硝子体切除術：適応、手術の流れ、そして術後の経過

硝子体切除術は、眼の奥を満たす透明なゲルである硝子体を取り除き、網膜のいくつかの病気を治すための、硝子体網膜のマイクロサージェリーです。適応、手術の流れ、術後の姿勢、そして回復まで。硝子体切除術を受ける前に知っておきたいことをまとめました。

知る

硝子体とは何か、なぜ取り除くのか

硝子体は透明で粘りのあるゲルで、水晶体と網膜のあいだ、眼の体積の大部分を占めています。99%近くが水分で、そのほかにコラーゲン線維とヒアルロン酸を含みます。その役割は、眼の形を保ち、光を網膜へ届けることです。

年齢とともに、硝子体は少しずつ液状になります。網膜からはがれることもあり（後部硝子体剥離。多くは問題のないものです）、逆に網膜を病的に引っぱることもあって、それが黄斑円孔、網膜前膜、網膜剥離のもとになります。そうした場合には、硝子体を生理食塩水に、続いてガスやシリコーンオイルに置き換えることで、原因を取り除き、網膜の形を元に戻せます。

適応

硝子体切除術の主な6つの適応

• 特発性黄斑円孔：網膜の中心にできる小さな孔で、中心の見え方が落ち、ものがゆがんで見えます（変視症）。硝子体切除術に内境界膜（ILM）の剥離とガスによるタンポナーデを組み合わせることで、90%を超える場合に孔が閉じます。
• 網膜前膜（黄斑上膜）：黄斑の表面にできる薄い瘢痕状の膜で、網膜を引っぱって像をゆがめます。硝子体切除術と膜の剥離によって、見え方が少しずつ戻ります。網膜前膜について詳しく。
• 裂孔原性網膜剥離：ひとつまたは複数の裂孔によって、網膜が眼の壁からはがれるものです。緊急の手術で、硝子体切除術にレーザーとタンポナーデ（ガスまたはオイル）を組み合わせて治します。網膜剥離を見分ける。
• 牽引性網膜剥離：進んだ糖尿病の方に典型的で、増殖糖尿病網膜症によるものです。硝子体切除術によって、異常な線維血管性の引っぱりを取り除きます。
• 硝子体出血：硝子体のなかに血が入って見え方をさえぎるもので、糖尿病網膜症、網膜裂孔、網膜静脈閉塞に続いて起こることが多くみられます。自然に引かない場合、硝子体切除術で血を取り除きます。
• 眼内炎：眼のなかの重い感染で、手術後や注射後に起こることが多いものです。重い場合には、硝子体切除術と硝子体内への抗菌薬の投与が欠かせません。

これより少ない適応もあります。水晶体や眼内レンズの脱臼、硝子体内注射を繰り返したことによる合併症、網膜の腫瘍、こじれた後部ぶどう膜炎などです。

手術の流れ

手術はどう進むのか

いまの硝子体切除術は体への負担が小さい手術で、日帰りで行います。所要時間は難しさに応じて平均30〜60分です。私はサント・ジュヌヴィエーヴ病院（パリ14区）で行っています。硝子体網膜のマイクロサージェリー専用の手術室が備わっています。

麻酔と準備

手術はほとんどの場合、局所麻酔（球周囲麻酔またはテノン嚢下麻酔）で行います。眼の感覚はなくなり、まぶたは小さな開瞼器で固定します。手術のあいだ意識はありますが、こちら側の様子が見えることはありません。感じられるのは顕微鏡の光だけです。ご不安の強い方には、点滴による軽い鎮静をご用意しています。

25Gまたは27Gのトロカール：自己閉鎖する小さな切開

眼の白い壁（強膜）に、角膜輪部からおよそ4mmのところに三つの小さな孔をあけます。それぞれの孔に、ごく細いトロカールを差し込みます。太さは25ゲージ（0.5mm）または27ゲージ（0.4mm）です。これらの切開は自己閉鎖する形で、手術の終わりに自然に閉じ、多くの場合は縫合を必要としません。

三つのトロカールからは、順に次のものを入れます。照明（光ファイバー）、硝子体カッター（硝子体を高速で切りながら吸い出す器具）、そして眼圧を保つための灌流です。必要に応じて、手術中にほかの器具（膜を剥離する鑷子、レーザープローブ、注入用の針）も入れます。

タンポナーデ：ガスかシリコーンオイルか

手術の終わりに、硝子体腔を内側からのタンポナーデで満たすことがあります。傷が治るあいだ、網膜を眼の壁に押し当てておくためです。

• SF6ガス（六フッ化硫黄）：2〜3週間で吸収されます。黄斑円孔や、一部の単純な網膜剥離で用います。
• C3F8ガス（八フッ化プロパン）：6〜8週間で吸収されます。より複雑な剥離や、下方の剥離で用います。
• シリコーンオイル：入れたままにするタンポナーデで、あとから2回目の手術で取り出します（3〜12か月後）。重い剥離や再発した剥離、糖尿病による強い牽引で用います。

大切なこと：眼のなかにガスによるタンポナーデがあるあいだは、その泡が消えるまで、飛行機での移動も高所（標高1 000mを超えるところ）への移動も固くお控えください（眼圧が大きく崩れるおそれがあります）。

手術のあと

術後の姿勢：うつむきを保つ

一部の適応、とくに黄斑円孔や上方の網膜剥離では、手術後の数日間、決められた姿勢を保っていただきます。理屈はこうです。入れたガスやオイルは生理食塩水より軽いので、自然に上へ上がります。治すべきところ（眼の後ろ側にある黄斑）にそれを押し当てるには、その場所が眼のいちばん高いところに来るよう、頭の向きを整える必要があるのです。

多くの場合それは、うつむいた姿勢（あごを胸に近づける）を3〜7日、夜のあいだも含めて保つということです（専用の枕を使い、うつぶせで休みます）。これは実際に負担のかかることです。ですから手術前の診察で、具体的なところまでご説明しています。寝床の整え方、食事のときの姿勢、携帯電話の使い方、そして45〜50分ごとに小さな休みをはさむ時間の区切り方です。

ご高齢の方、首に病気のある方、認知機能に不安のある方では、状況に応じてこの姿勢を調整することがあります（部分的に横向きにする、時間を短くするなど）。目指すところは変わりません。泡を、治すべきところに当てておくことです。

回復

日を追った回復の様子

• 当日（手術の日）：眼に保護用のカバーを当ててお帰りいただきます。見え方はとてもかすみ、視野の下のほうに黒い泡（ガス）が見えることがあります。痛みは、ふつうの痛み止めでたいてい足ります。最初の点眼は、処方に従って当日の夜か翌日から始めます。
• 翌日：確認の診察です。眼圧を確かめ、網膜を診て、姿勢の取り方を確認します。
• 7日目：切開が閉じたことを確かめます。SF6ガスは吸収され始めます。見え方はまだかすみますが、手術の種類に応じて少しずつよくなっていきます。
• 1か月後：確認のOCTを撮ります。黄斑円孔であれば、閉じたことがふつう画像で確かめられます。網膜剥離であれば、網膜が元の位置に戻っていることを確かめます。
• 3〜6か月後：見え方が落ち着いてきます。どこまで戻るかは、もとの病気と、その状態がどれだけ長く続いていたかに大きく左右されます。早く手当てできた網膜剥離ほど、よく回復します。

結果

病気ごとの成功率

• 特発性黄斑円孔：最初の手術で閉鎖率90%超。見え方は6〜12か月かけて少しずつよくなります。
• 網膜前膜：多くの方で見え方がよくなります。その度合いは、もとの重さと、変化が起きてからの長さに応じます。
• 初回の裂孔原性網膜剥離：1回の手術で網膜が元の位置に戻るのはおよそ85〜90%です。複雑な剥離では、追加の手術で対応することがあります。
• 糖尿病による硝子体出血：視野は速やかに晴れます。その先の見え方は、下にある網膜の状態によって決まります。

これらの結果は、文献と日々の診療から得られたおおよその目安です。おひとりずつの見通しは、手術までの時間、変化の広がり、水晶体の状態、年齢、ほかにお持ちの病気など、多くのことによって変わります。

よくある質問

硝子体切除術についてよくある質問

手続きについて

手続きと費用の扱い

希望して受ける屈折矯正手術（レーシック、PRK、SMILE、ICL）とは違い、硝子体切除術は医学的に必要な手術です。ですから、療養に必要な期間について、お仕事の内容に合わせた休職の診断書をお出しできます。手術の種類、保っていただく姿勢、お仕事の性質によりますが、ふつうは2〜4週間とお考えください。

通院交通費の証明書は、手術当日の分のみお渡しします（手術の日のサント・ジュヌヴィエーヴ病院への往復）。病院で行う事前の麻酔科の診察と、手術後の確認の診察（翌日、7日目、1か月後）は、ご自身の手段でお越しください。

手術の書類は、あらかじめ私の助手が整えます。見積書（費用の明示）、Société Française d’Ophtalmologie（SFO、フランス眼科学会）の説明文書（十分な説明にもとづく同意のための書類）、そして手術前（散瞳用の点眼薬）と手術後（抗菌薬、抗炎症薬、必要に応じて涙を補う薬）の処方箋です。

出典

• Rizzo S, Genovesi-Ebert F, Murri S, et al. 25-gauge, sutureless vitrectomy and standard 20-gauge pars plana vitrectomy in idiopathic epiretinal membrane surgery: a comparative pilot study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 低侵襲の硝子体切除術についての比較研究。
• Steel DH. Idiopathic macular hole. BMJ Clinical Evidence. 硝子体切除術＋内境界膜剥離＋ガスタンポナーデによる特発性黄斑円孔の閉鎖率についての系統的レビュー。
• Lois N, Burr J, Norrie J, et al. Internal limiting membrane peeling versus no peeling for idiopathic full-thickness macular hole: a pragmatic randomized controlled trial. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(3):1586-92. PMID 21051731.

この記事は情報提供を目的としたもので、医師の診察に代わるものではありません。硝子体切除術の適応はおひとりずつ異なり、診察と網膜の画像検査のうえで眼科医が判断する必要があります。