Интравитреальные инъекции анти-VEGF: показания и как это проходит

Перед первой интравитреальной инъекцией (ИВИ) её обычно побаиваются. На деле это быстрая процедура под обезболивающими каплями, занимающая меньше 5 минут. Вот что вас ожидает на самом деле — от часов накануне до первых суток после, чтобы прийти в назначенный день, зная, к чему готовиться. О технической стороне (препараты, показания, схемы) читайте на отдельной странице об интравитреальных инъекциях.

ДО

Дни накануне: подготовиться спокойно

Самый частый страх перед первой ИВИ — это страх «укола в глаз». Он законен и чаще всего несоразмерен тому, чем процедура оказывается на деле. Мозг предвидит резкую боль, которую местное обезболивание (капли) почти полностью снимает. Со второй инъекции эта тревога заметно убывает — когда опыт уже пережит.

В дни накануне стоит продумать несколько житейских мелочей:

• Рецепт — проверить, что он действителен (некоторые центры требуют недавний именной рецепт на препарат).
• Документы — карта Vitale (французская карта медицинского страхования), полис дополнительного страхования, при необходимости оформление по ALD (статус длительно текущего заболевания, дающий полное возмещение) при диабете или экссудативной ВМД.
• Дорога — зрение будет затуманено несколько часов. Обратно лучше ехать с сопровождающим или на такси, особенно после первой ИВИ. Садиться за руль в тот же день не советуют.
• Постоянное лечение — продолжайте принимать свои обычные лекарства, в том числе антикоагулянты (если ваш кардиолог не распорядился иначе). ИВИ не обязывает отменять хорошо подобранный антикоагулянт.

Многие пациенты говорят мне, что точное знание того, что будет происходить, — лучшая подготовка душевно. Именно это и должна дать вам эта статья.

В НАЗНАЧЕННЫЙ ДЕНЬ

Утро перед инъекцией: что делать и чего избегать

В отличие от операции, голодать не нужно. Позавтракайте как обычно, примите привычные лекарства, выпейте кофе. ИВИ делают под местным обезболиванием каплями: седации нет, значит, и ограничений в еде нет.

• Постоянные капли — продолжайте утром как обычно закапывать средства от глаукомы или для поверхности глаза, если не сказано иного.
• Косметика и контактные линзы — в день ИВИ не красьте глаза. Если вы носите линзы, возьмите на этот день очки.
• Душ и гигиена — душ как обычно, никаких особых предосторожностей. Обеззараживание обеспечат в кабинете непосредственно перед инъекцией.
• Приход в кабинет — приходите на 15—30 минут раньше: на оформление, на возможные предварительные расширяющие капли и на то, чтобы обезболивающее подействовало в полную силу.

ВО ВРЕМЯ

В процедурной: что именно вы почувствуете, минута за минутой

Вас устраивают полулёжа. Вот вся последовательность, такой, какой вы её переживёте:

• 1 — Обезболивающие капли (закапывают 2—3 раза с промежутком в несколько минут). Сначала вы чувствуете лёгкое пощипывание, затем глаз становится нечувствительным. Главное ощущение: «глаз онемел».
• 2 — Обеззараживание повидон-йодом (Бетадин®). Коричневый раствор наносят вокруг глаза и в глаз. Кратковременное лёгкое пощипывание. Для многих это самый неприятный этап — он хорошо отработан.
• 3 — Векорасширитель — небольшой пластиковый расширитель, удерживающий веки открытыми, чтобы вам не приходилось «через силу» держать глаз открытым. Давление не болезненное, несколько секунд мешает, пока к нему не привыкнешь.
• 4 — Сама инъекция — я прошу вас смотреть на определённую точку. Вы ощущаете короткое давление в течение примерно 5 секунд. Резкой боли нет — благодаря обезболиванию. Вы не видите, как приближается игла: взгляд направлен в другую сторону.
• 5 — Снятие векорасширителя, промывание физиологическим раствором. Немедленное облегчение.
• 6 — Проверка внутриглазного давления и светоощущения в течение 5 минут. После этого можно уходить.

Всего по времени: от 5 до 10 минут между входом в процедурную и выходом. Сама инъекция длится несколько секунд. Бо́льшая часть времени уходит на обеззараживание — именно от него зависит задокументированная безопасность процедуры.

СРАЗУ ПОСЛЕ

Сразу после: первые два часа

Зрение затуманено, будто под пеленой — это ощущение часто описывают как «смотреть сквозь туман» или «сквозь фильтр». Это нормально и преходяще и связано со смешиванием введённого препарата (афлиберцепт, фарицимаб, ранибизумаб…) со стекловидным телом, а также с возможным расширением зрачка.

Другие частые и безобидные ощущения в первые 2—24 часа:

• «Пузырёк» или тёмное пятно в середине поля зрения, иногда подвижное, — это маленький пузырёк воздуха, введённый вместе с препаратом, или капелька анти-VEGF. Он всплывает за несколько часов и исчезает в течение суток.
• Ощущение песка в глазу — от обеззараживания и от прохождения иглы через конъюнктиву. При необходимости помогают искусственные слёзы.
• Небольшое покраснение в месте укола (у наружного угла глаза), иногда с ярко-красным кровоизлиянием под конъюнктиву. Выглядит внушительно, но неопасно, проходит за 7—10 дней.
• Светобоязнь — свет кажется резким. Рекомендуются солнцезащитные очки.

В первые часы избегайте: тереть глаз, краситься, носить контактные линзы, плавать, ходить в бассейн или джакузи. Обычные капли возобновляйте по назначению, выданному после инъекции.

ПЕРВЫЕ СУТКИ

Следующие 24 часа: что нормально, а что тревожно

Нормальные признаки (частые)

• Зрение постепенно проясняется за 6—12 часов.
• Лёгкое неудобство на поверхности глаза, ощущение песка.
• Покраснение в месте укола, иногда с небольшим кровоизлиянием под конъюнктиву, неопасным.
• Небольшие подвижные плавающие помутнения в поле зрения (препарат расходится в стекловидном теле).
• Лёгкая светобоязнь, проходящая за сутки.

Тревожные признаки: немедленно свяжитесь с врачом

ВОССТАНОВЛЕНИЕ

Возвращение к обычной жизни: когда?

• Вождение — не в тот же день (зрение затуманено, зрачок может быть расширен). Назавтра утром можно, если зрение прояснилось.
• Работа в кабинете — возможна уже на следующий день. Больничный лист выдают не всегда.
• Физический труд или работа на улице — 24—48 часов, чтобы избежать прямой травмы.
• Лёгкий спорт — со следующего дня (ходьба, велосипед).
• Напряжённый спорт, контактные виды — 48 часов.
• Бассейн, джакузи, сауна — 7 дней (опасность занести инфекцию на поверхность конъюнктивы).
• Самолёт и высота — для одной лишь ИВИ противопоказаний нет (в отличие от витрэктомии с газовой тампонадой).

Большинство пациентов чувствуют себя как обычно через 24—48 часов. Пациенты с диабетом, у которых уровень сахара под наблюдением, продолжают своё обычное лечение и наблюдение. При экссудативной ВМД и диабетической ретинопатии ИВИ входят в схему лечения, рассчитанную на несколько месяцев.

FAQ

Частые вопросы: как это переживается на деле

Источники

• Rifkin L, Schaal S. Factors affecting patients’ pain intensity during in office intravitreal injection procedure. Retina. 2012;32(4):696-700. PMID 22082694. Проспективное исследование переносимости боли при ИВИ (шкала ВАШ) — восприятие в целом слабое под обезболивающими каплями.
• Fileta JB, Scott IU, Flynn HW Jr. Meta-analysis of infectious endophthalmitis after intravitreal injection of anti-vascular endothelial growth factor agents. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2014;45(2):143-9. PMID 24635156. Метаанализ частоты эндофтальмита после ИВИ — оценка от 1 на 2 000 до 1 на 5 000 инъекций, смотря по правилам обеззараживания.
• Grzybowski A, Told R, Sacu S, et al. 2018 Update on Intravitreal Injections: Euretina Expert Consensus Recommendations. Ophthalmologica. 2018;239(4):181-193. PMID 29393226. Европейские рекомендации (Euretina) по безопасному выполнению ИВИ.

Этот материал описывает обычное течение ИВИ — так, как я разбираю его на подготовительном приёме. Каждый случай своеобразен, и оценить его нужно вместе с вашим офтальмологом.