Nach der Kataraktoperation entspricht das Sehen nicht dem Geplanten: die refraktive Überraschung verstehen und wissen, was sich tun lässt

Die Operation ist gut verlaufen, das Auge ist reizfrei, und trotzdem bleibt das Sehen in der Ferne unscharf, oder das Nahsehen stellt sich nicht so ein, wie es vorgesehen war. Augenchirurgen nennen das eine refraktive Überraschung: Das eingesetzte Implantat liefert nicht genau die berechnete Korrektur. Im größten europäischen Register landen fast drei von vier Augen weniger als eine halbe Dioptrie vom Zielwert entfernt, und sieben von hundert weichen um mehr als eine Dioptrie davon ab. Dieser Artikel erklärt, warum das vorkommt, wie es festgestellt wird und welche vier Möglichkeiten es gibt, von der Brille bis zur Laser-Nachbehandlung.

VERSTEHEN

Warum kann das Sehen anders ausfallen als geplant?

Bei der Kataraktoperation wird die getrübte Linse durch ein Implantat ersetzt, dessen Brechkraft vor dem Eingriff gewählt wird. Diese Wahl beruht auf einer Berechnung: Die Länge des Auges, die Krümmung der Hornhaut und die Tiefe der Vorderkammer fließen in eine Formel ein, die vorhersagt, wo das Implantat zu liegen kommt und welche Brechkraft das gewünschte Sehen ergibt. Eine Vorhersage hat von ihrem Wesen her eine Fehlermarge.

Das europäische Register EUREQUO, das 282.811 Operationen aus 100 Zentren in 12 Ländern zwischen 2014 und 2015 ausgewertet hat, liefert die Größenordnung: Der mittlere absolute Fehler lag bei 0,42 Dioptrien, 72,7 % der Augen lagen weniger als eine halbe Dioptrie vom Zielwert entfernt und 93,0 % weniger als eine Dioptrie (PMID 29685779). Anders gesagt: Sieben von hundert Augen weichen um mehr als eine Dioptrie von dem ab, was geplant war.

Die häufigsten Ursachen

Die erste Ursache ist eine verfälschte Messung vor der Operation. Eine unregelmäßige Hornhaut, ein trockenes Auge, das den Tränenfilm verzerrt, eine Dystrophie der epithelialen Basalmembran: Alles, was die Oberfläche der Hornhaut verändert, verfälscht die Keratometrie und damit die Berechnung. Zwei 2019 veröffentlichte Fälle beschreiben Fehler von +1,50 Dioptrien und von 2,75 Dioptrien Astigmatismus, die auf eine unbemerkt gebliebene epitheliale Dystrophie zurückgeführt wurden (PMID 30879718). Eine Studie hat gezeigt, dass bei Augen mit zu stark konzentrierten Tränen die Keratometriemessungen weniger reproduzierbar sind: Zwischen zwei Messungen trat dort häufiger ein Unterschied der Implantatstärke von mehr als 0,50 Dioptrien auf (PMID 26432124).

Die zweite Ursache liegt im Auge selbst. Die sehr langen Augen stark Kurzsichtiger und die sehr kurzen Augen Weitsichtiger liegen außerhalb des Bereichs, in dem die Formeln am genauesten sind. Eine bereits mit dem Laser operierte Hornhaut, ein Keratokonus oder eine Hornhauttransplantation machen die Vorhersage unsicherer. Das Register EUREQUO benennt genau diese Risikofaktoren: schlechtes Sehen vor der Operation, eine begleitende Augenerkrankung, eine frühere Augenoperation (PMID 29685779).

Die dritte Ursache ist die endgültige Lage des Implantats. Die Formel geht davon aus, dass es in einem bestimmten Abstand zur Hornhaut zu liegen kommt; sitzt es im Kapselsack etwas weiter vorn oder weiter hinten, ändert sich die tatsächliche Brechkraft. Bei einem torischen Implantat genügt eine Drehung um wenige Grad nach dem Einsetzen, damit ein Rest-Astigmatismus bleibt. Schließlich wurde sehr selten über einen Fehler bei der Beschriftung oder der Auswahl des Implantats berichtet.

DIAGNOSE

Bevor man von einer refraktiven Überraschung spricht, andere Ursachen für die Unschärfe ausschließen

Eine Unschärfe nach der Kataraktoperation ist nicht immer ein Fehler der Brechkraft. In einer Serie von Patienten, die nach einem Multifokalimplantat unzufrieden waren, beruhte das unscharfe Sehen bei 29 % der Augen auf einem Refraktionsfehler, aber bei 54 % auf einer Trübung der hinteren Linsenkapsel und bei 15 % auf einem trockenen Auge (PMID 19465282). Eine weitere Serie von 74 Augen nennt den verbleibenden Refraktionsfehler als häufigste Ursache der Beschwerden, mit 57 % der Fälle, gefolgt vom trockenen Auge mit 35 % (PMID 27784985).

Das Vorgehen beginnt daher mit einer sorgfältigen Refraktionsbestimmung, sobald sich das Auge stabilisiert hat, und mit der Untersuchung von allem, was das Bild trüben kann: die Hornhautoberfläche, die Kapsel hinter dem Implantat, die Netzhaut im OCT. Ein leichtes Makulaödem, das in den Wochen nach dem Eingriff häufig vorkommt, wird behandelt und bildet sich meist zurück; es rechtfertigt keine Nachbehandlung. Ein trockenes Auge wird zuerst behandelt, danach wird die Refraktion erneut bestimmt.

Zwei Zeichen sprechen eher für einen schlichten Fehler der Brechkraft als für eine andere Ursache: Das Sehen wird mit einem Probierglas wieder scharf, und die Untersuchung zeigt weder eine Trübung der Kapsel noch eine Veränderung der Oberfläche noch eine Auffälligkeit der Netzhaut. Wenn ein Glas nicht alles korrigiert, hat die Unschärfe einen anderen Ursprung, den man behandeln muss, bevor man irgendetwas am Implantat in Erwägung zieht.

Abwarten, bis sich die Refraktion stabilisiert

Die Refraktion verändert sich in den ersten Wochen: Das Implantat setzt sich, die Hornhaut erholt sich vom Schnitt, die Oberfläche normalisiert sich. Jede Entscheidung über eine Korrektur wartet, bis zwei aufeinanderfolgende Messungen übereinstimmen, im Rhythmus der vorgesehenen Kontrollen: 2 Tage, ein Monat und ein Jahr nach der Operation. Dr. Tourabaly legt keine feste Frist bis zur Entscheidung fest: Die Entscheidung wird durch die Stabilität der Messung ausgelöst, nicht durch den Kalender.

Eine Übersichtsarbeit von 2021 fasst die Regel zusammen: Eine vollständige Abklärung auf der Suche nach einer krankhaften Ursache der Unschärfe geht jedem Korrekturverfahren voraus, und die Ursache des Fehlers, die Art des Implantats, Begleiterkrankungen und die Präferenzen des Patienten bestimmen gemeinsam die Wahl (PMID 33122488). Eine Bevölkerungsstudie bei Menschen über 60 Jahren findet im Übrigen bei Operierten einen medianen Restfehler von 0,50 Dioptrien, was daran erinnert, dass eine kleine Abweichung die Regel und nicht die Ausnahme ist (PMID 37206186).

DIE MÖGLICHKEITEN

Vier Wege, eine refraktive Überraschung zu korrigieren

Es gibt keine offizielle Empfehlung, welche Methode zu bevorzugen ist: Die Leitlinien erkennen die Möglichkeit einer refraktiven Überraschung an, ohne sich zu deren Behandlung festzulegen. Eine 2025 im Journal of Cataract and Refractive Surgery veröffentlichte Übersichtsarbeit mit Metaanalyse hat die chirurgischen Optionen verglichen und kommt zu dem Schluss, dass die Laserkorrektur an der Hornhaut beim sphärischen Äquivalent und bei der Sehschärfe dem Zielwert am nächsten kommt, vor dem Zusatzimplantat (PMID 40929562). Die Wahl bleibt individuell.

1. Brille oder Kontaktlinsen

Das ist die erste Möglichkeit, und oft die einzige, die nötig ist. Eine Abweichung von einer halben Dioptrie lässt sich mit einer Brille ausgleichen, die viele Patienten ohnehin zum Lesen getragen hätten. Die endgültige Brille wird bei der Kontrolle nach dem ersten Monat verschrieben oder drei bis vier Wochen nach dem zweiten Auge, wenn beide operiert werden. In der oben zitierten Serie von 74 Augen waren Brille oder Kontaktlinsen die häufigste Maßnahme, mit 46 % der Fälle (PMID 27784985).

2. Eine Laser-Nachbehandlung an der Hornhaut

Hat der Patient sein Implantat gerade deshalb gewählt, um keine Brille mehr zu tragen, korrigiert eine Laser-Nachbehandlung die Restabweichung, indem sie die Hornhaut umformt, genau wie bei einer refraktiven Operation. Die PRK, die an der Oberfläche arbeitet, ist in diesem Zusammenhang das am häufigsten angewandte Verfahren; die LASIK ist bei bestimmten Hornhäuten möglich. Eine Serie von 88 Augen, die nach der Kataraktoperation mit einem Oberflächenlaser behandelt wurden, findet nach einem Jahr 68 % der Augen innerhalb von ±0,50 Dioptrien und 88 % innerhalb von ±1 Dioptrie der angestrebten Korrektur, ohne eine sehbedrohende Komplikation (PMID 21710952).

Eine multizentrische Studie, die die drei chirurgischen Ansätze an 65 Augen verglich, ergab, dass der Laser den verbleibenden Astigmatismus stärker verringerte als der Implantataustausch oder das Zusatzimplantat (PMID 23991761). Sogar die SMILE wurde bei einer Rest-Kurzsichtigkeit nach einem Trifokalimplantat erfolgreich eingesetzt, in einer Serie von 82 Augen (PMID 35643966). Dr. Tourabaly führt diese Nachbehandlungen in der Clinique Laser Victor Hugo durch, dem einzigen Ort, an dem er refraktive Lasereingriffe durchführt, sobald sich die Refraktion stabilisiert hat und die Augenoberfläche in gutem Zustand ist.

3. Ein Zusatzimplantat

Bei großen Abweichungen oder wenn sich die Hornhaut nicht für den Laser eignet, kann ein sehr dünnes zweites Implantat vor das erste geschoben werden, in den Sulcus, zwischen Iris und Kapselsack. Man nennt es „Add-on“- oder „Piggyback“-Implantat. Es gibt dieses Implantat in sphärischer und in torischer Ausführung, und es lässt sich bei Bedarf wieder entfernen. Eine Übersichtsarbeit von 2017 berichtet nach diesem Eingriff über einen Gewinn von etwa zwei Zeilen unkorrigierter Sehschärfe, in einer Serie von 46 Augen (PMID 29042749). Eine neuere Übersichtsarbeit hält das Zusatzimplantat bei starken Fehlern für sicherer und wirksamer als den Implantataustausch (PMID 33122488).

Sonderfall: das torische Implantat, das sich gedreht hat. Ein verbleibender Astigmatismus nach einem torischen Implantat spricht zunächst für eine Drehung des Implantats im Sack. Sie wird an der Spaltlampe und in der Hornhauttopographie gemessen, und wenn sie die Abweichung erklärt, genügt eine Neupositionierung: Man dreht das Implantat in die vorgesehene Achse zurück, ohne es auszutauschen. Dieser Eingriff wird wie der Austausch vorzugsweise früh vorgenommen, bevor sich die Kapsel zusammenzieht (PMID 33122488).

4. Der Implantataustausch

Beim Austausch wird das vorhandene Implantat entfernt und ein anderes mit der richtigen Brechkraft eingesetzt. Das ist der eingreifendste Schritt, weil das Implantat bereits in seinem Kapselsack fixiert ist, und er wird vorzugsweise in den ersten Wochen vorgenommen, bevor sich die Kapsel um das Implantat zusammenzieht. Er behält genau umrissene Indikationen: eine Brechkraft, die weit vom Zielwert entfernt ist, ein schlecht vertragenes Multifokalimplantat oder ein torisches Implantat, das sich nicht neu positionieren lässt. In einer Serie von 35 Augen mit Austausch eines Multifokalimplantats ging der Vorhersagefehler im Mittel von 0,22 auf −0,09 Dioptrien zurück, und alle Augen behielten eine korrigierte Sehschärfe von mindestens 5/10 (PMID 28732609).

Dr. Tourabaly führt das Zusatzimplantat und den Implantataustausch in der Clinique Sainte-Geneviève in Paris (14. Arrondissement) durch, wo er auch den Grauen Star operiert. Der Eingriff erfolgt in örtlicher Betäubung, ambulant, mit derselben Nachsorge wie bei einer Kataraktoperation.

IN DER PRAXIS

Wie über die Korrektur entschieden wird und wie man der Überraschung vorbeugt

Die Entscheidung fällt in der Sprechstunde, sobald die Ursache der Unschärfe gefunden und die Refraktion stabil ist. Drei Fragen leiten sie: Wie groß ist die Abweichung, welches Implantat sitzt im Auge, und was haben Sie von der Operation erwartet. Eine Abweichung von einer halben Dioptrie bei einem Patienten, der ohne darüber nachzudenken eine Lesebrille trägt, wird nicht auf dieselbe Weise behandelt wie dieselbe Abweichung bei einem Patienten, der für ein Multifokalimplantat bezahlt hat, um keine mehr tragen zu müssen.

Was das Risiko vor der Operation senkt

Der refraktiven Überraschung beugt man vor allem vor dem Eingriff vor. Eine hochwertige optische Biometrie, die in der Praxis Cachan mit dem IOLMaster 700 durchgeführt wird, erkennt in Verbindung mit der Hornhauttopographie unregelmäßige Hornhäute und zu korrigierende Astigmatismen. Die vorherige Behandlung eines trockenen Auges macht die Messungen reproduzierbar. Und die Erhebung der Vorgeschichte des Auges, insbesondere einer früheren refraktiven Operation, führt zu den passenden Formeln.

Auch die Wahl des Implantats zählt. Ein Implantat mit leicht erweiterter Schärfentiefe verträgt einen kleinen Berechnungsfehler etwas besser als ein Multifokalimplantat, dessen Ergebnis von einer Refraktion sehr nahe null abhängt. Das ist eines der Argumente für das Monofokalimplantat „plus“ bei Patienten, deren Messwerte weniger zuverlässig sind.

Schließlich ist eine refraktive Überraschung kein Misserfolg der Operation: Der Graue Star ist entfernt, die Klarheit ist wiedergewonnen, und der Fehler lässt sich korrigieren. Wichtig ist, bei der Kontrolle nach dem ersten Monat darüber zu sprechen, statt sich stillschweigend damit abzufinden. In einer Sprechstunde lässt sich die Abweichung messen und gemeinsam die passende Lösung wählen.

Häufige Fragen

Sprechstunden in Cachan, in Paris 13 und in der Praxis Sorbonne Saint-Michel (Paris 5ᵉ) · Tel. +33 1 45 47 08 11

Wissenschaftliche Quellen

• Lundström M, et al. Risk factors for refractive error after cataract surgery: analysis of 282 811 cataract extractions reported to the European Registry of Quality Outcomes for cataract and refractive surgery. J Cataract Refract Surg. 2018. PMID 29685779
• Kanclerz P, et al. Surgical options for correcting refractive surprise after cataract and lens surgery: review and meta-analysis. J Cataract Refract Surg. 2025. PMID 40929562
• Moshirfar M, et al. Refractive enhancements for residual refractive error after cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2021. PMID 33122488
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Dieser Artikel dient der Information und ersetzt keine ärztliche Konsultation. Indikationen, erwartete Vorteile und Risiken hängen von der jeweiligen individuellen Situation ab. Bei allen Fragen zu Ihrem Sehen wenden Sie sich an einen Augenarzt.