Пищевые добавки для глаз: что работает, что не работает и кому это нужно

Добавки «для зрения» продаются очень хорошо, и главное в их обещании держится на недоразумении. Так называемая формула AREDS2 была изучена в крупном рандомизированном испытании — но у пациентов, у которых уже была возрастная макулярная дегенерация (ВМД), и для того, чтобы замедлить её развитие, а не помешать ей появиться. Эта статья разбирает, что доказано, что не доказано и что может навредить.

РАЗБИРАЕМСЯ

Целый аптечный стеллаж — и очень мало доказательств

Во французской аптеке полка, отведённая зрению, занимает теперь столько же места, сколько полка средств для сна. Коробки похожи одна на другую: стилизованный глаз, молекулы с успокаивающими названиями, намеренно расплывчатое обещание «поддержки зрительной функции». Пациенты, которые приносят мне эти коробки, почти всегда задают правильный вопрос: есть ли от этого польза именно мне?

Ответ неудобен для всех: это целиком зависит от того, что у вас уже есть. Одна и та же таблетка может давать доказанную пользу одному человеку, не давать доказанной пользы его соседке и приносить реальный вред его курящему брату. Добавка — это не нейтральный продукт питания, добавленный на всякий случай: это фармакологическая доза микронутриентов, принимаемая ежедневно годами.

Задача офтальмолога — не продавать эти продукты и не насмехаться над теми, кто их покупает, а сказать, что именно измерили в испытаниях и у кого.

AREDS и AREDS2: о чём именно идёт речь

Два испытания, одна формула, ставшая эталоном

Исходная формула, полученная в исследовании Age-Related Eye Disease Study (AREDS), сочетает антиоксиданты и цинк: витамин C 500 мг, витамин E 400 МЕ, бета-каротин 15 мг, цинк 80 мг, плюс медь. В AREDS2 проверили два дополнения: лютеин 10 мг с зеаксантином 2 мг и длинноцепочечные омега-3 — 350 мг ДГК и 650 мг ЭПК.

AREDS2 — серьёзное испытание, и это надо сказать: многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, факторный план 2 × 2, проведённое с 2006 по 2012 год на 4 203 участниках в возрасте от 50 до 85 лет. Методологическое качество не является проблемой — проблемой является то, как его читают.

У кого именно оценивалась формула

Участников набирали не из общей популяции. Требовались крупные друзы на обоих глазах либо крупные друзы на одном глазу и уже развившаяся ВМД на другом: у 66 % были друзы на обоих глазах, у 34 % — один глаз, уже поражённый развитой формой. Ни у кого в этом испытании не было нормальной макулы.

Основным критерием была развитая ВМД — неоваскулярная форма или центральная географическая атрофия — при медиане наблюдения пять лет. Испытание не измеряло ни зрительный комфорт, ни утомляемость перед экраном, ни защиту здорового глаза.

Что испытание показало и чего оно не показало

Начнём с результата, который цитируют реже всего, потому что он отрицательный. К пяти годам вероятность прогрессирования до развитой ВМД составляла 31 % на плацебо, 29 % на лютеине с зеаксантином, 31 % на ДГК и ЭПК, 30 % на их сочетании. Отношение рисков для лютеина и зеаксантина составило 0,90 (98,7 % доверительный интервал: от 0,76 до 1,07), незначимо. Добавление этих молекул к формуле AREDS не снизило риск дополнительно.

Что остаётся установленным, так это эффект исходной антиоксидантной формулы. Самый свежий кокрейновский обзор, объединяющий 26 испытаний и 11 952 человека с ВМД, обнаруживает снижение частоты перехода к развитой ВМД: отношение шансов 0,72 (от 0,58 до 0,90), умеренный уровень доказательности.

Но этот обзор делает то, чего никогда не делает реклама: он переводит относительную цифру в абсолютную, по стадиям. У людей с промежуточной ВМД это соответствует примерно 78 предотвращённым случаям прогрессирования на 1 000 получающих лечение (от 26 до 126). У людей с начальной ВМД получается примерно 4 предотвращённых случая на 1 000 (от 1 до 6). Та же таблетка, тот же относительный процент, а практическая ценность совершенно иная.

Проведённый постфактум анализ данных AREDS и AREDS2 позволяет к тому же предположить, что приём добавок замедляет распространение географической атрофии к центру макулы: 50,7 микрометра в год против 72,9. Это существенно, поскольку именно центр отвечает за тонкое зрение, но апостериорный анализ — это гипотеза, порождённая задним числом.

«А если у меня ничего нет?» — вопрос, который решает всё

Именно здесь всё и решается, и ответ прямой: у человека, у которого нет ВМД, формула AREDS2 не имеет доказанной пользы. Ни одно из этих испытаний не включало участников с нормальной макулой, чтобы проверить профилактику. Применительно к этой формуле вопрос не был поставлен, значит, он и не был решён.

Это не только моё прочтение. Заглавие систематического обзора Cochrane, посвящённого антиоксидантным и минеральным добавкам, касается замедления прогрессирования, а не профилактики (PMID 37702300). Обзор, посвящённый спорным вопросам применения добавок в офтальмологии, заключает то же самое (PMID 26350529): качественные данные поддерживают формулу типа AREDS у пациентов с умеренным и высоким риском развитой ВМД, и их недостаточно, чтобы рекомендовать повседневное применение коммерческих продуктов вне этой ситуации.

Мне возражают, что отсутствие доказательств не есть доказательство отсутствия, и это верно. Но речь идёт о продукте, принимаемом ежедневно и пожизненно, с реальной стоимостью и с ненулевыми нежелательными эффектами: бремя доказывания лежит тогда на продукте, а не на пациенте.

Если ВМД уже установлена, разговор меняется по существу: решающими становятся стадия, состояние второго глаза и темп развития болезни, а оцениваются они на приёме, с опорой на снимки. Этому посвящено наблюдение при сухой форме ВМД.

Бета-каротин: доказательство того, что добавка может навредить

Это самая важная глава этой статьи и та, которую аптечные полки игнорируют старательнее всего. В AREDS2 вторая рандомизация сравнивала формулу с бета-каротином и без него. Исследователи зарегистрировали 23 случая рака лёгкого (2,0 %) в группе, получавшей бета-каротин, против 11 (0,9 %) без него, причём в основном у бывших курильщиков. Именно это наблюдение и привело к исключению бета-каротина из формулы.

Этот сигнал не единичен, и именно это придаёт ему вес. Метаанализ восьми рандомизированных испытаний, охвативших 167 141 участника, обнаруживает относительный риск рака лёгкого 1,16 (от 1,06 до 1,26) при приёме добавок и 1,21 (от 1,08 до 1,35) у курильщиков и работников, контактирующих с асбестом. Более свежий метаанализ даёт 1,19 (от 1,08 до 1,32), то есть увеличение примерно на 19 % в относительном выражении. Третий указывал, кроме того, на рост риска рака желудка при дозах от 20 до 30 мг в сутки.

Одно различие необходимо, и оно освобождает: бета-каротин из моркови, абрикосов и шпината к этому отношения не имеет. Недавние работы чётко разделяют поступление с пищей, связанное со снижением риска рака, и приём высоких доз в виде добавок у заядлого курильщика. Дело не в самой молекуле: дело в дозе, форме и в том, кто её принимает.

Замена произошла в пользу лютеина и зеаксантина, и вторичные анализы подтвердили, что эта замена ничего не стоила в плане эффективности: при прямом сравнении они действовали по меньшей мере так же хорошо, как бета-каротин, на прогрессирование к поздней ВМД (отношение рисков 0,82, от 0,69 до 0,96). Убрать проблемную молекулу, не потеряв пользы, — хороший пример медицины, которая себя исправляет.

Урок выходит за пределы офтальмологии. «Натуральное» не значит безвредное, а «в свободной продаже» не значит без последствий: витамин E в высоких дозах был связан с ростом числа случаев рака предстательной железы (PMID 21990298). Микронутриент полезен только там, где его не хватает.

Лютеин и зеаксантин: реальный биологический эффект, ограниченное значение

Лютеин и зеаксантин — каротиноиды из семейства ксантофиллов. Организм не умеет их вырабатывать: они поступают с пищей, прежде всего из зелёных листовых овощей и яичного желтка. Они накапливаются в центре сетчатки, где образуют макулярный пигмент, который фильтрует синий свет и играет местную антиоксидантную роль. Гипотеза привлекательна — отсюда и её коммерческий успех.

И она работает, по крайней мере на уровне маркера. Метаанализ 20 рандомизированных испытаний, охвативших 938 пациентов с ВМД и 826 здоровых человек, показывает рост оптической плотности макулярного пигмента: 0,07 (от 0,03 до 0,11) у пациентов, 0,09 (от 0,05 до 0,14) у здоровых, с зависимостью от дозы.

Остаётся вопрос, который интересует пациента: меняет ли это его зрение или течение его болезни? Ответ куда более сдержанный. По сравнению с контролем лютеин в сочетании с зеаксантином сопровождается риском прогрессирования к поздней ВМД 0,94 (от 0,87 до 1,01) и риском потери 15 букв и более 0,98 (от 0,91 до 1,05), при низком уровне доказательности. Что касается зрительной функции, метаанализ восьми испытаний у 1 176 пациентов обнаруживает прибавку 0,04 logMAR, то есть около двух букв.

Две буквы — это немало для исследователя и негусто для того, кто хочет снова читать свою газету. Нужно удерживать оба утверждения разом: повышение биомаркера доказано, изменение жизни пациента — нет. Подмена одного другим и есть самый частый приём маркетинга добавок.

Омега-3 и сухость глаз: испытания, которые разочаровывают

Рассуждение здесь такое же: длинноцепочечные омега-3 обладают противовоспалительными свойствами и входят в состав липидной плёнки, выделяемой мейбомиевыми железами, чья дисфункция является главной причиной сухости глаз. На бумаге это должно работать. На пациентах — гораздо менее отчётливо.

Кокрейновский обзор, посвящённый этой теме, собрал 34 рандомизированных испытания и 4 314 взрослых из 13 стран, при длительности наблюдения от одного до двенадцати месяцев. В отношении симптомов он заключает, что эффект по сравнению с плацебо слабый или отсутствует: средняя разница −2,47 балла, интервал от −5,14 до 0,19, то есть совместимый с отсутствием эффекта, при низком уровне доказательности. В отношении пробы Ширмера увеличение вероятно, но авторы не сочли его клинически значимым. Более половины испытаний имели высокий риск систематической ошибки.

Более свежий метаанализ 19 испытаний и 4 246 пациентов приходит, напротив, к значимому улучшению симптомов, времени разрыва слёзной плёнки и осмолярности. Стоит взглянуть на это противоречие прямо: оно объясняется разнородностью популяций, доз и длительности, а также проблемой препарата сравнения — в нескольких испытаниях в качестве плацебо использовали оливковое масло, которое инертным не является.

Вырисовывается более убедительное направление: польза сосредоточена, по-видимому, у людей, у которых действительно есть дефицит. В испытании, где 470 интенсивных пользователей экранов получали добавку, а 480 — плацебо в течение шести месяцев, у 81 % исходно был низкий омега-3-индекс, и улучшение у них было заметно более выраженным. Значит, восполнять дефицит, а не давать добавки всем подряд.

На практике я не отговариваю пациента, который хочет попробовать, но я не согласен, чтобы капсула заменяла то, что имеет более высокий уровень доказательности: лечение дисфункции мейбомиевых желёз, гигиену век, исправление условий работы и ритма моргания. Эти меры подробно описаны в нашей статье о сухости глаз при удалённой работе и работе за экранами.

Со стороны сетчатки вывод более определённый: в AREDS2 добавление ДГК и ЭПК не оказало никакого влияния на прогрессирование ВМД (отношение рисков 0,97, от 0,82 до 1,16). Наблюдательные же работы указывают в другую сторону: в когорте из 258 350 человек без ВМД, прослеженных почти тринадцать лет, более высокий уровень омега-3 в плазме сопровождался более низким риском постановки диагноза — результат, подкреплённый анализом с менделевской рандомизацией. Это оправдывает новые испытания, но не рекомендацию.

Витамины и катаракта: разрыв между наблюдением и испытанием

Катаракта даёт самую наглядную иллюстрацию расхождения между двумя видами доказательств. Метаанализ, объединивший 12 когорт и 8 рандомизированных испытаний, обнаруживает в когортах отчётливо благоприятные связи: 0,80 для витамина C, 0,81 для витамина A, 0,81 для лютеина или зеаксантина, 0,90 для витамина E.

Вот только тот же метаанализ рассматривает затем рандомизированные испытания — и результат испаряется: приём витамина E даёт 0,97 (от 0,91 до 1,03), а бета-каротина — 0,99 (от 0,92 до 1,07), то есть ничего. Специально посвящённое этому испытание у 11 267 мужчин со средней длительностью наблюдения 5,6 года и 389 документированными катарактами приходит к тому же выводу: 1,02 (от 0,84 до 1,25) для витамина E и 0,91 (от 0,75 до 1,11) для селена.

Самая красноречивая деталь исходит из метаанализа, посвящённого одному лишь витамину E: поступление с пищей связано там с относительным риском 0,73, а поступление в виде добавки — с 0,92 (от 0,78 до 1,07), незначимо. Одна и та же молекула, одна и та же болезнь, два противоположных результата в зависимости от того, приходит ли она с тарелки или из капсулы.

Объяснение умещается в одно слово: смешение. Те, кто много ест фруктов и овощей, отличаются от остальных множеством признаков — физической активностью, курением, доходом, доступом к медицинской помощи. Наблюдение схватывает весь этот пучок, рандомизированное испытание выделяет молекулу; когда они расходятся, решает испытание. Значение имеет, судя по всему, рацион в целом — этому посвящена наша статья о питании и профилактике катаракты.

Так кому же? Разбор по ситуациям

Вот как я подытоживаю этот вопрос на приёме, в зависимости от реальной офтальмологической ситуации. Ни одна из этих строк не заменяет осмотра: они нужны, чтобы подготовиться к разговору.

• Промежуточная ВМД или развитая форма на одном глазу. Это популяция того испытания, и польза здесь документирована лучше всего. Формулу без бета-каротина стоит откровенно обсудить с вашим офтальмологом.
• Начальная ВМД, несколько отдельных друз. Ожидаемая абсолютная польза очень мала — порядка нескольких предотвращённых случаев на тысячу получающих лечение.
• Никаких изменений макулы. Никакой доказанной пользы. Семейный анамнез повышает ваш риск ВМД, но никогда не было показано, что добавка что-либо в этом меняет.
• Курильщик или бывший курильщик. Проверьте, что в составе нет бета-каротина или провитамина A, каким бы ни был повод для приёма.
• Сухость глаз. Омега-3 можно попробовать, не ожидая от них преображения и никогда не вместо лечения причины.
• Начальная катаракта. Ни одна добавка не показала, что она замедляет катаракту; единственное действенное лечение остаётся хирургическим, когда придёт время.

К этому добавляется несколько предостережений. Чаще всего в испытаниях сообщают о нежелательных эффектах со стороны пищеварения. Цинк в высокой дозе был связан с более частыми госпитализациями по поводу мочеполовых нарушений (PMID 23152201). Наконец, нагромождение продуктов с близким составом создаёт суммарные дозы, за которыми никто не следит: приносите коробки на приём.

Кабинет в Cachan · Тел. +33 1 45 47 08 11

Что разумно делать — с добавкой или без неё

Закончить словами «от этого нет никакого толку» было бы нечестно. Работы о питании и ВМД показывают, что самые надёжные рычаги лежат не в коробочке: сочетание нескольких привычек — не курить, двигаться, придерживаться питания средиземноморского типа — связано с меньшей частотой ВМД.

• Отказ от курения — с большим отрывом самая действенная мера в отношении риска ВМД.
• Питание, богатое зелёными овощами, яркими фруктами и жирной рыбой, даёт те же молекулы, в физиологических дозах и без проблем с передозировкой.
• Солнцезащитные очки с фильтрацией ультрафиолета — мера простая и недорогая.
• Контроль артериального давления и массы тела влияет на микроциркуляцию сетчатки.
• Регулярный осмотр глазного дна после 55 лет выявляет друзы на той стадии, где вопрос о добавке наконец становится уместным.

Если вы уйдёте отсюда, ничего не купив, эта статья свою задачу выполнила. Правильный вопрос никогда не звучал как «какую добавку принимать», он звучит так: «нахожусь ли я в той ситуации, для которой что-то доказано». Для подавляющего большинства читателей ответ — нет.

Частые вопросы

Кабинет в Cachan · Тел. +33 1 45 47 08 11

Научные источники

• Age-Related Eye Disease Study 2 Research Group. Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: the AREDS2 randomized clinical trial. JAMA. 2013;309(19):2005-15. PMID 23644932
• AREDS2 Research Group. The Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2): study design and baseline characteristics (AREDS2 report number 1). Ophthalmology. 2012. PMID 22840421
• Chew EY, et al. Secondary analyses of the effects of lutein/zeaxanthin on age-related macular degeneration progression: AREDS2 report No. 3. JAMA Ophthalmol. 2014;132(2):142-9. PMID 24310343
• Evans JR, Lawrenson JG. Antioxidant vitamin and mineral supplements for slowing the progression of age-related macular degeneration. Cochrane Database Syst Rev. 2023;9:CD000254. PMID 37702300
• Keenan TDL, et al. Oral antioxidant and lutein/zeaxanthin supplements slow geographic atrophy progression to the fovea in age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2025;132(1):14-29. PMID 39025435
• Lawrenson JG, Grzybowski A. Controversies in the use of nutritional supplements in ophthalmology. Curr Pharm Des. 2015;21(32):4667-72. PMID 26350529
• Carneiro Â, Andrade JP. Nutritional and lifestyle interventions for age-related macular degeneration: a review. Oxid Med Cell Longev. 2017;2017:6469138. PMID 28154734
• Ma L, et al. Lutein, zeaxanthin and meso-zeaxanthin supplementation associated with macular pigment optical density. Nutrients. 2016;8(7):426. PMID 27420092
• Liu R, et al. Lutein and zeaxanthin supplementation and association with visual function in age-related macular degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014;56(1):252-8. PMID 25515572
• Downie LE, et al. Omega-3 and omega-6 polyunsaturated fatty acids for dry eye disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019;12:CD011016. PMID 31847055
• Wang WX, Ko ML. Efficacy of omega-3 intake in managing dry eye disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Med. 2023;12(22):7026. PMID 38002640
• Bhargava R, et al. Omega-3 fatty acids supplements for dry eye – are they effective or ineffective? Indian J Ophthalmol. 2023;71(4):1619-25. PMID 37026312
• Souied EH, et al. Omega-3 fatty acids and age-related macular degeneration. Ophthalmic Res. 2015;55(2):62-9. PMID 26610051
• Xue CC, et al. Omega-3 fatty acids as protective factors for age-related macular degeneration: prospective cohort and Mendelian randomization analyses. Ophthalmology. 2025;132(5):598-609. PMID 39662686
• Jiang H, et al. Dietary vitamin and carotenoid intake and risk of age-related cataract. Am J Clin Nutr. 2019;109(1):43-54. PMID 30624584
• Christen WG, et al. Age-related cataract in men in the selenium and vitamin E cancer prevention trial eye endpoints study: a randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2015;133(1):17-24. PMID 25232809
• Zhang Y, et al. Vitamin E and risk of age-related cataract: a meta-analysis. Public Health Nutr. 2015;18(15):2804-14. PMID 25591715
• Wei L, et al. Association of vitamin C with the risk of age-related cataract: a meta-analysis. Acta Ophthalmol. 2016;94(3):e170-6. PMID 25735187
• Kordiak J, et al. Role of beta-carotene in lung cancer primary chemoprevention: a systematic review with meta-analysis and meta-regression. Nutrients. 2022;14(7):1361. PMID 35405977
• Zhang Y, et al. Association between beta-carotene supplementation and risk of cancer: a meta-analysis of randomized controlled trials. Nutr Rev. 2023;81(9):1118-30. PMID 36715090
• Druesne-Pecollo N, et al. Beta-carotene supplementation and cancer risk: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Cancer. 2010;127(1):172-84. PMID 19876916
• Bates CA, et al. Investigating the relationship between beta-carotene intake from diet and supplements, smoking, and lung cancer risk. Food Chem Toxicol. 2024;194:115104. PMID 39522798
• Harvie M. Nutritional supplements and cancer: potential benefits and proven harms. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2014:e478-86. PMID 24857143
• Christen WG, et al. Effects of multivitamin supplement on cataract and age-related macular degeneration in a randomized trial of male physicians. Ophthalmology. 2014;121(2):525-34. PMID 24268861
• Klein EA, et al. Vitamin E and the risk of prostate cancer: the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT). JAMA. 2011;306(14):1549-56. PMID 21990298
• Evans JR, Lawrenson JG. Antioxidant vitamin and mineral supplements for slowing the progression of age-related macular degeneration. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD000254. PMID 23152201 (издание 2012 года, цитируется в связи с сигналом о мочеполовых нарушениях при приёме цинка)

Эта статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Показания, ожидаемая польза и риски зависят от каждой конкретной ситуации. По любым вопросам, касающимся вашего зрения, обратитесь к офтальмологу.