Фосфены: эти вспышки света в поле зрения

Фосфены — это световые ощущения (вспышки, всполохи, искры), воспринимаемые глазом без того, чтобы их вызывал какой-либо настоящий источник света. Чаще всего они доброкачественны и связаны с естественным старением стекловидного тела, но иногда могут указывать на неотложное состояние сетчатки. Понять их происхождение, отличить обыденное от опасного и знать тревожные признаки, требующие скорого обращения к врачу, — вот что следует знать каждому пациенту.

РАЗОБРАТЬСЯ

Что такое фосфен?

Фосфен — это восприятие светового сигнала (вспышки, всполоха, искры или светящейся дуги), когда до глаза на самом деле не доходит никакого света. Такое ощущение рождается от механического или электрического раздражения сетчатки, которая посылает мозгу сигнал, истолкованный как световой. Слово происходит от греческих phos (свет) и phainein (являться).

Обыденный фосфен переживал каждый: светящиеся пятна, появляющиеся, когда трёшь глаза, или короткая вспышка после лёгкого удара. Такие разовые явления не опасны. Внимания требуют фосфены новые, повторяющиеся или стойкие, особенно после 50 лет или у пациента с близорукостью.

Фосфены отличаются несколькими чертами. Они заметнее в темноте или при быстром движении глаз. Появляются обычно по краям поля зрения (сбоку, сверху или снизу), а не в центре. Длятся они недолго — от доли секунды до нескольких секунд, — в отличие от зрительных галлюцинаций, которые не исчезают.

Фосфены, плавающие помутнения и ореолы: не путать

Фосфены следует отличать от трёх других зрительных явлений, с которыми их часто смешивают:

• Плавающие помутнения («мушки» или «чёрные точки, которые движутся») — это подвижные тени, нити или серые точки, плывущие перед взглядом. Они соответствуют помутнениям в стекловидном теле. Им посвящены отдельные статьи: чёрные точки, которые движутся.
• Световые ореолы — это кольца или круги света, наблюдаемые вокруг источников освещения (фар, уличных фонарей). Они нередко указывают на неполадку роговицы или хрусталика. См. статью световые ореолы.
• Фосфены — это внутренние всполохи или вспышки, не связанные с внешним источником. Они могут сопутствовать плавающим помутнениям при отслойке стекловидного тела.

ПРИЧИНЫ

Доброкачественные и опасные причины фосфенов

У большинства фосфенов происхождение механическое: давление или натяжение на сетчатку порождает раздражение, которое мозг истолковывает как свет. У других происхождение может быть неврологическим (мигрень) или сосудистым. Тяжесть зависит главным образом от лежащей в основе причины.

Доброкачественные причины: давление и глазная мигрень

Механическое сдавление сетчатки. Трение глаз, сильное физическое усилие (кашель, чихание, сморкание) или резкая перемена положения головы могут на мгновение создать давление на глазное яблоко или слегка потянуть сетчатку. Такие фосфены мимолётны, односторонни и не повторяются тревожащим образом. Они совершенно доброкачественны.

Мигрень с аурой (прежде «глазная мигрень») вызывает световые ощущения мозгового, а не сетчаточного происхождения. Обычно они принимают вид мерцающих светящихся зигзагов, ломаных линий или пятна, которое постепенно разрастается «подковой». Такие проявления длятся, как правило, 15–30 минут, затрагивают оба глаза одновременно (страдает зрительная кора, а не глаз) и могут сменяться головной болью. Их постепенное развитие и двусторонность отчётливо отличают их от коротких односторонних вспышек сетчаточного происхождения. Мигрень с аурой доброкачественна со стороны зрения, но требует наблюдения у невролога.

Ортостатическая гипотензия. При слишком резком вставании внезапное падение артериального давления может вызвать несколько секунд «рассеянных фосфенов» вместе с лёгким головокружением. К сетчатке эти эпизоды отношения не имеют и проходят, как только кровообращение восстанавливается.

Задняя отслойка стекловидного тела: частая и обычно доброкачественная

С возрастом стекловидное тело — прозрачный гель, заполняющий задние две трети глаза, — постепенно разжижается и сокращается. В конце концов оно отделяется от сетчатки: это и есть задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ). Такое происходит у большинства людей после 60 лет, а при высокой близорукости раньше. Во время самой отслойки натяжение стекловидного тела на сетчатку порождает фосфены, нередко вместе с внезапным появлением новых плавающих помутнений. См. отдельную статью об отслойке стекловидного тела.

ЗОСТ в подавляющем большинстве случаев — доброкачественное физиологическое явление. Однако примерно в 10–15 % случаев симптомной ЗОСТ отходящее стекловидное тело увлекает за собой участок сетчатки, создавая разрыв. Именно поэтому любая симптомная ЗОСТ (вспышки и новые плавающие помутнения) требует офтальмологического осмотра в ближайшие дни, чтобы проверить целость сетчатки.

Опасные причины: разрыв и отслойка сетчатки

Реже фосфены могут предвещать разрыв или отслойку сетчатки. Через разрыв сетчатки под неё проникает жидкость, и сетчатка приподнимается, как отставшие от стены обои. Постепенно она отделяется от стенки глаза на всё большем протяжении. Без быстрого лечения отслойка сетчатки может привести к необратимой потере зрения в поражённом секторе — и даже к слепоте, если затронута область макулы, отвечающая за тонкое центральное зрение.

Некоторые обстоятельства повышают риск разрыва или отслойки:

• Высокая близорукость (свыше −6 диоптрий): удлинённый глаз растягивает сетчатку, делая её более хрупкой на периферии.
• Травма глаза: удар по глазу или по голове.
• Отслойка сетчатки в личном или семейном анамнезе.
• Перенесённая операция на глазу (по поводу катаракты, рефракционная).
• Диабетическая ретинопатия: ретинопатия при диабете ослабляет сосуды и сетчатку.

НЕОТЛОЖНОЕ СОСТОЯНИЕ

Тревожные признаки: когда обращаться к врачу неотложно?

Некоторые фосфены требуют офтальмологической консультации в самом неотложном порядке, в ближайшие часы. Правило простое: любое внезапное появление вспышек, особенно если оно сопровождается другими проявлениями, должно привести к быстрому осмотру сетчатки. Лучше обратиться напрасно, чем пропустить разрыв или начинающуюся отслойку.

И наоборот, давний и неизменный фосфен (например, отдельная вспышка на периферии при движении глаз, известная уже годами), без сопутствующих признаков, обычно доброкачествен. Первичный осмотр офтальмолога тем не менее всегда разумен — в частности, чтобы проверить состояние периферии сетчатки.

ДИАГНОСТИКА

Исследования и диагностика фосфенов

Диагноз опирается прежде всего на осмотр глазного дна с расширенным зрачком. После подробного расспроса о давности, частоте и обстоятельствах вспышек и о сопутствующих проявлениях офтальмолог закапывает капли, расширяющие зрачок. Это позволяет осмотреть сетчатку вплоть до периферии — там, где чаще всего и находятся разрывы и участки истончения.

Осмотр глазного дна с расширенным зрачком: эталонное исследование

Офтальмолог осматривает сетчатку с помощью щелевой лампы и трёхзеркальной контактной линзы или непрямого офтальмоскопа с широкоугольной линзой. Такой осмотр позволяет:

• Оценить состояние стекловидного тела и зону его прикрепления (заднюю гиалоидную мембрану).
• Выявить возможный разрыв сетчатки на периферии.
• Заметить участок истончения (решётчатую дегенерацию) прежде, чем он разорвётся.
• Подтвердить или исключить начинающуюся отслойку сетчатки.

ОКТ и ультразвуковое исследование в дополнение

Оптическая когерентная томография (ОКТ) разбирает слои сетчатки с высоким разрешением. Она особенно полезна для изучения области макулы и выявления витреомакулярной тракции. Ультразвуковое исследование глаза (в B-режиме) ценно, когда среды глаза мало прозрачны (кровоизлияние в стекловидное тело, плотная катаракта): оно позволяет увидеть сетчатку и стекловидное тело, не разглядывая их напрямую.

Тактика в зависимости от результата

Если осмотр не выявил отклонений, назначают наблюдение: пациента осматривают повторно через 4–8 недель, чтобы убедиться в устойчивости ЗОСТ, и предупреждают о признаках, при которых нужно вернуться неотложно. Если обнаружен разрыв сетчатки без отслойки, может быть предложено предупредительное лазерное лечение (лазерная коагуляция), чтобы «приварить» его к стенке глаза и перекрыть путь субретинальной жидкости. Если отслойка сетчатки уже сформировалась, необходима операция (витрэктомия или циркляж), причём неотложно при свежих формах, затрагивающих макулу.

ЧАСТЫЕ ВОПРОСЫ

Частые вопросы о фосфенах

Кабинет в Кашане (Cachan) · тел. +33 1 45 47 08 11
Кабинет в 13-м округе Парижа · тел. +33 1 89 31 30 60

Источники

• Société Française d’Ophtalmologie (SFO, Французское офтальмологическое общество) — данные о стекловидном теле, задней отслойке стекловидного тела, разрывах и отслойке сетчатки.
• Collège des Ophtalmologistes Universitaires de France (COUF, Коллегия университетских офтальмологов Франции) — раздел «Витреоретинальная патология: задняя отслойка стекловидного тела, разрыв и отслойка сетчатки»; семиотика фосфенов.
• Haute Autorité de Santé (HAS, Высший орган здравоохранения Франции) — ориентиры по оказанию помощи при офтальмологических неотложных состояниях и по глазным жалобам.
• Ameli.fr (Assurance Maladie) — памятка «Отслойка сетчатки: симптомы, причины и лечение».

Эта статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Внезапно появившиеся световые вспышки вместе с дождём плавающих помутнений или чёрной пеленой — офтальмологическое неотложное состояние. Только осмотр глазного дна с расширенным зрачком позволяет исключить поражение сетчатки и поставить диагноз применительно к вашему случаю.