Кератоконус у молодых взрослых: как распознать ранние признаки

Кератоконус — заболевание роговицы, которое чаще всего проявляется в подростковом возрасте или у молодых взрослых. Оно постепенно деформирует роговицу: она истончается и принимает коническую форму, что ухудшает зрение. При раннем выявлении его можно стабилизировать методом, который называется кросслинкинг роговичного коллагена. При позднем выявлении дело иногда доходит до пересадки роговицы. Эта статья поможет вам распознать ранние признаки, при которых нужно обратиться к врачу, и понять роль топографической диагностики в кабинете в Кашане (Cachan).

РАЗОБРАТЬСЯ

Что такое кератоконус?

Кератоконус — невоспалительная дистрофия роговицы, для которой характерны прогрессирующее истончение и коническая деформация центральной или парацентральной части роговицы. Изменение кривизны вызывает неправильный астигматизм, часто сочетающийся с прогрессирующей близорукостью, который начиная с определённой стадии перестаёт корригироваться очками.

Заболевание обычно начинается между 10 и 20 годами, развивается на протяжении 10–20 лет, а затем в большинстве случаев самопроизвольно стабилизируется к четвёртому десятилетию жизни. Современные эпидемиологические исследования оценивают мировую распространённость примерно в 1 случай на 750 человек, со значительными географическими различиями (до 1 на 250 в некоторых популяциях Ближнего Востока и Южной Азии). Его частота, вероятно, недооценена в старой литературе, поскольку нынешние средства скрининга выявляют больше начальных и стёртых форм.

Кератоконус в подавляющем большинстве случаев затрагивает оба глаза, но часто асимметрично: один глаз может выглядеть нормальным, тогда как на другом уже есть отчётливые признаки.

СИМПТОМЫ

Ранние признаки, которые должны насторожить

Искажённое зрение несмотря на недавно подобранную коррекцию

Первый признак — часто зрительный дискомфорт, который сохраняется несмотря на новые очки. Пациенты описывают искажённые контуры, «призрачные» изображения (вместо светящейся точки — штрих) или ощущение, что коррекция «долго не держится». Виноват неправильный астигматизм, вызванный деформацией роговицы: полностью скорректировать его очками невозможно.

Ореолы и светобоязнь

Многие молодые пациенты с этим заболеванием сообщают об ореолах вокруг фар ночью, повышенной чувствительности к яркому свету и трудностях с вождением в тёмное время суток. Эти симптомы отражают аберрации высшего порядка (кому), которые создаёт неправильная роговица.

Частая смена очковой коррекции

Рефракция, которая меняется каждые 6–12 месяцев, с нарастанием астигматизма и близорукости у подростка или молодого взрослого, — тревожный сигнал. Если оптик за год дважды переделывает вам одну и ту же пару очков, чтобы подогнать значения, скажите об этом офтальмологу.

Прогрессирующий астигматизм после 16 лет

Физиологический астигматизм в норме стабилизируется после подросткового возраста. Нарастание астигматизма после 16–18 лет, особенно асимметричное между двумя глазами, должно наводить на мысль о начинающемся кератоконусе и служить поводом для топографии роговицы.

Могут добавляться и другие признаки: хронический зуд в глазах, аллергия или экзема в анамнезе, кератоконус в семье и, прежде всего, привычка тереть глаза.

Ключевая роль трения глаз

Повторяющееся трение глаз сегодня считается одним из главных средовых факторов риска кератоконуса. Механическая нагрузка на роговицу ослабляет её коллагеновую архитектуру и способствует как появлению заболевания, так и его усугублению у предрасположенных людей.

В ряде клинических работ отмечена выраженная связь между интенсивностью трения и тяжестью кератоконуса, а у некоторых пациентов прогрессирование прекращается после того, как они просто перестают тереть глаза. Эта мера, бесплатная и доступная каждому, — неотъемлемая часть лечения.

Обычные причины трения глаз у молодых взрослых:

• глазные аллергии (сезонный аллергический конъюнктивит, ринит),
• сухость глаз (экраны, контактные линзы),
• тики или привычки, закрепившиеся с детства,
• атопическая экзема век.

Лечить причину (противоаллергические капли, искусственная слеза, гигиена век) не менее важно, чем лечить саму роговицу.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика: топография роговицы

Стандартного офтальмологического осмотра (острота зрения, щелевая лампа, глазное дно) недостаточно, чтобы диагностировать начинающийся кератоконус. Диагноз опирается на визуализацию роговицы высокого разрешения.

Топография роговицы методом Шаймпфлюг-томографии (Scheimpflug) — эталонный метод. Она анализирует:

• кривизну передней и задней поверхностей роговицы,
• толщину роговицы (пахиметрию) точка за точкой,
• элевацию обеих поверхностей относительно эталонной сферы.

Диагноз направляют несколько составных индексов, в частности индекс Belin/Ambrosio Enhanced (BAD-D), объединяющий заднюю элевацию, асимметрию толщины и пахиметрическую прогрессию. Значение выше установленного порога (часто 1,6) склоняет к подозрению на кератоконус, даже когда роговица выглядит клинически нормальной.

ОКТ роговицы (оптическая когерентная томография) дополняет этот анализ измерением толщины эпителия. Эпителий склонен компенсировать выпячивание стромы, истончаясь на вершине конуса: асимметричная карта эпителия может выявить субклинические (стёртые) формы кератоконуса ещё до того, как они станут видны на классической топографии.

В кабинете в Кашане я располагаю средствами, позволяющими поставить этот диагноз и, что особенно важно, наблюдать динамику во времени: именно прогрессирование в течение 6–12 месяцев определяет необходимость лечения.

К кому и когда обращаться?

Специализированная консультация рекомендуется, если у вас есть хотя бы одно из следующего:

• вам меньше 30 лет и очковая коррекция быстро меняется,
• астигматизм нарастает от визита к визиту,
• у близкого родственника есть кератоконус,
• вы регулярно трёте глаза и страдаете хронической аллергией,
• вы планируете рефракционную операцию, и предоперационный скрининг обязателен.

Топография роговицы — неотъемлемая часть предоперационного обследования, которое я провожу до любого разговора о рефракционной хирургии: она позволяет исключить серьёзное противопоказание, прежде чем рассматривать ЛАСИК или ФРК.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение в зависимости от стадии

Тактика зависит от стадии заболевания, скорости его развития и возраста пациента.

Жёсткие или гибридные линзы (зрительная реабилитация)

Когда неправильный астигматизм уже не удаётся компенсировать очками, жёсткие газопроницаемые, склеральные или гибридные линзы позволяют вернуть чёткое зрение. Они не лечат болезнь: они компенсируют деформацию, создавая над роговицей новую ровную оптическую поверхность.

Кросслинкинг роговичного коллагена (CXL): стабилизировать течение болезни

Кросслинкинг — эталонный метод стабилизации прогрессирующего кератоконуса. Принцип: нанести на роговицу рибофлавин (витамин B2), затем облучить её УФ-А, чтобы создать дополнительные связи между волокнами коллагена, что делает ткань более жёсткой.

Рандомизированные клинические исследования и метаанализы последних лет показывают, что кросслинкинг замедляет или останавливает прогрессирование в большинстве случаев, пролеченных на стадии прогрессирования, при приемлемой переносимости. Вмешательство амбулаторное, выполняется под топической анестезией, а зрение восстанавливается в течение нескольких недель.

Показание опирается на документированное прогрессирование (изменение максимальной кератометрии, пахиметрии или топографических индексов) по двум разнесённым во времени исследованиям.

Интрастромальные роговичные кольца

Интрастромальные роговичные кольца (сегменты колец, вводимые в строму роговицы) изменяют геометрию роговицы и у части пациентов на умеренной стадии могут улучшить корригированное зрение — в сочетании с кросслинкингом или без него. Прогрессирование заболевания они не останавливают.

Пересадка роговицы (запущенные формы)

Когда роговица становится слишком тонкой, слишком деформированной или мутной (рубцовый исход гидропса), пересадка роговицы — глубокая передняя послойная кератопластика (DALK) или сквозная — остаётся методом последнего выбора. Сегодня благодаря раннему выявлению и кросслинкингу она касается меньшинства пациентов.

В моём маршруте лечения кросслинкинг и установка интрастромальных роговичных колец выполняются в Clinique Laser Victor Hugo (лазерная клиника «Виктор Гюго»); пересадка же роговицы проводится в Clinique Sainte-Geneviève (клиника «Сент-Женевьев»).

ЛЕЧЕНИЕ

Кератоконус и рефракционная хирургия

Ключевой момент: кератоконус — абсолютное противопоказание к ЛАСИК. Формирование роговичного лоскута и фотоабляция стромы ослабляют роговицу и ускоряют деформацию, с потенциально тяжёлым риском послеоперационной эктазии. Исключений не делают даже при кератоконусе, выглядящем стабильным.

Именно поэтому каждый кандидат на рефракционную операцию проходит обязательный топографический скрининг: см. нашу отдельную страницу ЛАСИК: кому он подходит?, где разобраны критерии отбора.

ФРК (фоторефракционная кератэктомия) может обсуждаться в очень частных ситуациях: стёртый или очень лёгкий кератоконус, стабильный в течение нескольких лет, после кросслинкинга и при достаточной пахиметрии. Такое показание остаётся редким и требует углублённой оценки в каждом отдельном случае.

Пациентам с подтверждённым кератоконусом, которые хотят обходиться без очков, могут быть предложены другие варианты (склеральные линзы, кольца, в отдельных случаях факичные линзы). Такой разговор всегда происходит после стабилизации заболевания.

Жизнь с кератоконусом изо дня в день

Кератоконус не обрекает на нечёткое зрение на всю жизнь. Несколько здравых правил позволяют ограничить прогрессирование и сохранить зрение:

• Полностью перестать тереть глаза, даже изредка. Это самая важная мера.
• Активно лечить глазную аллергию: антигистаминные капли, устранение аллергенов, гигиена носа.
• Бороться с сухостью (искусственная слеза, перерывы в работе за экраном, питьевой режим).
• Регулярно контролировать топографию роговицы, обычно каждые 6–12 месяцев в период прогрессирования.
• Подбирать линзы у специалиста по контактной коррекции, знакомого с кератоконусом.

Подавляющее большинство пациентов, у которых диагноз поставлен в молодом возрасте и которые находятся под хорошим наблюдением, сохраняют функциональное зрение на всю жизнь. Ключ — раннее выявление: чем раньше поставлен диагноз, тем эффективнее стабилизация.

FAQ

Частые вопросы

Научные источники

1. Santodomingo-Rubido J, Carracedo G, Suzaki A, Villa-Collar C, Vincent SJ, Wolffsohn JS. Keratoconus: An updated review. Contact Lens and Anterior Eye. 2022;45(3):101559. PMID 34991971.

1. McMonnies CW. Mechanisms of rubbing-related corneal trauma in keratoconus. Cornea. 2009;28(6):607-15. PMID 19512912.

1. Wittig-Silva C, Chan E, Islam FM, Wu T, Whiting M, Snibson GR. A randomized, controlled trial of corneal collagen cross-linking in progressive keratoconus: three-year results. Ophthalmology. 2014;121(4):812-21. PMID 24393351.

1. Bamdad S, Sedaghat MR, Yasemi M, Vahedi A. Sensitivity and Specificity of Belin Ambrosio Enhanced Ectasia Display in Early Diagnosis of Keratoconus. Journal of Ophthalmology. 2020. PMID 33489342.

1. Gomes JAP, Tan D, Rapuano CJ, et al. Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-69. PMID 25738235.

Читайте также

• Кератоконус: диагностика и лечение — полная тактика в зависимости от стадии
• ЛАСИК: кому он подходит? — почему ЛАСИК противопоказан при кератоконусе
• Предоперационное обследование — топография роговицы на приёме
• Записаться на приём — специализированная консультация в Кашане

Кабинет в Кашане · тел. +33 1 45 47 08 11

Важное уточнение

Статья носит информационный характер. Для любого решения о лечении необходима персональная консультация офтальмолога.

Этот материал написан с информационной целью и не заменяет консультацию врача. Диагноз кератоконуса и решение о лечении (кросслинкинг, кольца, пересадка) опираются на клинический осмотр и визуализацию роговицы, выполненные офтальмологом. Сроки развития, выбор лечения и критерии отбора, описанные в этой статье, носят общий характер и должны быть соотнесены с вашей индивидуальной ситуацией. При быстром снижении зрения, боли или новом дискомфорте обратитесь к врачу без промедления.

Для персональной оценки вы можете записаться на приём в кабинет в Кашане через Doctolib: https://www.doctolib.fr/ophtalmologue/cachan/moise-tourabaly.