region bestrahlten Patienten eine augenärztliche Untersuchung empfehlen.

Die zweite Zeitskala wird in Monaten und Jahren gemessen. Die Strahlenretinopathie ist eine Schädigung der kleinen Netzhautgefäße, die sich fortschreitend verschließen: Die Folge sind eine Ischämie, ein Ödem im Zentrum der Makula und eine Sehverschlechterung. Sie tritt vor allem nach Bestrahlung eines intraokulären oder periokulären Tumors auf, und ihr Risiko hängt sowohl vom Patienten ab — Diabetes und Bluthochdruck tragen dazu bei — als auch von der Bestrahlung selbst.

Das Bild ähnelt dem einer diabetischen Retinopathie und wird mit denselben Mitteln behandelt: Intravitreale Anti-VEGF-Injektionen sind die am besten belegte Behandlung, um das Ödem zu verringern und das Sehvermögen zu stabilisieren, bei Bedarf ergänzt durch ein Kortison-Implantat oder eine Photokoagulation der ischämischen Zonen. Die OCT erkennt ein beginnendes Ödem, bevor es am Augenhintergrund sichtbar wird. Eine Nuance gegen den Alarmismus: Die Häufigkeit hängt davon ab, was bestrahlt wurde — in einer Serie von 25 Patienten, die im Median mehr als acht Jahre nach fraktionierter stereotaktischer Strahlentherapie wegen eines als gutartig geltenden Orbitatumors nachbeobachtet wurden, entwickelten nur 3 Patienten eine Strahlenretinopathie.

TRANSPLANTATION

Nach einer Knochenmarktransplantation: die Trockenheit der okulären GvHD

Das ist die schwerste Form der Trockenheit in diesem Artikel, und sie darf nicht mit einer gewöhnlichen Beschwerde verwechselt werden. Nach einer Transplantation von Stammzellen eines Spenders können die übertragenen Immunzellen den Organismus des Empfängers als fremd erkennen: Das ist die Graft-versus-Host-Reaktion. Ihre chronische Form betrifft bis zu 70 % der transplantierten Patienten, und die Augenbeteiligung ist eine ihrer häufigsten Erscheinungsformen.

Sie äußert sich durch ausgeprägte Trockenheit, eine Funktionsstörung der Meibom-Drüsen, eine Keratitis, eine Bindehautentzündung. Was sie von einer gewöhnlichen Trockenheit unterscheidet, ist die Fibrose: Tränendrüsen und Bindehaut sind nicht nur gereizt, sie werden zerstört und vernarben. Die Behandlung kann sich daher nicht auf ein paar Tropfen künstliche Tränen beschränken, sondern ist auf Dauer angelegt.

Ein Punkt sollte jedem transplantierten Patienten bekannt sein: Die Augenbeteiligung kann den anderen Krankheitszeichen vorausgehen. Ein Auge, das nach einer Transplantation trocken, rot oder lichtempfindlich wird, ist also keine Nebensächlichkeit, sondern eine für den Hämatologen wichtige Information. Die Diagnose stützt sich auf internationale Konsenskriterien. Ein einheitliches Protokoll gibt es nicht: Die Behandlung kombiniert intensive Befeuchtung, örtliche Entzündungshemmer, den Verschluss der Tränenpünktchen und, in hartnäckigen Fällen, autologes Serum oder Skleralschalen.

VORGEHEN

Was zu melden ist, wem, und in welcher Frist

Die folgenden Fristen sind Orientierungswerte aus der gängigen Praxis, keine aus den zitierten Studien abgeleiteten Schwellenwerte. Noch am selben Tag: plötzliche Sehverschlechterung, rotes und schmerzendes Auge mit Lichtempfindlichkeit, sich rasch einstellender Schleier oder Fleck im Zentrum des Sehfelds. In den nächsten Tagen: anhaltendes verschwommenes Sehen, Fremdkörpergefühl mit Lichtscheu unter Antikörper-Wirkstoff-Konjugaten, anhaltender Tränenfluss unter Docetaxel, Verzerrung gerader Linien. Bei der nächsten Konsultation: Trockenheit, Brennen, morgens verklebte Lider, länger werdende Wimpern, mäßige Rötung ohne Schmerzen.

Wem sagt man es? Zunächst Ihrem onkologischen oder hämatologischen Behandlungsteam: Es kennt Ihr Protokoll und die Schwellenwerte, ab denen eine Verschiebung ausgelöst wird, und es organisiert die augenärztliche Beurteilung im richtigen Zeitrahmen. Bei plötzlicher Sehverschlechterung oder einem roten, schmerzenden Auge gilt: Ist das Team nicht noch am selben Tag erreichbar, suchen Sie ohne Verzug eine augenärztliche Notaufnahme auf. Heben Sie sich diese Symptome nicht für „nach der Behandlung“ auf: Die meisten der hier beschriebenen Veränderungen lassen sich umso besser behandeln, je früher sie erkannt werden, und mehrere werden dauerhaft, wenn man sie fortschreiten lässt.

Und was der Augenarzt nicht tun wird: Ihre Krebstherapie verändern. Er untersucht, misst, ordnet einen Schweregrad zu, schlägt eine Augenbehandlung vor und verfasst einen für den Onkologen bestimmten Bericht. Die Entscheidung, die Behandlung auszusetzen, zu reduzieren oder fortzuführen, liegt bei diesem: Sie bringt eine Abwägung ins Spiel, von der der Augenarzt nur eine Waagschale kennt. Diese Aufteilung erlaubt es meist, das Auge zu behandeln, ohne die Krebstherapie zu beschneiden.

Häufige Fragen

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Dieser Artikel dient der Information und ersetzt keine ärztliche Konsultation. Indikationen, erwartete Vorteile und Risiken hängen von der jeweiligen individuellen Situation ab. Bei Fragen zu Ihrer Sehkraft wenden Sie sich an einen Augenarzt.