Ozempic, Wegovy и зрение: что на самом деле говорит наука

Нет, прекращать лечение препаратом Ozempic или Wegovy из-за того, что вы могли прочитать про глаза, оснований нет. Сигнал действительно существует: речь идёт о редком поражении зрительного нерва под названием NAION, и регуляторы лекарственных средств относятся к нему серьёзно. Но в абсолютных числах оно остаётся очень редким, оно не оправдывает ни систематического обследования перед началом лечения, ни его профилактического прерывания, и по-настоящему защищает вас одно: умение распознать признаки, при которых нужно обратиться к врачу без промедления.

ОТПРАВНАЯ ТОЧКА

Откуда взялась тревога вокруг Ozempic и Wegovy?

В июле 2024 года американская группа нейроофтальмологов публикует в журнале JAMA Ophthalmology анализ, связывающий семаглутид — действующее вещество Ozempic и Wegovy — с избытком случаев NAION (PMID 38958939). Новость обходит мир за несколько дней. С тех пор этот вопрос звучит на приёме почти каждую неделю, часто в такой формулировке: может ли моё лечение лишить меня зрения?

NAION, или неартериитная передняя ишемическая оптическая нейропатия, — это резкое нарушение кровоснабжения головки зрительного нерва. Нерв страдает от недостаточного притока крови, примерно как при инфаркте, но в масштабе нескольких миллиметров. Следствие — потеря зрения на одном глазу, наступающая внезапно, часто частичная и чаще всего необратимая. На сегодняшний день лечения с доказанной эффективностью не существует.

Эта патология не нова и появилась задолго до этих препаратов. Она возникает прежде всего после 50 лет, у людей с накопленными сосудистыми факторами: артериальной гипертензией, диабетом, апноэ во сне, курением, а также с анатомической особенностью — небольшим зрительным нервом со слабо выраженной экскавацией, который офтальмологи называют диском риска.

Именно здесь и заключена вся сложность задачи. Семаглутид сегодня назначают очень широко, в том числе во Франции, где его применение стало предметом национального исследования (PMID 39930059). Когда препарат получают сотни тысяч людей, у которых уже есть факторы риска какого-либо заболевания, несколько случаев произойдут неизбежно. Весь вопрос в том, происходит ли их больше, чем объясняет сам по себе исходный фон.

СПОР

Почему это исследование вызвало возражения коллег?

Ответ научного сообщества был быстрым и публичным. Уже в декабре 2024 года тот же журнал публикует семь критических писем одновременно, а также ответ авторов (PMID 39480403, 39480405, 39480407, 39480409, 39480440, 39480446, 39480447, 39480455). Семь комментариев к одной статье — это необычно: тему сочли важной, а методологию спорной.

Возражения касаются конкретных пунктов, и их полезно знать, чтобы читать газетные заголовки с должной дистанцией.

• Изучаемая популяция — это популяция специализированного центра, куда направляют сложные случаи и где по самому его устройству концентрируются поражения зрительного нерва: такой набор пациентов не отражает население в целом.
• Число наблюдавшихся событий остаётся небольшим, что делает оценку риска неустойчивой.
• Выбранная группа сравнения и определение экспозиции к препарату были сочтены спорными.
• Учтены не все сосудистые факторы: ожирение, апноэ во сне и диабет являются одновременно и поводом для назначения, и факторами риска NAION.
• Порядок направления пациентов в этот центр мог способствовать преимущественному включению случаев, получавших лечение.

Одно из этих писем подписано офтальмологом, работающим в Национальной больнице Quinze-Vingts в Париже. Авторы исходного исследования ответили, подтвердили наличие сигнала и признали, что измеренная в их центре величина не может быть перенесена в неизменном виде на население в целом.

Об этом стоит сказать прямо, потому что тревожным статьям этого почти всегда не хватает: данная публикация — не итог дела, а его отправная точка. Она сделала свою работу, которая состояла в том, чтобы предупредить. Следующая работа состояла в том, чтобы проверить, и она была проделана.

СОСТОЯНИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

Что показывают исследования, опубликованные с тех пор?

Два года спустя картина неоднородна, причём в обе стороны. Несколько крупных баз данных находят сопоставимый сигнал (PMID 39491755, 40146102, 40788646). Другие работы, проведённые на других популяциях и другими методами, значимого избытка риска не находят (PMID 40098249, 40015592, 40742732). Ни у одной из сторон нет монополии на данные.

Что говорят метаанализы

Опубликованные с тех пор обзоры сходятся на одном порядке величины: относительный риск около 2, то есть примерно вдвое выше, чем у людей, не получающих лечения (PMID 42166479, 42060879, 41475544, 41692115). Это совпадение реально, и преуменьшать его было бы нечестно.

Но те же метаанализы заявляют низкую или умеренную достоверность доказательств. Причина проста: большинство из них объединяет наблюдательные исследования, а не рандомизированные испытания, задуманные для ответа на этот вопрос. Наблюдательное исследование не может исключить, что часть риска, приписанного препарату, на деле относится к состоянию здоровья, которое и послужило поводом для его назначения. Со своей стороны, метаанализ, объединяющий 78 рандомизированных испытаний, то есть более 73 000 участников, насчитывает слишком мало случаев NAION, чтобы сделать вывод: связь в нём прослеживается, но с очень широким доверительным интервалом (PMID 40810985).

Чего ещё ждут

Специально посвящённое этому испытание, предусматривающее наблюдение за участниками в течение пяти лет, продолжается. Его результаты на сегодняшний день не опубликованы. Пока их нет, честная формулировка остаётся такой: сигнал вероятен, его величина остаётся неопределённой, а в пересчёте на число случаев он остаётся небольшим.

ПОРЯДКИ ВЕЛИЧИН

Риск выше вдвое — да, но вдвое по сравнению с чем?

Относительный риск ничего не значит, пока неизвестен исходный риск. После 50 лет заболеваемость NAION оценивается примерно в 10 случаев на 100 000 человек в год по доступным популяционным исследованиям (PMID 38358828, 9186104). Значит, это редкое заболевание, и именно эту цифру нужно держать в голове, прежде чем читать что бы то ни было об удвоенном риске.

• Отправная точка: примерно 10 случаев на 100 000 человек в год после 50 лет, то есть примерно 1 случай на 10 000.
• Риск, увеличенный примерно вдвое: это добавляет порядка 10 случаев на 100 000 получающих лечение человек в год.
• Иначе говоря: примерно один дополнительный случай на 10 000 человек, получавших лечение в течение года.
• Европейское агентство по лекарственным средствам 6 июня 2025 года пришло к заключению, приняв частоту «очень редко», что по порядку величины согласуется с этим расчётом.
• Из 10 000 человек, получавших лечение в течение года, у подавляющего большинства не разовьётся никакого поражения зрительного нерва.

Три подхода приводят к одному порядку величины: эпидемиология заболевания, относительный риск из метаанализов и классификация, принятая европейским регулятором. Эти подходы не независимы — решение регулятора опирается на те же данные, что и первые два, — но они пересекаются, не противореча друг другу, что делает этот порядок величины правдоподобным.

«Вдвое выше» и «очень редко», стало быть, друг другу не противоречат. Удвоение очень малой величины даёт величину, которая остаётся очень малой. Именно так обстоит дело здесь, и именно это ускользает из броских заголовков, потому что относительный риск лучше годится для приманки, чем абсолютный.

Этот очень редкий риск не ставит под сомнение пользу такого лечения, показания к которому определяет ваш врач. К ведению офтальмолога относится другое: распознать признаки, при которых нужно обратиться без промедления, и обеспечить наблюдение за сетчаткой, которое в любом случае рекомендовано каждому человеку с диабетом.

Д-р Моиз Турабали

ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ

Признаки, при которых нужно обратиться к врачу не откладывая

Это по-настоящему применимая на практике часть темы. NAION не предупреждает о себе и не вызывает боли. Она проявляется резким снижением зрения на одном глазу, очень часто замеченным после пробуждения, без покраснения и без глазной боли.

• Резкое снижение зрения на одном глазу, развившееся за несколько часов и нередко обнаруживаемое при пробуждении.
• Выпадение части поля зрения, чаще нижней его половины, описываемое как занавес или неподвижная тень.
• Затуманенное или потемневшее зрение с одной стороны при том, что другой глаз видит нормально.
• Глаз, который не покраснел и не болит: отсутствие боли ни в коем случае не должно успокаивать.
• Цвета и контрасты, которые с одной стороны кажутся выцветшими.

Простой приём, который стоит запомнить: закрыть поочерёдно один глаз, потом другой. Многие односторонние поражения остаются незамеченными несколько дней, потому что здоровый глаз компенсирует их при бинокулярном зрении. Если разница между глазами отчётлива, нужно обратиться к врачу.

При этих признаках тактика такова: экстренный осмотр офтальмолога, по возможности в тот же день, не дожидаясь ближайшего назначенного приёма. Осмотр глазного дна позволяет оценить вид зрительного нерва, часто отёчного на поражённой стороне, и исключить другие причины резкого снижения зрения, часть которых требует срочного лечения. Главная из них — болезнь Хортона (гигантоклеточный артериит), которая после 50 лет даёт ту же картину: резкое снижение, один глаз, без боли, — но часто сопровождается головной болью в височной области, болью в челюсти при жевании или ухудшением общего состояния. Она требует неотложной терапии кортикостероидами, иначе будет поражён и второй глаз.

Важное замечание напоследок: это сообщение адресовано не только людям, получающим аналоги ГПП-1 (GLP-1). Любое резкое снижение зрения на одном глазу требует быстрого осмотра, каким бы ни было текущее лечение.

МЕХАНИЗМ

Известно ли, как эти молекулы могли бы действовать на зрительный нерв?

Скажем прямо: механизм не выяснен. Повсеместно повторяемая гипотеза предполагает прямое действие препарата на зрительный нерв через рецептор ГПП-1. Между тем работы, искавшие этот рецептор в сетчатке человека, обнаружили его лишь в небольшой доле ганглиозных клеток — тех, чьи аксоны образуют зрительный нерв, — и не обнаружили его при далеко зашедших ретинопатиях (PMID 29707863).

Иначе говоря, анатомическая опора господствующей гипотезы шатка. Другие работы исследовали роль ГПП-1 в сетчатке, не придя к однозначному выводу, — настолько, что обзорная статья поставила вопрос в виде альтернативы: союзник или противник (PMID 28533296, 41857480).

Обсуждаются и другие направления, пока без доказательств: быстрое снижение уровня глюкозы в крови и массы тела, колебания перфузии головки зрительного нерва, падение артериального давления ночью. Ни одно из них не установлено.

Признание того, что мы не знаем, не ослабляет высказывание, а помещает его на своё место. Недоказанный механизм не доказывает отсутствия эффекта, но он запрещает утверждать прямую причинную связь и подавать её публике как установленную.

ДРУГАЯ СТОРОНА

Есть ли у этих препаратов и благоприятные эффекты в офтальмологии?

Читать этот материал как обвинительное заключение было бы ошибкой, потому что у того же класса молекул есть документированная благоприятная сторона. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание показало, что эксенатид, другой аналог ГПП-1, снижает внутричерепное давление при идиопатической внутричерепной гипертензии (PMID 36907221, 38212401) — состоянии, которое тоже угрожает зрительному нерву и затрагивает прежде всего молодых женщин с избыточным весом.

Что касается общего состояния здоровья, испытание сердечно-сосудистой безопасности семаглутида показало пользу в отношении крупных сердечно-сосудистых событий у пациентов с диабетом 2 типа (PMID 27633186). В этом испытании не было измерено ни одного благоприятного эффекта со стороны глаз: его единственный офтальмологический результат — увеличение числа осложнений ретинопатии, описанное в следующем абзаце. Для глаз контроль уровня глюкозы важен по другому пути: устойчивая компенсация гликемии в рекомендациях по диабетологии признана фактором, защищающим сетчатку.

То же испытание сообщило о значимом увеличении числа осложнений диабетической ретинопатии — кровоизлияния в стекловидное тело, слепоты, необходимости интравитреальной инъекции или лазерной коагуляции — с отношением рисков 1,76 (95 % доверительный интервал: от 1,11 до 2,78) — эта цифра относится к испытанию в целом. Апостериорный анализ показал, что избыток касался прежде всего пациентов, у которых уже было поражение сетчатки и у которых уровень глюкозы в крови снизился быстро (PMID 29178519). Это явление преходящего ухудшения известно давно и не свойственно исключительно этой молекуле: оно сопровождает любое быстрое улучшение HbA1c, каким бы способом оно ни было достигнуто. Оно говорит не в пользу отказа от лечения, а в пользу наблюдения за сетчаткой в первые месяцы у людей, уже имеющих поражение.

НА ПРАКТИКЕ

Нужно ли офтальмологическое обследование перед началом лечения?

Систематически — нет: сам по себе этот риск не оправдывает обследования глаз до или во время лечения. Что касается отмены лечения, Американская академия офтальмологии и North American Neuro-Ophthalmology Society (NANOS) пишут, что не поддерживают общего правила отмены, и отсылают к совместному решению пациента и его лечащей команды. Европейское агентство по лекарственным средствам уточняет, в каком случае отмена необходима: если NAION подтверждена, семаглутид должен быть отменён.

На практике человеку, начинающему принимать Ozempic или Wegovy, не нужно требовать отдельного офтальмологического обследования по поводу этого риска. Что остаётся рекомендованным — и было рекомендовано ещё до этого спора, — так это регулярное наблюдение за сетчаткой у каждого человека с диабетом.

• Человек с диабетом: осмотр глазного дна или фотографирование сетчатки с периодичностью, которую устанавливает ваш офтальмолог, как правило раз в год.
• Уже известная диабетическая ретинопатия и быстрое снижение HbA1c: более частое наблюдение в первые месяцы, которое согласуется с ведущей вас командой.
• Перенесённая NAION на одном глазу, возникшая до начала лечения: сообщить об этом назначающему врачу и офтальмологу, решение принимается индивидуально.
• NAION, подтверждённая во время лечения: Европейское агентство по лекарственным средствам требует отмены семаглутида, которую следует организовать вместе с назначающим врачом.
• Резкое снижение зрения на одном глазу: экстренный осмотр офтальмолога, не дожидаясь ближайшего приёма.

Что до самого решения о лечении, оно принадлежит назначающему врачу: лечащему врачу, диабетологу или эндокринологу. У офтальмолога нет ни общего представления о метаболической картине, ни оснований прерывать лечение, польза которого касается сердца, почек и продолжительности жизни.

Частые вопросы

Кабинет в Cachan · Тел. +33 1 45 47 08 11

Научные источники

• Когортное исследование с подбором пар в центре нейроофтальмологии, связывающее семаглутид и NAION, JAMA Ophthalmology, 2024. PMID 38958939
• Семь критических писем, опубликованных одновременно, и ответ авторов, JAMA Ophthalmology, декабрь 2024. PMID 39480403, 39480405, 39480407, 39480409, 39480440, 39480446, 39480447, 39480455.
• Когортные исследования, обнаруживающие сигнал между аналогами ГПП-1 и NAION. PMID 39491755, 40146102, 40788646.
• Когортные исследования, не обнаруживающие значимого избытка риска. PMID 40098249, 40015592, 40742732.
• Метаанализ риска NAION на фоне агонистов рецептора ГПП-1. PLoS Med 2026. PMID 42166479
• Метаанализ и систематический обзор: семаглутид и ишемическая оптическая нейропатия. Neurology 2026. PMID 42060879
• Метаанализ 78 рандомизированных испытаний (73 640 участников): агонисты рецептора ГПП-1 и NAION. JAMA Ophthalmol 2025. PMID 40810985
• Европейское агентство по лекарственным средствам, Комитет по оценке рисков в сфере фармаконадзора (PRAC): NAION как очень редкий побочный эффект семаглутида; отмена лечения при подтверждённой NAION. Пресс-релиз от 6 июня 2025 года. ema.europa.eu
• Метаанализ наблюдательных исследований: относительный риск NAION на фоне аналогов ГПП-1. Ophthalmology 2026. PMID 41475544
• Недавний количественный обзор связи ГПП-1 и NAION. Ophthalmology 2026. PMID 41692115
• Популяционное исследование заболеваемости NAION (округ Олмстед, Рочестер), 2024. PMID 38358828
• Историческое популяционное исследование заболеваемости NAION, 1997. PMID 9186104
• Экспрессия рецептора ГПП-1 в сетчатке человека и животных, 2018. PMID 29707863
• Обзор роли ГПП-1 в сетчатке, поставленный в виде альтернативы «союзник или противник». Diabetes 2017. PMID 28533296
• Недавний обзор ретинальных и нейроофтальмологических эффектов аналогов ГПП-1. J Chin Med Assoc 2026. PMID 41857480
• Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание: эксенатид и внутричерепное давление при идиопатической внутричерепной гипертензии. Brain 2023. PMID 36907221
• Дополнительный анализ: аналоги ГПП-1 и идиопатическая внутричерепная гипертензия. Eye (Lond) 2024. PMID 38212401
• Рандомизированное испытание сердечно-сосудистой безопасности семаглутида (SUSTAIN-6), New England Journal of Medicine, 2016. PMID 27633186
• Национальное исследование применения семаглутида (Wegovy) во Франции, 2025. PMID 39930059

Эта статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Показания, ожидаемая польза и риски зависят от каждой конкретной ситуации. По любым вопросам, касающимся вашего зрения, обратитесь к офтальмологу.