Mydriasis und Miosis: warum eine Pupille sich erweitert oder verengt

Die Mydriasis bezeichnet eine unnatürlich erweiterte Pupille, die Miosis eine unnatürlich verengte Pupille. Meist sind diese Veränderungen natürlich und passen sich dem Licht oder der Gemütsbewegung an. Doch wenn nur eine Pupille ihre Größe verändert (Anisokorie) oder wenn Schmerzen, Doppeltsehen oder ein herabhängendes Lid hinzukommen, kann es sich um ein neurologisches oder augenärztliches Zeichen handeln, das eine rasche Beurteilung verlangt.

VERSTEHEN

Was sind Mydriasis und Miosis?

Die Pupille ist die Öffnung in der Mitte der Iris, die die Menge des in das Auge einfallenden Lichts regelt, wie die Blende eines Fotoapparats. Ihr Durchmesser schwankt normalerweise zwischen 2 und 4 mm bei Tageslicht und kann im Dunkeln 6 bis 8 mm erreichen. Zwei einander entgegenwirkende Muskeln beherrschen diese Öffnung:

• Der Schließmuskel der Iris, vom parasympathischen System gesteuert (Nervus oculomotorius, III), verengt die Pupille: Das ist die Miosis.
• Der Erweiterer der Iris, vom sympathischen System gesteuert, vergrößert die Pupille: Das ist die Mydriasis.

Von einer Mydriasis spricht man, wenn die Pupille auf ungewöhnliche Weise erweitert bleibt, und von einer Miosis, wenn sie unnatürlich verengt bleibt. Diese Begriffe beschreiben einen Zustand, keine Krankheit: Es geht stets darum, die Ursache zu erkennen, die vom bloßen Reflex bis zur neurologischen Schädigung reicht.

URSACHEN

Mydriasis: warum die Pupille sich erweitert

Natürliche Ursachen

Eine Erweiterung beider Pupillen ist im Dunkeln normal, bei einer starken Gemütsbewegung, bei einer Anstrengung oder bei Schmerz (Entladung des sympathischen Systems). Diese Formen der Mydriasis sind seitengleich, antworten auf Licht und gehen vorüber.

Ursachen durch Arzneimittel und Giftstoffe

Das ist die häufigste Ursache einer anhaltenden Mydriasis. Sie ist meist harmlos, sobald sie erkannt ist:

• Erweiternde Augentropfen, die für die Untersuchung des Augenhintergrunds verwendet werden (Tropicamid, Phenylephrin): Die Pupille bleibt nach der Sprechstunde einige Stunden weit, das ist zu erwarten.
• Versehentlicher Kontakt mit einem Scopolamin-Pflaster (Reisekrankheit) oder mit bestimmten Pflanzen, die Atropin enthalten (Stechapfel, Tollkirsche).
• Arzneimittel mit anticholinerger oder sympathomimetischer Wirkung, bestimmte falsch gehandhabte Sprays gegen Asthma.
• Verschiedene Substanzen (Aufputschmittel, Halluzinogene) rufen eine beidseitige Mydriasis hervor.

Eine durch Arzneimittel bedingte Mydriasis erkennt man daran, dass sie sich nach dem Einträufeln von niedrig dosiertem Pilocarpin nicht oder nur sehr wenig verengt – eine einfache Prüfung, die in der Sprechstunde durchgeführt wird.

Neurologische und augenärztliche Ursachen

• Lähmung des Nervus oculomotorius (III): Eine Mydriasis zusammen mit einem herabhängenden Lid (Ptosis) und Doppeltsehen muss stets ein Aneurysma im Schädelinneren ausschließen lassen, das den Nerv zusammendrückt. Das ist ein Notfall Trobe 1988.
• Tonische Adie-Pupille: meist einseitige Mydriasis bei jungen Frauen, mit einer langsamen Antwort auf Licht und auf das Sehen in der Nähe. Sie ist in der Regel harmlos Kanzaria 2012.
• Verletzung des Auges: Eine Prellung kann den Schließmuskel der Iris schädigen und eine dauerhaft erweiterte Pupille hinterlassen (Mydriasis nach einer Verletzung).
• Anfall eines akuten Winkelblockglaukoms: Die Pupille steht mittelweit und starr, das Auge ist rot und schmerzhaft, mit unscharfem Sehen und Lichthöfen. Es handelt sich um einen augenärztlichen Notfall Khazaeni 2023.

URSACHEN

Miosis: warum die Pupille sich verengt

Natürliche Ursachen

Eine Miosis beider Augen ist bei vollem Licht normal, während des Sehens in der Nähe (Akkommodation) und im Schlaf. Mit dem Alter neigt die Pupille ebenfalls dazu, sich zu verengen: Das ist die Altersmiosis, ohne Folgen außer einer Erschwernis beim Sehen im Halbdunkel.

Ursachen durch Arzneimittel und Giftstoffe

• Verengende Augentropfen wie das Pilocarpin, das bei bestimmten Formen des Grünen Stars verwendet wird.
• Opiate (Morphin und seine Abkömmlinge): Die enge Miosis beider Augen ist ein klassisches Zeichen einer Überdosierung.
• Vergiftung durch Organophosphate (bestimmte Insektenmittel).

Krankhafte Ursachen

• Horner-Syndrom: das gemeinsame Auftreten einer Miosis, einer leichten Ptosis und eines fehlenden Schwitzens auf einer Gesichtshälfte, durch eine Schädigung der sympathischen Bahn. Ein plötzlich aufgetretenes Horner-Syndrom, vor allem mit Schmerzen im Hals, muss nach einer Dissektion der Halsschlagader suchen lassen Nguyen 2020.
• Entzündung im Auge (vordere Uveitis, Iritis): Die Miosis geht dann mit einem roten, schmerzhaften und lichtscheuen Auge einher.
• Argyll-Robertson-Pupille: beidseitige Miosis, die auf Licht nicht, wohl aber auf das Sehen in der Nähe antwortet, bei bestimmten neurologischen Erkrankungen beschrieben.

Zum Merken – eine erweiterte oder verengte Pupille, für sich allein, schmerzlos und auf Licht antwortend, ist selten ernst. Es sind die Kombinationen – Schmerz, rotes Auge, herabhängendes Lid, Doppeltsehen, Kopfschmerzen, plötzliches Auftreten –, die dazu führen müssen, ohne Aufschub zum Arzt zu gehen.

DIAGNOSE

Anisokorie: der Schlüssel sind das Licht und die Dunkelheit

Wenn die beiden Pupillen nicht dieselbe Größe haben, spricht man von einer Anisokorie. Ein geringer Unterschied (weniger als 1 mm) besteht bei nahezu jedem fünften Menschen ganz gewöhnlich: Das ist die natürliche Anisokorie, im Licht und im Dunkeln gleich. Die ärztliche Überlegung beruht auf einer einfachen Frage: Ist der Unterschied bei vollem Licht oder im Dunkeln deutlicher?

• Der Unterschied wird bei vollem Licht größer → die auffällige Pupille ist die größere (sie verengt sich nicht richtig). Das weist auf eine Lähmung des III., auf eine Adie-Pupille oder auf eine Ursache durch Arzneimittel hin.
• Der Unterschied wird im Dunkeln größer → die auffällige Pupille ist die kleinere (sie erweitert sich nicht richtig). Das weist auf ein Horner-Syndrom hin.

NOTFALL

Alarmzeichen: wann als Notfall zum Arzt

Bestimmte Lagen verlangen eine rasche augenärztliche oder neurologische Beurteilung, mitunter in der Notaufnahme:

• Erweiterte Pupille und rotes, schmerzhaftes Auge und unscharfes Sehen und Lichthöfe und Übelkeit: Das lässt an einen akuten Glaukomanfall denken, einen absoluten Notfall.
• Erweiterte Pupille und herabhängendes Lid und Doppeltsehen: Das lässt an eine Schädigung des Augenbewegungsnervs denken, die ohne Verzug abzuklären ist (Ausschluss eines Aneurysmas).
• Verengte Pupille und plötzlich aufgetretenes herabhängendes Lid und Schmerz im Hals oder im Gesicht: Das lässt an ein Horner-Syndrom denken, das eine Dissektion der Halsschlagader offenbaren kann.
• Auffälligkeit der Pupille nach einer Kopf- oder Augenverletzung oder zusammen mit ungewohnten Kopfschmerzen, einer Schwäche eines Gliedes, Störungen des Sprechens.

DIAGNOSE

Die Diagnose: Untersuchung und Prüfungen mit Arzneimitteln

Die Untersuchung beginnt mit der Betrachtung der Pupillen im Licht und im Dunkeln, der Messung ihres Durchmessers, der Prüfung des Pupillenlichtreflexes und der Suche nach einem relativen afferenten Pupillendefekt. Die Spaltlampe erlaubt es, die Iris zu untersuchen und nach einer Entzündung, einer Schädigung des Schließmuskels oder Zeichen eines Grünen Stars zu suchen.

Prüfungen mit Arzneimitteln helfen dabei, den Mechanismus zu klären Antonio-Santos 2005:

• Niedrig dosiertes Pilocarpin verengt eine Adie-Pupille (Überempfindlichkeit nach Denervierung), nicht aber eine durch Arzneimittel bedingte Mydriasis.
• Apraclonidin kehrt die Anisokorie eines Horner-Syndroms um und hilft dabei, es zu bestätigen.
• Pilocarpin in üblicher Konzentration verengt eine Pupille nicht, die von atropinhaltigen Augentropfen blockiert ist, was den Ursprung im Arzneimittel bestätigt.

Je nach den Umständen wird eine Bildgebung des Gehirns (CT, MRT, MR-Angiographie) als Notfall angefordert, wenn eine neurologische Ursache vermutet wird.

VORGEHEN

Welches Vorgehen?

Die Behandlung hängt gänzlich von der Ursache ab:

• Eine Mydriasis durch Augentropfen für die Untersuchung oder durch den Kontakt mit einem Stoff verschwindet von allein in einigen Stunden bis einigen Tagen; eine Behandlung ist nicht nötig.
• Eine Adie-Pupille wird gewöhnlich nicht behandelt; eine Brille oder eine Korrektur für die Nähe kann die Beschwerden bei der Akkommodation lindern.
• Eine Uveitis wird mit entzündungshemmenden und erweiternden Augentropfen behandelt, um Verklebungen der Iris zu vermeiden.
• Ein akuter Glaukomanfall verlangt eine Notfallbehandlung, um den Druck zu senken, gefolgt von einer Behandlung mit dem Laser (Iridotomie).
• Ein Horner-Syndrom oder eine Lähmung des III. verlangen eine neurologische Abklärung, aus der sich das weitere Vorgehen ergibt.

FAQ

Häufige Fragen

Wissenschaftliche Quellen

1. Antonio-Santos AA, Santo RN, Eggenberger ER. Pharmacological testing of anisocoria. Expert Opin Pharmacother. 2005;6(12):2007-2013. PMID 16197355
2. Trobe JD. Third nerve palsy and the pupil. Footnotes to the rule. Arch Ophthalmol. 1988;106(5):601-602. PMID 3358724
3. Nguyen MTB, Zafar A, Fisch S, et al. Apraclonidine for the pharmacologic confirmation of acute Horner syndrome. J Neurol Sci. 2020;419:117179. PMID 33075593
4. Kanzaria HK, Brown DF, Nadel ES. Adie’s tonic pupil. West J Emerg Med. 2012;13(6):527-528. PMID 23359653
5. Khazaeni B, Khazaeni L. Acute Angle-Closure Glaucoma. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID 28613607

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Wichtiger Hinweis

Dieser Artikel dient der Information. Eine persönliche augenärztliche Beurteilung bleibt für jede Entscheidung über Ihr Sehen unerlässlich.

Dieser Artikel dient der allgemeinen Information und ersetzt keine ärztliche Sprechstunde. Die Abklärung einer Auffälligkeit der Pupille verlangt eine augenärztliche, mitunter neurologische Untersuchung, die auf die jeweilige Lage zugeschnitten ist. Bei einer plötzlich aufgetretenen erweiterten oder verengten Pupille, zusammen mit Schmerz, einem roten Auge, einem herabhängenden Lid oder Doppeltsehen, gehen Sie ohne Aufschub zum Arzt.