Schielen (Strabismus): Einwärts- und Auswärtsschielen, beim Baby und beim Erwachsenen, wann zum Augenarzt

Schielen (Strabismus) ist eine Fehlstellung der Augen: Die beiden Augen fixieren nicht im selben Moment denselben Punkt. Beim Säugling sind kurze Abweichungen in den ersten Lebenswochen häufig; ein Auge, das ständig abweicht oder auch nach drei oder vier Monaten noch abweicht, muss untersucht werden, denn beim Kind droht eine Amblyopie (Schwachsichtigkeit), das „faule Auge“. Brille, Okklusion (Abdecken eines Auges mit einem Pflaster) und Orthoptik behandeln viele Fälle; die Operation zielt, wenn sie notwendig ist, darauf ab, die Augen gerade zu stellen. Beim Erwachsenen macht ein plötzlich auftretendes Schielen mit Doppeltsehen es erforderlich, noch am selben Tag einen Augenarzt aufzusuchen oder, falls das nicht möglich ist, eine augenärztliche Notaufnahme.

VERSTEHEN

Was ist Schielen? Eine einfache Definition

Jedes Auge wird von sechs kleinen Muskeln ausgerichtet. Arbeiten sie koordiniert zusammen, zielen beide Augen auf denselben Punkt, und das Gehirn verschmilzt die beiden Bilder zu einem einzigen, räumlichen Bild. Beim Schielen fixiert ein Auge das betrachtete Objekt, während das andere davon abweicht – dauerhaft oder zeitweise, sichtbar oder so unauffällig, dass die Abweichung erst bei der Untersuchung erkannt wird. Ein „leichtes Schielen“ ist nicht folgenlos: Bei einem Kind genügt schon ein kleiner Schielwinkel, damit das abweichende Auge vernachlässigt wird.

Schielen ist häufig. Eine Metaanalyse von 2019 mit 56 Studien und 229.396 Personen (Hashemi) schätzt die weltweite Prävalenz auf 1,93 %, wobei das Auswärtsschielen (1,23 %) häufiger ist als das Einwärtsschielen (0,77 %) und jede Form gesondert geschätzt wurde, mit großen Unterschieden zwischen den Weltregionen.

Einwärts-, Auswärts-, Höhenschielen: die Formen

BEIM KIND

Mein Baby schielt: Ist das normal?

In den ersten Lebenswochen ist die Koordination beider Augen noch nicht ausgereift. In einer britischen Studie, in der Orthoptistinnen und Orthoptisten ihre eigenen Säuglinge beobachteten (Horwood, 2003), traten diese Fehlstellungen in den ersten beiden Lebensmonaten auf, spiegelten die normale Entwicklung der Konvergenz wider und wurden nur selten zu einem echten Schielen; vor dem Alter von zwei Monaten lässt sich ein beginnendes frühkindliches Einwärtsschielen jedoch nicht davon unterscheiden. In der gängigen Praxis gibt ein zeitweises Schielen vor dem Alter von drei oder vier Monaten daher keinen Anlass zur Sorge, und ein Schielen, das über dieses Alter hinaus anhält, muss untersucht werden. Ein Auge, das in jedem Alter ständig abweicht, muss gemäß den Empfehlungen der Amerikanischen Akademie für Augenheilkunde (Sprunger, 2023) von einem Augenarzt untersucht werden.

Viele Babys scheinen zu schielen, ohne tatsächlich zu schielen: Eine Hautfalte am inneren Augenwinkel, der Epikanthus, verdeckt einen Teil des Augenweißes, sodass das Auge zur Nase hin abzuweichen scheint. Dieses scheinbare Schielen (Pseudostrabismus) wird schwächer, wenn das Gesicht wächst, doch nur eine Untersuchung kann Klarheit schaffen.

Das Risiko beim Kind: Amblyopie oder das faule Auge

Ein Erwachsener, bei dem ein Schielen auftritt, sieht doppelt. Ein kleines Kind dagegen sieht nicht doppelt: Sein Gehirn unterdrückt das Bild des abweichenden Auges. Wiederholt sich diese Unterdrückung in den Jahren, in denen sich das Sehen entwickelt, hört das abweichende Auge auf, seine Sehschärfe weiterzuentwickeln. Das ist die Amblyopie, das „faule Auge“: Das Auge ist normal, aber das Gehirn hat gelernt, es nicht zu benutzen. Je früher sie erkannt wird, desto leichter lässt sie sich behandeln; nach der Kindheit wird eine Verbesserung sehr viel schwieriger.

Die Früherkennung beruht auf einer einfachen Untersuchung: Sehschärfe jedes Auges, sobald das Kind Bilder benennen kann, Abdecktest (Cover-Test), der die Abweichung sichtbar macht, wenn erst das eine und dann das andere Auge abgedeckt wird, und Refraktionsbestimmung in Zykloplegie, also nach Augentropfen, die die Akkommodation ruhigstellen, denn eine verborgene Weitsichtigkeit ist die Ursache vieler Fälle von Einwärtsschielen.

Brille, Okklusion, Orthoptik, Operation: Wie wird Schielen beim Kind behandelt?

Die Brille: die erste Behandlung des Einwärtsschielens

Ein weitsichtiges Kind muss akkommodieren, also eine Anstrengung zur Scharfstellung aufbringen, um klar zu sehen. Diese Anstrengung lässt die Augen nach innen konvergieren; ist sie zu groß, weicht ein Auge zur Nase hin ab. Das ist das akkommodative Einwärtsschielen (akkommodative Esotropie), und seine Behandlung ist die vollständige Korrektur der Weitsichtigkeit. In einer irischen Serie von 103 Kindern, die im Mittel 4,5 Jahre lang beobachtet wurden (Mulvihill, 2000), verschwanden 39,8 % der akkommodativen Schielfälle mit der Brille vollständig; der Anteil amblyoper Kinder sank von 61,2 % auf 15,5 %, und 89,3 % hatten räumliches Sehen. Kein Kind konnte seine Brille ablegen und dabei gerade stehende Augen behalten: Brillen gegen Schielen werden ständig getragen, über Jahre hinweg.

Die Okklusion: das faule Auge behandeln

Wenn sich eine Amblyopie entwickelt hat, wird das gute Auge abgedeckt, um das Gehirn zu zwingen, das andere zu benutzen. Ein Cochrane-Review von 2014 (Taylor) kommt zu dem Schluss, dass die Okklusion zusammen mit der nötigen optischen Korrektur bei schielbedingter Amblyopie wirksamer ist als die Brille allein. Das Augenpflaster muss nicht den ganzen Tag getragen werden: In einer randomisierten Studie mit 189 Kindern unter 7 Jahren mit mäßiger Amblyopie (Repka, 2003) verbesserten zwei Stunden Okklusion pro Tag, verbunden mit mindestens einer Stunde Tätigkeiten im Nahbereich, die Sehschärfe ebenso stark wie sechs Stunden, im Mittel um 2,4 Zeilen nach vier Monaten. Die Okklusion korrigiert das Sehen des amblyopen Auges, nicht die Stellung der Augen.

Die Orthoptik

Der Orthoptist misst den Schielwinkel, das Sehvermögen jedes Auges und das räumliche Sehen und begleitet die Behandlung der Amblyopie über die gesamte Dauer. Beim intermittierenden Auswärtsschielen hält der Cochrane-Review von 2021 (Pang) fest, dass die Teilokklusion bei Kindern von 1 bis 10 Jahren die Augenstellung in der Nähe wie in der Ferne nach sechs Monaten im Vergleich zur bloßen Beobachtung verbessert, ohne Unterschied beim räumlichen Sehen.

Die Schieloperation: wozu sie dient, in welchem Alter, welche Kostenübernahme

Wenn Brille und Amblyopiebehandlung nicht ausreichen, um die Augen gerade zu stellen, verlagert der Chirurg einen zu starken Muskel nach hinten oder verkürzt einen zu schwachen Muskel, beim Kind in Vollnarkose. Die Operation zielt auf eine gerade Augenstellung und kann das beidäugige Sehen fördern, wenn sie früh erfolgt; sie macht weder die Brille noch die Amblyopiebehandlung überflüssig.

Zur Frage, in welchem Alter ein frühkindliches Einwärtsschielen operiert werden sollte, hat die europäische ELISSS-Studie (Simonsz, 2005), kontrolliert, aber nicht randomisiert, 231 Kinder, die zwischen 6 und 24 Monaten operiert werden sollten, und 301 Kinder, die zwischen 32 und 60 Monaten operiert werden sollten, aufgenommen und mit sechs Jahren untersucht. In diesem Alter erkannten 13,5 % der ersten Gruppe gegenüber 3,9 % der zweiten den gröbsten Stereotest; der Restschielwinkel war gleich, und bei etwa 35 % der Kinder jeder Gruppe lag die Augenstellung nicht im angestrebten Bereich. Anders gesagt: Die Operation stellt die Augen in der Mehrzahl der Fälle gerade, ein zweiter Eingriff ist manchmal notwendig, und feines räumliches Sehen bleibt selten, wenn das Schielen in den ersten Lebensmonaten aufgetreten ist. Wenn sie angezeigt ist, wird die Operation von der Assurance Maladie erstattet, beim Kind wie beim Erwachsenen.

BEIM ERWACHSENEN

Schielen beim Erwachsenen: zwei sehr unterschiedliche Situationen

Plötzliches Schielen mit Doppeltsehen: ein Notfall

Beim Erwachsenen verursacht ein Auge, das plötzlich abzuweichen beginnt, Doppeltsehen, denn das Gehirn unterdrückt das Bild des abweichenden Auges nicht mehr. Ursache ist meist die Lähmung eines der drei Nerven, die die Augenmuskeln steuern; nach dem 50. Lebensjahr hängt sie häufig mit einer schlechten Durchblutung des Nervs zusammen, begünstigt durch Diabetes oder Bluthochdruck. Aber nicht immer: In einer prospektiven Studie mit 109 Patienten ab 50 Jahren mit isolierter Lähmung eines Augenmuskelnervs (Tamhankar, 2013) wurde bei 16,5 % von ihnen eine andere Ursache gefunden, darunter Tumoren, ein Hirnstamminfarkt und eine Riesenzellarteriitis; die Autoren empfehlen eine MRT des Gehirns bereits bei der Erstuntersuchung. Auch ein plötzliches Einwärtsschielen ohne Lähmung kann auf eine neurologische Ursache hinweisen: Ein Review von 2023 (Nouraeinejad) beschreibt mehrere davon, vor allem bei Kopfschmerzen, Nystagmus oder Gleichgewichtsstörungen.

Bei einem plötzlich auftretenden Schielen, mit oder ohne Doppeltsehen, müssen Sie daher noch am selben Tag einen Augenarzt aufsuchen oder, falls das nicht möglich ist, eine augenärztliche Notaufnahme. Kommen heftige Kopfschmerzen, ein hängendes Augenlid mit erweiterter Pupille, eine Schwäche einer Körperseite oder Sprachstörungen hinzu, müssen Sie die 15 anrufen, den französischen medizinischen Notdienst SAMU (siehe plötzliches Doppeltsehen durch Augenmuskellähmung).

Schielen seit langer Zeit: Eine Korrektur bleibt möglich

Viele Erwachsene leben seit ihrer Kindheit mit einem Schielen, das nicht operiert wurde oder Jahre nach einer ersten Operation wieder aufgetreten ist. Die Vorstellung, es sei „zu spät“, ist falsch. Der Bericht der Amerikanischen Akademie für Augenheilkunde zur Schieloperation beim Erwachsenen (Mills, 2004) verzeichnet in großen Serien Raten erfolgreicher Neuausrichtung der Augen von 68 % bis 85 %, mit funktionellem Nutzen bei vielen Patienten, und beziffert die Risiken: neu auftretendes Doppeltsehen bei 1 % bis 14 % der Patienten, eine nicht geplante erneute Operation bei bis zu 21 %. In einer Serie von 424 Erwachsenen, die an einem seit Langem bestehenden Schielen operiert wurden (Kushner, 2002), hatten 9 % vorübergehendes Doppeltsehen, das innerhalb von sechs Wochen verschwand, und 0,8 % anhaltendes Doppeltsehen; ein Prismentest vor der Operation hilft, Patienten mit erhöhtem Risiko zu erkennen. Feines räumliches Sehen wird dagegen im Allgemeinen nicht wiedererlangt, wenn das Schielen aus der frühen Kindheit stammt. Wir widmen diesem Thema einen eigenen Artikel: Schielen im Erwachsenenalter korrigieren.

Wann zum Arzt, und zu wem

• Ein Baby, bei dem ein Auge ständig abweicht oder das nach drei oder vier Monaten noch schielt: eine augenärztliche Untersuchung, ohne zu warten.
• Ein Kind, das in der Sonne ein Auge zukneift, den Kopf schief hält oder schielt, wenn es müde ist: Ein zeitweises Schielen ist möglich, auch wenn es unauffällig ist.
• Ein plötzlich auftretendes Schielen, in jedem Alter: noch am selben Tag einen Augenarzt aufsuchen oder, falls das nicht möglich ist, eine augenärztliche Notaufnahme.
• Ein seit Langem bestehendes Schielen, das stört: In einer Sprechstunde lässt sich die Abweichung messen und eine Korrektur besprechen.

Dr. Tourabaly empfängt Kinder ab 3 Jahren in der Praxis in Cachan zur Früherkennung von Schielen und Amblyopie, mit Refraktionsbestimmung in Zykloplegie sowie Verordnung von Brille und Okklusion, in Zusammenarbeit mit den Orthoptisten, die die orthoptische Untersuchung und die Übungsbehandlung durchführen. Kinder unter 3 Jahren werden an eine kinderaugenärztliche Sprechstunde verwiesen. Ist eine Operation an den Augenmuskeln angezeigt, beim Kind wie beim Erwachsenen, führt Dr. Tourabaly sie nicht selbst durch: Er überweist den Patienten an einen auf Strabologie spezialisierten Chirurgen und kontrolliert das Sehvermögen vor und nach dem Eingriff.

Häufige Fragen

Sprechstunden in Cachan, in Paris 13 und in der Praxis Sorbonne Saint-Michel (Paris 5.) · Tel. +33 1 45 47 08 11

Wissenschaftliche Quellen

• Hashemi H, et al. Global and regional prevalence of strabismus: a comprehensive systematic review and meta-analysis. Strabismus. 2019. PMID 31012389
• Sprunger DT, et al. Esotropia and Exotropia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2023. PMID 36526451
• Horwood A. Neonatal ocular misalignments reflect vergence development but rarely become esotropia. Br J Ophthalmol. 2003. PMID 12928285
• Mulvihill A, et al. Outcome in refractive accommodative esotropia. Br J Ophthalmol. 2000. PMID 10873987
• Taylor K, Elliott S. Interventions for strabismic amblyopia. Cochrane Database Syst Rev. 2014. PMID 25051925
• Repka MX, et al. A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2003. PMID 12742836
• Pang Y, et al. Interventions for intermittent exotropia. Cochrane Database Syst Rev. 2021. PMID 34516656
• Simonsz HJ, et al. Final report of the early vs. late infantile strabismus surgery study (ELISSS), a controlled, prospective, multicenter study. Strabismus. 2005. PMID 16361188
• Tamhankar MA, et al. Isolated third, fourth, and sixth cranial nerve palsies from presumed microvascular versus other causes: a prospective study. Ophthalmology. 2013. PMID 23747163
• Nouraeinejad A. Neurological pathologies in acute acquired comitant esotropia. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2023. PMID 37145335
• Mills MD, et al. Strabismus surgery for adults: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2004. PMID 15177982
• Kushner BJ. Intractable diplopia after strabismus surgery in adults. Arch Ophthalmol. 2002. PMID 12427063

Dieser Artikel dient der Information und ersetzt keine ärztliche Konsultation. Indikationen, erwarteter Nutzen und Risiken hängen von der jeweiligen individuellen Situation ab. Bei allen Fragen zu Ihrem Sehvermögen wenden Sie sich an einen Augenarzt.