Epiretinale Membran: Symptome, Diagnose und Behandlung

Die epiretinale Membran (ERM), im Französischen umgangssprachlich auch „membranule“ genannt, ist ein feines Narbengewebe, das sich auf der Oberfläche der Makula bildet und durch seine Kontraktion das zentrale Sehen verzerrt. Sie betrifft vor allem Patienten über 60 Jahre und äußert sich durch gerade Linien, die wellenförmig wahrgenommen werden (Metamorphopsien), sowie eine fortschreitende Abnahme der Sehschärfe.

VERSTEHEN

Was ist eine epiretinale Membran?

Die Makula ist der zentrale Bereich der Netzhaut, verantwortlich für das scharfe Sehen (Lesen, Gesichtererkennung, Autofahren). Eine epiretinale Membran, abgekürzt ERM, ist eine feine Schicht fibroglialer Zellen, die sich auf der Oberfläche der Makula bildet, unmittelbar über der inneren Grenzmembran der Netzhaut.

Diese Membran ist zu Beginn gefäßlos und durchscheinend. Mit der Zeit zieht sie sich zusammen und faltet die darunterliegende Netzhaut, ähnlich wie eine dünne Cellophanfolie, die sich auf einem Blatt Papier zusammenzieht. Diese Falten und der tangentiale Zug sind es, die die Sehfunktion beeinträchtigen.

Weitere gebräuchliche Bezeichnungen sind:

• Cellophan-Makulopathie (durchscheinende Frühform)
• Macular Pucker (fortgeschrittene Form mit ausgeprägter Kontraktion)
• Prämakuläre Membran

SYMPTOME

Welche Symptome treten auf?

Die Symptome treten oft schleichend über mehrere Monate auf und betreffen zunächst meist nur ein Auge.

Metamorphopsien (wellenförmig wahrgenommene gerade Linien)

Das ist das aussagekräftigste Anzeichen. Patienten beschreiben gerade Linien, die gebogen oder wellenförmig erscheinen: Türrahmen, Textzeilen, Dachziegel, Fliesenfugen. Der Amsler-Gitter-Test, den Sie zu Hause durchführen können, indem Sie abwechselnd jedes Auge abdecken, macht diese Verzerrung leicht sichtbar.

Fortschreitende Abnahme der Sehschärfe

Die Sehschärfe nimmt langsam ab. Viele Patienten kommen erst, wenn sie von 1,0 auf 0,6 bis 0,7 gesunken ist. Die Beeinträchtigung zeigt sich beim Lesen, Nähen und nächtlichen Autofahren.

Mikropsie (Objekte erscheinen kleiner)

Der Zug der Membran auf die Makula rückt die Photorezeptoren auseinander: Ein auf die Netzhaut projiziertes Objekt nimmt dadurch eine größere Fläche ein als am gesunden Auge. Das Gehirn interpretiert das Bild dadurch als kleiner. Diese Mikropsie ist Ursache einer Aniseikonie (Größenunterschied zwischen beiden Augen), die das beidäugige Sehen erheblich stören kann.

Leichtes zentrales Skotom

Seltener beschreiben manche Patienten einen leicht unscharfen Bereich in der Mitte, ohne ausgeprägten dunklen Fleck. Ein ausgeprägtes zentrales Skotom sollte an eine andere Diagnose denken lassen, insbesondere an ein begleitendes Makulaloch.

Selbsttest zu Hause – das Amsler-Gitter ist ein Quadrat aus geraden Linien mit einem zentralen Punkt. Sie fixieren den Punkt aus 30 cm Entfernung, mit jedem Auge einzeln. Erscheinen Ihnen Linien wellenförmig, fehlend oder verzerrt, vereinbaren Sie einen Termin für eine Netzhautuntersuchung.

WER IST BETROFFEN

Wer ist betroffen?

Die Risikofaktoren

Die ERM ist vor allem eine Erkrankung, die mit der Alterung des Glaskörpers und seiner hinteren Abhebung zusammenhängt:

• Alter: Die Prävalenz liegt in mehreren Bevölkerungsstudien bei etwa 7 % zwischen 60 und 69 Jahren und übersteigt 11 bis 12 % nach dem 70. Lebensjahr Mitchell 1997
• Hintere Glaskörperabhebung (HGA): wichtigster auslösender Mechanismus
• Diabetes: Die diabetische Retinopathie begünstigt die fibrogliale Proliferation (siehe unsere Seite zu Diabetes und Netzhaut)
• Vorausgegangene Netzhautrisse, Photokoagulation, Venenverschluss
• Intraokulare Entzündungen (Uveitis)
• Kürzlich erfolgte Kataraktoperation
• Hohe Myopie

Idiopathische versus sekundäre ERM

In etwa zwei Dritteln der Fälle ist die ERM idiopathisch: Sie tritt an einem ansonsten gesunden Auge auf, einfach als Folge der hinteren Glaskörperabhebung. Im verbleibenden Drittel ist sie sekundär Folge einer erkannten Erkrankung (Diabetes, nach einer Operation, nach einer Entzündung). Diese Unterscheidung lenkt die weiterführende Diagnostik und mitunter die Prognose.

DIAGNOSE

Die Diagnose: die unverzichtbare makuläre OCT

Die klinische Untersuchung des Augenhintergrunds genügt, um eine ERM zu vermuten (glänzender Cellophan-Reflex, Netzhautfalten, geschlängelte Gefäße). Die gesicherte Diagnose stützt sich jedoch auf die makuläre optische Kohärenztomographie (OCT).

Die Spectral-Domain-OCT erstellt einen hochauflösenden Schnitt durch die Netzhaut. Sie stellt die Membran direkt als hyperreflektive Linie über der inneren Grenzmembran dar, misst die Dicke der Makula und sucht nach einem begleitenden Ödem, Pseudoloch oder Makulaloch.

Die OCT-Klassifikation nach Govetto Govetto 2017 unterscheidet 4 Stadien anhand des Erhalts der Netzhautschichten und der Form der Fovea:

• Stadium 1: fovéoläre Grube erhalten, Netzhautschichten klar abgrenzbar
• Stadium 2: fovéoläre Grube verschwunden, Schichten erhalten
• Stadium 3: sichtbare ektope innere Netzhautschichten, keine Grube mehr vorhanden
• Stadium 4: diffuse Desorganisation der Schichten, verdickte Membran

Diese Klassifikation ist hilfreich, da sie mit der präoperativen Sehschärfe und der funktionellen Prognose korreliert.

In meiner Praxis in Paris 13 verfüge ich über ein Spectral-Domain-OCT, mit dem sich die Diagnose innerhalb weniger Minuten stellen lässt und der Verlauf kontrolliert werden kann, ohne bei jedem Termin die Pupille erweitern zu müssen.

BEHANDLUNG

Muss immer operiert werden?

Nein. Eine ERM entwickelt sich nicht zwangsläufig weiter und erfordert nicht von vornherein eine Operation. Die Entscheidung berücksichtigt die funktionellen Auswirkungen, den Verlauf und das betroffene Auge.

Einfache Kontrolle

Eine wenig symptomatische ERM mit erhaltener Sehschärfe (≥ 0,7–0,8) und diskreten Metamorphopsien rechtfertigt eine einfache Kontrolle. Der übliche Rhythmus ist:

• Eine Kontrolle nach 3 bis 6 Monaten, danach jährlich bei Stabilität
• Systematische makuläre OCT
• Eigenkontrolle mit dem Amsler-Gitter zu Hause

Operationsindikationen

Eine Operation wird vorgeschlagen, wenn die ERM die Lebensqualität deutlich beeinträchtigt:

• Sehschärfe < 0,5 bis 0,6 am betroffenen Auge
• Beeinträchtigende Metamorphopsien beim Lesen, Autofahren, Arbeiten
• Aniseikonie, die das beidäugige Sehen stört
• Dokumentierte Progredienz auf zwei aufeinanderfolgenden OCT-Aufnahmen (Verdickung der Makula, Abnahme der Sehschärfe)
• Lamelläres Loch oder begleitendes symptomatisches Pseudoloch

BEHANDLUNG

Die Operation: Vitrektomie und Peeling

Der Ablauf

Der Eingriff findet im Operationssaal der Clinique Sainte-Geneviève statt, ambulant, unter örtlicher peribulbärer Betäubung. Er dauert 30 bis 45 Minuten.

In die Lederhaut werden, 4 mm vom Limbus entfernt, drei Mikroinzisionen von 0,5 mm (Trokare 25 oder 27 Gauge) angelegt. Sie ermöglichen das Einführen einer Lichtquelle, einer Infusion und der Vitrektomiesonde. Die wichtigsten Schritte:

1. Zentrale Vitrektomie: Entfernung des Glaskörpergels
2. Anfärben der Membran mit einem speziellen Farbstoff (Coomassie-Blau, MembraneBlue-Dual oder Brilliant Blue G), der sie sichtbar macht
3. Peeling mit der Pinzette: Die Membran wird am Rand gefasst und in einem Stück entfernt
4. Gegebenenfalls Peeling der inneren Grenzmembran (ILM) unter Anfärbung
5. Untersuchung der peripheren Netzhaut auf der Suche nach Rissen
6. Tamponade mit Luft, Gas oder schlicht BSS, je nach Fall

Sollte die innere Grenzmembran (ILM) mitentfernt werden?

Die Frage des systematischen ILM-Peelings zusätzlich zum ERM-Peeling ist Gegenstand mehrerer Studien. Eine aktuelle Metaanalyse Fung 2017 kommt zu dem Schluss, dass das ILM-Peeling die Rezidivrate der epiretinalen Membran senkt, ohne den letztlichen Sehschärfengewinn wesentlich zu verändern.

Meine persönliche Vorgehensweise ist, die ILM bei dicker, kontraktiler oder rezidivierender ERM mitzuentfernen und sie bei dünnen ERM mit wenig gefalteter Makula zu belassen. Diese Entscheidung wird im Einzelfall besprochen.

Anästhesie und Dauer

Die örtliche peribulbäre Betäubung (Injektion in der Nähe des Sehnervs) ist gut verträglich und ermöglicht eine sofortige Erholung. Eine Vollnarkose bleibt sehr ängstlichen Patienten oder besonderen Situationen vorbehalten. Der Aufenthalt erfolgt ambulant: Aufnahme am Morgen, Entlassung am frühen Nachmittag.

BEHANDLUNG

Postoperativer Verlauf

Lagerung (bei Gasfüllung)

Wurde am Ende des Eingriffs Gas eingebracht (bei einfachen ERM ohne Makulaloch selten), kann für einige Tage eine Lagerung mit dem Gesicht nach unten erforderlich sein. Sie dürfen weder fliegen noch in größere Höhen aufsteigen, solange die Gasblase nicht resorbiert ist (2 bis 6 Wochen je nach Gasart).

Zeitplan der Seherholung

Die Erholung erfolgt schrittweise über 3 bis 6 Monate. Sie können mit Folgendem rechnen:

• Woche 1: verschwommenes Sehen, gelegentlich geschwollenes Lid, Fremdkörpergefühl
• Woche 2 bis 4: Besserung der Metamorphopsien, beginnende Erholung der Sehschärfe
• Monat 1 bis 3: fortschreitender Sehschärfengewinn, deutliche Abnahme der wellenförmigen Linien
• Monat 3 bis 6: Stabilisierung, endgültige funktionelle Bilanz

Die postoperativen Augentropfen (entzündungshemmend und antibiotisch) werden für 4 bis 6 Wochen verordnet. Das Autofahren wird meist nach 1 bis 2 Wochen wieder aufgenommen, abhängig von der Sehschärfe des anderen Auges.

Kataraktbildung durch die Operation

Die Vitrektomie beschleunigt die Entwicklung eines Katarakts bei phaken Patienten (die noch ihre natürliche Linse besitzen). Mehr als 60 % der Patienten über 55 Jahre entwickeln innerhalb von 1 bis 2 Jahren nach der Vitrektomie einen behandlungsbedürftigen Katarakt Cherfan 1991. Aus diesem Grund schlage ich häufig eine kombinierte Operation vor: eine Phako-Vitrektomie in einer Sitzung, bei der sowohl die Linse (ersetzt durch ein Implantat) als auch die Membran entfernt werden. Diese Strategie vermeidet einen zweiten Eingriff einige Monate später.

ERGEBNISSE

Zu erwartende Ergebnisse

Die funktionellen Ergebnisse eines ERM-Peelings sind insgesamt günstig, ohne dass sie garantiert sind. Studien Dawson 2014 berichten:

• Einen durchschnittlichen Gewinn von 2 Sehschärfenzeilen (entspricht +0,2 bis +0,3 LogMAR) nach 6 bis 12 Monaten
• Eine Besserung der Metamorphopsien bei etwa 70 bis 85 % der operierten Patienten
• Eine Abnahme der Makuladicke in der postoperativen OCT

Wichtig zu wissen:

• Die Metamorphopsien können in geringerem Ausmaß fortbestehen und verschwinden nicht immer vollständig
• Der Sehschärfengewinn hängt von der präoperativen Sehschärfe und dem Alter der Membran ab
• Ein frühzeitiger Eingriff, sobald die Sehschärfe zu sinken beginnt, führt im Durchschnitt zu einem günstigeren funktionellen Ergebnis als eine späte Operation an einer stark geschädigten Makula

RISIKEN

Risiken und Komplikationen

Wie jede intraokulare Operation birgt auch die Vitrektomie Risiken, die jedoch selten bleiben:

• Kataraktbildung (die häufigste Komplikation, etwa 60–80 % nach 2 Jahren bei phaken Patienten)
• Netzhautriss und Netzhautablösung: 1 bis 5 % je nach Studienreihe
• Endophthalmitis (intraokulare Infektion): weniger als 1 von 2000 Fällen
• Vorübergehend erhöhter Augeninnendruck nach der Operation
• Zystoides Makulaödem nach der Operation (bildet sich unter Augentropfen häufig zurück)
• ERM-Rezidiv: 5 bis 15 %, je nachdem, ob die ILM mitentfernt wurde oder nicht
• Fortbestehende Metamorphopsien: von 15 bis 30 % der Patienten berichtet

Die präoperative Untersuchung und ausführliche Aufklärung ermöglichen es, diese Risiken im Verhältnis zum erwarteten Nutzen zu besprechen.

FAQ

Häufige Fragen

Wissenschaftliche Quellen

1. Mitchell P, Smith W, Chey T, Wang JJ, Chang A. Prevalence and associations of epiretinal membranes. The Blue Mountains Eye Study, Australia. Ophthalmology. 1997;104(6):1033-1040. PMID 9186446
2. Govetto A, Lalane RA 3rd, Sarraf D, Figueroa MS, Hubschman JP. Insights Into Epiretinal Membranes: Presence of Ectopic Inner Foveal Layers and a New Optical Coherence Tomography Staging Scheme. Am J Ophthalmol. 2017;175:99-113. PMID 27993592
3. Fung AT, Galvin J, Tran T. Epiretinal membrane: A review. Clin Exp Ophthalmol. 2021;49(3):289-308. PMID 33656784
4. Cherfan GM, Michels RG, de Bustros S, Enger C, Glaser BM. Nuclear sclerotic cataract after vitrectomy for idiopathic epiretinal membranes causing macular pucker. Am J Ophthalmol. 1991;111(4):434-438. PMID 2012145
5. Dawson SR, Shunmugam M, Williamson TH. Visual acuity outcomes following surgery for idiopathic epiretinal membrane: an analysis of data from 2001 to 2011. Eye (Lond). 2014;28(2):219-224. PMID 24310238

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Haftungshinweis

Dieser Artikel dient der Information. Eine individuelle augenärztliche Beratung bleibt für jede therapeutische Entscheidung unerlässlich.

Dieser Artikel dient der allgemeinen Information und ersetzt keine ärztliche Konsultation. Die Diagnose einer epiretinalen Membran erfordert eine vollständige augenärztliche Untersuchung mit makulärer OCT. Die Operationsentscheidung wird im Einzelfall getroffen, nach Abwägung des erwarteten Nutzens und ausführlicher Aufklärung des Patienten. Bei Fragen zu Ihrer Sehkraft wenden Sie sich an einen Augenarzt.

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