Офтальмическая мигрень: зрительная аура и когда обращаться к врачу

Офтальмическая мигрень — это мигрень, сопровождающаяся зрительной аурой: яркими зигзагообразными линиями или мерцающим пятном, которое постепенно расширяется, а затем исчезает. Это преходящее и чаще всего доброкачественное неврологическое явление, которое возникает в зрительной коре головного мозга, а не в самом глазу. Аура обычно длится около тридцати минут и проходит без последствий. Она затрагивает поле зрения сразу обоих глаз. Однако некоторые признаки требуют обращения к офтальмологу в тот же день или, если это невозможно, в офтальмологическое отделение неотложной помощи: нарушение, ограниченное одним глазом, или первая аура после 50 лет; а при сопутствующем неврологическом симптоме необходимо звонить по номеру 15.

ГЛАВНОЕ

Что такое офтальмическая мигрень?

В обиходе офтальмической мигренью называют мигрень, сопровождающуюся зрительной аурой. Речь идёт о преходящем и доброкачественном неврологическом явлении, которое проявляется временными нарушениями зрения, иногда предшествующими головной боли или сопровождающими её. Мигрень с аурой — одна из наиболее хорошо изученных форм этого распространённого неврологического заболевания Lucas 2021.

Этот термин может вводить в заблуждение. Говорят об «офтальмической» ауре, но нарушение возникает не в самом глазу. Оно зарождается в зрительной коре — области мозга, расположенной в задней части черепа, в затылочной доле. Именно там обрабатывается зрительная информация. Предполагается, что эти необычные образы вызывает кратковременная волна электрической активности, называемая распространяющейся корковой депрессией, которая затем угасает Charles 2013.

На практике зрительная аура обычно длится около тридцати минут, чаще всего менее часа Viana 2016. Затем она полностью исчезает, не оставляя последствий. Иногда за ней следует головная боль, часто односторонняя, но не всегда. У некоторых людей аура возникает вовсе без головной боли: в этом случае говорят об изолированной ауре.

Зрительная аура встречается у значительной части людей с мигренью. В популяционном исследовании, проведённом в Корее (Kim, 2022), 29,4 % людей с мигренью описывали зрительную ауру; у тех, кто страдает мигренью с аурой, аура в 98 % случаев бывает зрительной.

Это явление важно отличать от других нарушений зрения. Вспышки или точки света могут также возникать в сетчатке — светочувствительной оболочке на дне глаза. Такие фосфены сетчаточного происхождения имеют иное значение. Чтобы разобраться в строении этих структур, полезно обратиться к нашей странице об анатомии глаза и странице, посвящённой сетчатке.

КАК РАСПОЗНАТЬ АУРУ

Зрительная аура: как она выглядит?

Типичная зрительная аура представляет собой мерцающую скотому: светлое пятно, которое появляется в центре поля зрения, а затем медленно распространяется к периферии. Это нарушение затрагивает сразу оба глаза, поскольку возникает в мозге, а не в отдельном глазу. Яркие вспышки света, нечёткое или «размытое» зрение, зигзагообразные линии и скотома (слепая зона) — наиболее часто описываемые проявления Viana 2019.

Описания различаются от человека к человеку, но некоторые признаки повторяются часто. Многие описывают яркие зигзагообразные линии, сравнивая их с крепостными стенами. Другие рассказывают о вспышках света, мерцающих точках или размытой зоне, которая закрывает часть поля зрения. Ниже перечислены наиболее часто описываемые проявления.

• яркая точка, которая постепенно увеличивается в центре поля зрения;
• мерцающие зигзагообразные линии, часто с цветными контурами;
• слепая зона, или тёмное пятно, в части поля зрения;
• ощущение волнистого зрения, как через нагретое стекло;
• постепенное появление в течение нескольких минут и затем полное исчезновение.

Распознать мигренозную ауру во многом помогает одна особенность: её подвижный, изменчивый характер. Нарушение перемещается, увеличивается, меняет форму на протяжении нескольких минут, а затем исчезает. Эта динамика отличает его от неподвижного пятна или внезапной пелены, которые указывают на другие причины. Нарушение, остающееся одинаковым и неподвижным, заслуживает отдельного внимания.

После ауры может возникнуть головная боль, часто пульсирующая и односторонняя. Иногда она сопровождается тошнотой, непереносимостью света или шума. Но аура может оставаться и изолированной. Если ваши нарушения ограничиваются вспышками света без типичной картины скотомы, наша страница о фосфенах поможет вам разобраться.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Офтальмическая мигрень, ретинальная мигрень или инсульт: как в этом разобраться?

Офтальмическая мигрень затрагивает оба глаза, тогда как ретинальная мигрень, встречающаяся гораздо реже, поражает один глаз. Инсульт же развивается внезапно и часто сопровождается другими неврологическими симптомами. Различать эти ситуации крайне важно, поскольку они отличаются и по тяжести, и по тактике ведения. Приведённые ниже ориентиры помогают их разграничить.

• Офтальмическая мигрень (аура): источник — зрительная кора головного мозга. Затрагивает одно и то же поле зрения обоих глаз. Постепенное развитие в течение нескольких минут, продолжительность около 30 минут. Проявления: мерцающая скотома, зигзаги. Затем возможны головная боль и тошнота;
• Ретинальная мигрень (редкая форма): источник — сетчатка одного глаза. Снижение или потеря зрения, мерцание или тёмная зона, ограниченные этим глазом. При закрытии другого глаза нарушение сохраняется; при закрытии поражённого глаза оно исчезает. Её монокулярный характер требует обращения к офтальмологу в тот же день или, если это невозможно, в офтальмологическое отделение неотложной помощи;
• Тревожные сосудистые признаки (ТИА/инсульт): внезапное, резкое начало. Потеря зрения, но главное — сопутствующие признаки: затруднение речи, слабость руки, онемение одной стороны лица. При появлении этих признаков нельзя медлить — звоните по номеру 15.

Классическая офтальмическая мигрень

Это наиболее частая и наименее тревожная форма. Аура зарождается в зрительной коре и затрагивает поле зрения обоих глаз. Убедиться в этом помогает простая проба: при поочерёдном закрытии одного, а затем другого глаза нарушение сохраняется с обеих сторон. Эта особенность чётко отличает её от поражения, свойственного только одному глазу.

Ретинальная мигрень

Эта гораздо более редкая форма проявляется нарушением зрения, затрагивающим только один глаз. Это может быть мерцание, тёмная зона или снижение зрения, ограниченные этим глазом. При закрытии другого глаза нарушение сохраняется; при закрытии поражённого глаза оно исчезает. Этот монокулярный характер требует обращения к офтальмологу в тот же день или, если это невозможно, в офтальмологическое отделение неотложной помощи, чтобы исключить сосудистую причину.

Обзор 2024 года (Grosberg) описывает ретинальную мигрень как потерю зрения одного глаза — полностью обратимую, длящуюся менее часа и встречающуюся прежде всего у молодых женщин, у которых уже бывает мигрень с аурой. В обзоре отмечается, что почти в половине описанных случаев с повторяющимися эпизодами впоследствии сохранялась стойкая потеря зрения этого глаза: это ещё одна причина никогда не недооценивать нарушение зрения, затрагивающее только один глаз.

Признаки сосудистой проблемы

Транзиторная ишемическая атака или инсульт могут имитировать некоторые нарушения зрения. Насторожить должны внезапное появление, стойкость нарушения и, главное, сочетание с другими признаками: затруднением речи, слабостью руки, онемением одной стороны лица. При появлении этих симптомов нельзя медлить — звоните незамедлительно по номеру 15.

Мигрень с аурой сопровождается более высоким риском ишемического инсульта: метаанализ 14 исследований (Etminan, 2005) оценил его как в 2,27 раза более высокий, чем у людей без мигрени, хотя в абсолютных значениях этот риск у молодого человека остаётся низким. Риск возрастает при использовании эстрогенсодержащих контрацептивов: обзор 2021 года (Lucas) напоминает, что они заметно повышают риск инсульта у женщин с мигренью с аурой. Поэтому о мигрени с аурой всегда нужно сообщать врачу, который назначает контрацепцию. Чтобы представить масштаб этого риска: в американском исследовании (Batur, 2023), в котором участвовали 203 853 женщины, применявшие комбинированную гормональную контрацепцию, инсульт произошёл у 0,06 % из них.

ПРИЧИНЫ И ТРИГГЕРЫ

Каковы причины и провоцирующие факторы?

Офтальмическую мигрень связывают с волной электрической активности, проходящей через зрительную кору и называемой распространяющейся корковой депрессией. Роль этого механизма подтверждается многочисленными исследованиями, хотя некоторые вопросы остаются открытыми Charles 2013; кроме того, мигрень с аурой имеет более выраженную наследственную составляющую, чем мигрень без ауры Charles 2018. Некоторые провоцирующие факторы хорошо изучены и регулярно упоминаются в рассказах пациентов.

Эти триггеры не одинаковы для всех. У каждого человека часто есть свои собственные факторы, которые он со временем учится распознавать. Ведение дневника приступов помогает понять, что именно предшествует эпизодам именно у вас. Ниже перечислены факторы, наиболее часто упоминаемые в связи с мигренью.

• стресс или, напротив, период расслабления после напряжённого времени;
• недостаток сна или нерегулярный режим сна;
• длительное пребывание перед экранами и зрительное утомление;
• некоторые продукты или напитки — в зависимости от индивидуальной чувствительности;
• гормональные колебания, в частности связанные с менструальным циклом;
• яркий, мигающий свет или резкие световые контрасты.

Один момент стоит уточнить. Зрительное утомление или время, проведённое перед экраном, могут способствовать приступу у предрасположенного человека, но сами по себе мигрень не вызывают. Механизм остаётся неврологическим. В то же время коррекция некомпенсированного нарушения зрения устраняет фактор дискомфорта и может снизить влияние некоторых косвенных триггеров.

РОЛЬ ОФТАЛЬМОЛОГА

Какова роль офтальмолога?

Прежде всего роль офтальмолога — исключить глазную причину нарушений зрения. Осмотр глазного дна позволяет проверить состояние сетчатки и стекловидного тела и исключить местное происхождение вспышек или пятен. После исключения этой причины ведение мигрени переходит в компетенцию неврологии.

Почему этот этап важен? Потому что некоторые нарушения зрения напоминают ауру, не являясь ею. Отслойка стекловидного тела или сетчатки может вызывать вспышки света и подвижные пятна. Осмотр глазного дна, проводимый после расширения зрачка, позволяет провести различие и не пропустить поражение сетчатки.

В некоторых случаях офтальмолог может дополнительно назначить исследование поля зрения, чтобы оценить протяжённость и локализацию нарушения. Он также проверяет оптическую коррекцию и выявляет некомпенсированное нарушение зрения. Эти проверки не лечат мигрень, но исключают местные причины и устраняют возможные факторы зрительного дискомфорта.

Базовое лечение мигрени, в свою очередь, относится к компетенции лечащего врача или невролога. Именно они оценивают частоту приступов, подбирают подходящее лечение приступа и, при необходимости, профилактическое лечение. Офтальмолог и эти врачи работают взаимодополняюще, каждый в своей области. Такое разделение ролей обеспечивает полноценную оценку.

ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ

Когда обращаться за неотложной помощью?

Большинство зрительных аур доброкачественны, но некоторые признаки требуют немедленного обращения к врачу. Затянувшееся нарушение зрения, поздняя первая аура (на практике — после 50 лет) или сопутствующий неврологический симптом никогда не следует недооценивать. В этих ситуациях необходимо незамедлительно исключить сосудистую причину Lucas 2021.

Поздняя первая аура — не такая уж редкость. Во Фрамингемской когорте в США (Wijman, 1998) 1,23 % опрошенных описывали мигренеподобные зрительные нарушения, которые в 77 % случаев начались после 50 лет и в 58 % случаев ни разу не сопровождались головной болью. Обзор 2015 года (Vongvaivanich) подчёркивает, что такие поздние ауры без головной боли могут имитировать транзиторную ишемическую атаку: поэтому первый эпизод после 50 лет требует обследования, чтобы исключить сосудистую причину.

Эти признаки не обязательно означают серьёзную проблему, но требуют внимательного осмотра в тот же день. В частности, строго монокулярное нарушение всегда нуждается в оценке. Если ваши вспышки света сопровождаются ореолами вокруг источников света или другими необычными зрительными явлениями, лучше обратиться к врачу, чем выжидать. В случае сомнений проконсультируйтесь.

ОБЛЕГЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Как облегчить и предотвратить приступы?

Облегчение состояния основано прежде всего на простых мерах во время приступа и на профилактике триггеров. На практике выявление и ограничение собственных провоцирующих факторов входит в число мер, рекомендуемых для того, чтобы реже сталкиваться с приступами мигрени. Центральную роль играет регулярный образ жизни — в дополнение к возможному лечению, назначенному врачом.

Во время ауры самое полезное действие — чаще всего остановиться и прерваться. Многие люди чувствуют облегчение, оказавшись в спокойном тёмном месте, вдали от света и шума. Лучше воздержаться от вождения, пока сохраняется нарушение зрения. Ниже перечислены меры профилактики, которые чаще всего рекомендуются для повседневной жизни.

• соблюдать регулярный режим сна, без избытка и недостатка;
• управлять стрессом с помощью перерывов, лёгкой физической активности или релаксации;
• делать регулярные перерывы перед экранами, чтобы дать отдых глазам;
• достаточно пить и не пропускать приёмы пищи;
• вести дневник приступов, чтобы выявлять свои личные триггеры;
• проверить коррекцию зрения при сохраняющемся дискомфорте.

Когда приступы становятся частыми или значительно нарушают повседневную жизнь, не стоит справляться с ними в одиночку. Врач может назначить лечение приступа, которое принимают при первых признаках, а иногда и профилактическое лечение, чтобы реже сталкиваться с эпизодами. Повторное самолечение, в частности обезболивающими препаратами, без консультации не рекомендуется, так как оно может поддерживать головные боли.

ЧАСТЫЕ ВОПРОСЫ

Часто задаваемые вопросы

Научные источники

1. Viana M, Tronvik EA, Do TP, Zecca C, et al. Clinical features of visual migraine aura: a systematic review. J Headache Pain. 2019;20(1):64. PMID 31146673
2. Charles A. The Migraine Aura. Continuum (Minneap Minn). 2018;24(4):1009-1022. PMID 30074546
3. Charles AC, Baca SM. Cortical spreading depression and migraine. Nat Rev Neurol. 2013;9(11):637-644. PMID 24042483
4. Lucas C. Migraine with aura. Rev Neurol (Paris). 2021;177(7):779-784. PMID 34384631
5. Viana M, Linde M, Sances G, Ghiotto N, et al. Migraine aura symptoms: Duration, succession and temporal relationship to headache. Cephalalgia. 2016;36(5):413-421. PMID 26156076
6. Kim KM, et al. Prevalence and impact of visual aura in migraine and probable migraine: a population study. Sci Rep. 2022. PMID 35013446
7. Grosberg BM, et al. Retinal migraine. Handb Clin Neurol. 2024. PMID 38307658
8. Etminan M, et al. Risk of ischaemic stroke in people with migraine: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ. 2005. PMID 15596418
9. Batur P, et al. Use of combined hormonal contraception and stroke: A case-control study of the impact of migraine type and estrogen dose on ischemic stroke risk. Headache. 2023. PMID 36752588
10. Wijman CA, et al. Migrainous visual accompaniments are not rare in late life: the Framingham Study. Stroke. 1998. PMID 9707189
11. Vongvaivanich K, et al. Late-life migraine accompaniments: A narrative review. Cephalalgia. 2015. PMID 25505036

Читайте также

• Фосфены: вспышки и точки света в поле зрения
• Ореолы вокруг источников света: причины и когда обращаться к врачу
• Анатомия глаза: как устроено ваше зрение

Консультации в Кашане, в 13-м округе Парижа и в кабинете Sorbonne Saint-Michel (5-й округ Парижа) · Тел. +33 1 45 47 08 11

Медицинское предупреждение

Эта статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Необычное, затянувшееся нарушение зрения, ограниченное одним глазом или сопровождающееся другими неврологическими симптомами, требует медицинской консультации. При внезапном или тревожном зрительном симптоме обратитесь к офтальмологу в тот же день или, если это невозможно, в офтальмологическое отделение неотложной помощи, а если к этому добавляется неврологический симптом, звоните по номеру 15.