Integratori alimentari per gli occhi: che cosa funziona, che cosa non funziona, e per chi

Gli integratori «per la vista» si vendono benissimo, e l’essenziale della loro promessa poggia su un malinteso. La formula detta AREDS2 è stata valutata in un ampio studio randomizzato — ma in pazienti che avevano già una degenerazione maculare legata all’età, e per rallentarne l’evoluzione, non per impedirle di comparire. Questo articolo separa ciò che è dimostrato, ciò che non lo è, e ciò che può nuocere.

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Un intero scaffale di farmacia, e pochissime prove

In una farmacia francese, lo scaffale dedicato alla vista occupa ormai tanto spazio quanto quello del sonno. Le confezioni si somigliano: un occhio stilizzato, molecole dai nomi rassicuranti, una promessa volutamente vaga di «sostegno della funzione visiva». I pazienti che me le portano pongono quasi sempre la domanda giusta: serve a qualcosa, per me?

La risposta è scomoda per tutti: dipende interamente da ciò che lei ha già. La stessa compressa può avere un beneficio dimostrato in una persona, nessun beneficio dimostrato nella sua vicina, e un inconveniente reale in suo fratello fumatore. Un integratore non è un alimento neutro aggiunto per precauzione: è una dose farmacologica di micronutrienti, presa tutti i giorni per anni.

Il ruolo di un oftalmologo non è né vendere questi prodotti né prendersi gioco di chi li compra, ma dire che cosa gli studi hanno misurato e in chi.

AREDS e AREDS2: di che cosa si parla esattamente

Due studi, una formula diventata un riferimento

La formula d’origine, nata dall’Age-Related Eye Disease Study (AREDS), associa antiossidanti e zinco: vitamina C 500 mg, vitamina E 400 UI, betacarotene 15 mg, zinco 80 mg, con del rame. AREDS2 ha testato due aggiunte: luteina 10 mg con zeaxantina 2 mg, e omega-3 a catena lunga, 350 mg di DHA e 650 mg di EPA.

AREDS2 è uno studio serio, e va detto: multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, con disegno fattoriale 2 × 2, condotto dal 2006 al 2012 su 4.203 partecipanti dai 50 agli 85 anni. La qualità metodologica non è il problema: è la lettura che se ne fa.

In chi, precisamente, la formula è stata valutata

I partecipanti non sono stati reclutati nella popolazione generale. Servivano drusen di grandi dimensioni in entrambi gli occhi, oppure drusen di grandi dimensioni in un occhio e una DMLE già avanzata nell’altro: il 66 % aveva drusen bilaterali, il 34 % un occhio già colpito da una forma avanzata. Nessuno, in questo studio, aveva una macula normale.

Il criterio principale era la comparsa di una DMLE avanzata — forma neovascolare o atrofia geografica centrale — con un follow-up mediano di cinque anni. Lo studio non misurava né il comfort visivo, né l’affaticamento davanti a uno schermo, né la protezione di un occhio sano.

Ciò che lo studio ha mostrato, e ciò che non ha mostrato

Cominciamo dal risultato che si cita di meno, perché è negativo. A cinque anni, la probabilità di progressione verso una DMLE avanzata era del 31 % con il placebo, del 29 % con luteina e zeaxantina, del 31 % con DHA ed EPA, del 30 % con l’associazione. Il rapporto di rischio per la luteina e la zeaxantina era di 0,90 (intervallo di confidenza al 98,7 %: da 0,76 a 1,07), non significativo. Aggiungere queste molecole alla formula AREDS non ha ridotto ulteriormente il rischio.

Ciò che resta accertato è l’effetto della formula antiossidante d’origine. La revisione Cochrane più recente, che riunisce 26 studi e 11.952 persone affette da DMLE, rileva una riduzione del passaggio a una DMLE avanzata: odds ratio di 0,72 (da 0,58 a 0,90), livello di prova moderato.

Ma questa revisione fa ciò che le pubblicità non fanno mai: traduce questa cifra relativa in valore assoluto, stadio per stadio. Nelle persone con una DMLE intermedia, questo rappresenta circa 78 casi di progressione evitati ogni 1.000 persone trattate (da 26 a 126). In quelle con una DMLE iniziale, si scende a circa 4 casi evitati ogni 1.000 (da 1 a 6). Stessa compressa, stessa percentuale relativa, utilità pratica del tutto diversa.

Un’analisi condotta a posteriori sui dati di AREDS e di AREDS2 suggerisce inoltre che la supplementazione rallenta la progressione dell’atrofia geografica verso il centro della macula: 50,7 micrometri all’anno contro 72,9. È rilevante, dato che è il centro a portare la visione fine, ma un’analisi post hoc è un’ipotesi generata in un secondo momento.

«E se non ho nulla?» — la domanda che decide tutto

È qui che si gioca tutto, e la risposta è diretta: in una persona che non ha una DMLE, la formula AREDS2 non ha un beneficio dimostrato. Nessuno di questi studi ha incluso partecipanti con macula normale per testare una prevenzione. La domanda non è stata posta per questa formula, quindi non ha ricevuto una risposta.

Questa lettura non è soltanto la mia. Il titolo della revisione sistematica Cochrane dedicata agli integratori antiossidanti e minerali riguarda il rallentamento della progressione, non la prevenzione (PMID 37702300). Una rassegna dedicata alle controversie sugli integratori in oftalmologia conclude allo stesso modo (PMID 26350529): i dati di buona qualità sostengono una formula di tipo AREDS nei pazienti a rischio da moderato a elevato di DMLE avanzata, e sono insufficienti per raccomandare l’uso corrente dei prodotti in commercio al di fuori di questa situazione.

Mi si obietta che un’assenza di prova non è una prova di assenza, ed è esatto. Ma si tratta di un prodotto preso quotidianamente, a vita, con un costo reale ed effetti indesiderati non nulli: l’onere della prova spetta allora al prodotto, non al paziente.

Se una DMLE è già diagnosticata, la discussione cambia natura: lo stadio, lo stato dell’occhio controlaterale e il ritmo dell’evoluzione diventano decisivi, e si valutano in ambulatorio, con l’aiuto dell’imaging. È l’oggetto del monitoraggio di una DMLE secca.

Il betacarotene: la prova che un integratore può nuocere

È il capitolo più importante di questo articolo, e quello che gli scaffali ignorano meglio. In AREDS2, una seconda randomizzazione confrontava la formula con e senza betacarotene. Gli sperimentatori hanno rilevato 23 tumori del polmone (2,0 %) nel gruppo che riceveva betacarotene, contro 11 (0,9 %) senza, comparsi essenzialmente in ex fumatori. È questa osservazione ad aver portato a togliere il betacarotene dalla formula.

Questo segnale non è isolato, ed è ciò che gli dà il suo peso. Una meta-analisi di otto studi randomizzati su 167.141 partecipanti rileva un rischio relativo di cancro del polmone di 1,16 (da 1,06 a 1,26) con la supplementazione, e di 1,21 (da 1,08 a 1,35) nei fumatori e nei lavoratori esposti all’amianto. Una meta-analisi più recente rileva 1,19 (da 1,08 a 1,32), ossia un aumento di circa il 19 % in valore relativo. Una terza segnalava inoltre un aumento del rischio di cancro dello stomaco alle dosi da 20 a 30 mg al giorno.

Una distinzione è indispensabile, ed è liberatoria: il betacarotene delle carote, delle albicocche e degli spinaci non è in causa. I lavori recenti separano nettamente l’apporto alimentare, associato a una riduzione del rischio di cancro, dalla supplementazione ad alta dose nel forte fumatore. Non è la molecola a essere in causa: sono la dose, la forma e il terreno.

La sostituzione è avvenuta a favore della luteina e della zeaxantina, e le analisi secondarie hanno verificato che il cambio non costava nulla in efficacia: nel confronto diretto, facevano almeno altrettanto bene del betacarotene sulla progressione verso una DMLE tardiva (rapporto di rischio 0,82, da 0,69 a 0,96). Togliere una molecola problematica senza perdere il beneficio: è un buon esempio di medicina che si corregge.

La lezione va oltre l’oftalmologia. «Naturale» non vuol dire innocuo, e «da banco» non vuol dire senza conseguenze: la vitamina E ad alta dose è stata associata a un aumento del cancro della prostata (PMID 21990298). Un micronutriente è utile solo là dove manca.

Luteina e zeaxantina: un effetto biologico reale, una portata limitata

La luteina e la zeaxantina sono carotenoidi della famiglia delle xantofille. L’organismo non sa fabbricarle: vengono dall’alimentazione, soprattutto dalle verdure verdi a foglia e dal tuorlo d’uovo. Si concentrano al centro della retina, dove formano il pigmento maculare, che filtra la luce blu e svolge un ruolo antiossidante locale. L’ipotesi è seducente, da cui il suo successo commerciale.

E funziona, almeno sul marcatore. Una meta-analisi di 20 studi randomizzati su 938 pazienti affetti da DMLE e 826 soggetti sani mostra un aumento della densità ottica del pigmento maculare: 0,07 (da 0,03 a 0,11) nei pazienti, 0,09 (da 0,05 a 0,14) nei soggetti sani, con una relazione dose-effetto.

Resta la domanda che interessa il paziente: questo cambia la sua vista o l’evoluzione della sua malattia? La risposta è molto più tiepida. Rispetto a un controllo, la luteina associata alla zeaxantina si accompagna a un rischio di progressione verso una DMLE tardiva di 0,94 (da 0,87 a 1,01) e a un rischio di perdita di 15 lettere o più di 0,98 (da 0,91 a 1,05), con un basso livello di prova. Sulla funzione visiva, una meta-analisi di otto studi su 1.176 pazienti rileva un guadagno di 0,04 logMAR, ossia circa due lettere.

Due lettere non sono poco per un ricercatore e sono poca cosa per chi vuole rileggere il suo giornale. Bisogna tenere insieme le due affermazioni: aumentare un biomarcatore è dimostrato, trasformare la vita di un paziente non lo è. Confondere le due cose è la manovra più frequente del marketing degli integratori.

Omega-3 e secchezza oculare: studi che deludono

Il ragionamento è lo stesso: gli omega-3 a catena lunga hanno proprietà antinfiammatorie ed entrano nella composizione del film lipidico secreto dalle ghiandole di Meibomio, la cui disfunzione è la prima causa di secchezza oculare. Sulla carta dovrebbe funzionare. Sui pazienti è molto meno netto.

La revisione Cochrane dedicata al tema ha riunito 34 studi randomizzati e 4.314 adulti di 13 paesi, con follow-up da uno a dodici mesi. Sui sintomi, conclude a un effetto debole o nullo rispetto al placebo: differenza media di −2,47 punti, intervallo da −5,14 a 0,19, quindi compatibile con l’assenza di effetto, con un basso livello di prova. Sul test di Schirmer, l’aumento è probabile ma gli autori non lo hanno giudicato clinicamente significativo. Più della metà degli studi presentava un rischio di bias elevato.

Una meta-analisi più recente, su 19 studi e 4.246 pazienti, conclude al contrario a un miglioramento significativo dei sintomi, del tempo di rottura del film lacrimale e dell’osmolarità. Tanto vale guardare in faccia questa contraddizione: dipende dall’eterogeneità delle popolazioni, delle dosi e delle durate, e da un problema di comparatore, dato che diversi studi hanno usato olio d’oliva come placebo — il quale non è inerte.

Emerge una pista più convincente: il beneficio si concentrerebbe nelle persone realmente carenti. In uno studio su 470 utilizzatori intensivi di schermi supplementati contro 480 con placebo per sei mesi, l’81 % aveva in partenza un indice omega-3 basso, e il miglioramento vi era nettamente più marcato. Correggere un deficit, dunque, piuttosto che supplementare tutti.

In pratica non scoraggio un paziente che vuole provare, ma rifiuto che la capsula sostituisca ciò che ha un miglior livello di prova: trattare la disfunzione meibomiana, curare l’igiene delle palpebre, correggere l’ambiente di lavoro e il ritmo dell’ammiccamento. Queste misure sono dettagliate nel nostro articolo sulla secchezza oculare legata al telelavoro e agli schermi.

Sul versante retinico il verdetto è più netto: in AREDS2 l’aggiunta di DHA ed EPA non ha avuto alcun effetto sulla progressione della DMLE (rapporto di rischio 0,97, da 0,82 a 1,16). Lavori osservazionali vanno però nell’altro senso: in una coorte di 258.350 persone indenni da DMLE seguite per quasi tredici anni, un livello plasmatico di omega-3 più alto si accompagnava a un rischio di diagnosi più basso, risultato rafforzato da un’analisi di randomizzazione mendeliana. Questo giustifica nuovi studi, non una raccomandazione.

Vitamine e cataratta: lo scarto fra osservazione e sperimentazione

La cataratta offre l’illustrazione più didattica dello scarto fra due tipi di prove. Una meta-analisi che riunisce 12 coorti e 8 studi randomizzati rileva, nelle coorti, associazioni decisamente favorevoli: 0,80 per la vitamina C, 0,81 per la vitamina A, 0,81 per la luteina o la zeaxantina, 0,90 per la vitamina E.

Solo che la stessa meta-analisi esamina poi gli studi randomizzati, e il risultato evapora: la supplementazione con vitamina E dà 0,97 (da 0,91 a 1,03) e quella con betacarotene 0,99 (da 0,92 a 1,07), cioè nulla. Uno studio dedicato su 11.267 uomini seguiti in media 5,6 anni, con 389 cataratte documentate, arriva alla stessa conclusione: 1,02 (da 0,84 a 1,25) per la vitamina E e 0,91 (da 0,75 a 1,11) per il selenio.

Il dettaglio più eloquente viene da una meta-analisi dedicata alla sola vitamina E: l’apporto alimentare vi è associato a un rischio relativo di 0,73, l’apporto per supplementazione soltanto a 0,92 (da 0,78 a 1,07), non significativo. Stessa molecola, stessa malattia, due risultati opposti a seconda che venga da un piatto o da una capsula.

La spiegazione sta in una parola: la confusione. I grandi consumatori di frutta e verdura differiscono dagli altri per una miriade di caratteristiche — attività fisica, fumo, reddito, accesso alle cure. L’osservazione capta questo insieme, lo studio randomizzato isola la molecola; quando i due divergono, è lo studio randomizzato a dirimere. Ciò che conta sembra essere il regime alimentare nel suo insieme, oggetto del nostro articolo sull’alimentazione e la prevenzione della cataratta.

Allora, per chi? Una lettura per situazione

Ecco come riassumo la questione in ambulatorio, secondo la situazione oftalmologica reale. Nessuna di queste righe sostituisce un esame: servono a preparare la conversazione.

• DMLE intermedia, o forma avanzata in un occhio. È la popolazione dello studio, ed è lì che il beneficio è meglio documentato. La formula senza betacarotene si discute apertamente con il suo oftalmologo.
• DMLE iniziale, alcune drusen isolate. Il beneficio assoluto atteso è molto basso, nell’ordine di qualche caso evitato ogni mille persone trattate.
• Nessuna anomalia maculare. Nessun beneficio dimostrato. Una familiarità aumenta il suo rischio di DMLE, ma non è mai stato mostrato che l’integratore vi cambi alcunché.
• Fumatore o ex fumatore. Verifichi l’assenza di betacarotene o di provitamina A nella composizione, qualunque sia il motivo dell’assunzione.
• Secchezza oculare. Gli omega-3 possono essere provati, senza attendersene una trasformazione, e mai al posto del trattamento della causa.
• Cataratta iniziale. Nessun integratore ha mostrato di rallentare la cataratta; l’unico trattamento efficace resta quello chirurgico, al momento opportuno.

Si aggiungono alcuni punti di vigilanza. Gli effetti indesiderati più riportati negli studi sono digestivi. Lo zinco ad alta dose è stato associato a un maggior numero di ricoveri ospedalieri per disturbi genito-urinari (PMID 23152201). La sovrapposizione di prodotti dalle composizioni simili espone infine a dosi cumulate che nessuno sorveglia: porti le confezioni alla visita.

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Che cosa è ragionevole fare, con o senza integratore

Concludere con un «non serve a nulla» sarebbe disonesto. Ciò che mostrano i lavori sulla nutrizione e la DMLE è che le leve più solide non stanno in una scatola: la combinazione di più comportamenti — non fumare, muoversi, adottare un’alimentazione di tipo mediterraneo — è associata a una minore frequenza di DMLE.

• Smettere di fumare è di gran lunga la misura più efficace sul rischio di DMLE.
• Un’alimentazione ricca di verdure verdi, di frutta colorata e di pesce grasso apporta le stesse molecole, a dosi fisiologiche e senza problemi di sovradosaggio.
• Occhiali da sole che filtrano gli ultravioletti sono una misura semplice e poco costosa.
• Il controllo della pressione arteriosa e del peso agisce sul microcircolo retinico.
• Un esame del fondo oculare regolare dopo i 55 anni individua le drusen allo stadio in cui la questione dell’integratore diventa finalmente pertinente.

Se se ne va da qui senza comprare nulla, questo articolo avrà raggiunto il suo scopo. La domanda giusta non è mai stata «quale integratore prendere», ma «sono nella situazione in cui è stato dimostrato qualcosa». Per la grande maggioranza dei lettori, la risposta è no.

Domande frequenti

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Fonti scientifiche

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Questo articolo ha finalità informative e non sostituisce una visita medica. Le indicazioni, i benefici attesi e i rischi dipendono da ogni singola situazione. Per qualunque domanda riguardante la sua vista, consulti un oftalmologo.