多焦点眼内レンズと加齢黄斑変性・緑内障：私は受けられますか？

加齢黄斑変性が始まっている、あるいは緑内障がある。そのうえで白内障の手術を勧められたとき、眼鏡から解放されるために多焦点眼内レンズを選べるのでしょうか。この問いには細やかな答えが必要です。プレミアムレンズ（多焦点、EDOF）は見え方の自由をもたらしますが、その光学の原理は光を複数の焦点に分けることであり、それによってコントラスト感度が下がります。黄斑や視神経がすでに弱っている眼では、この低下がより重くのしかかります。術前検査のとき、適応の問題が具体的にどう立てられるのかをご説明します。

理解する

多焦点眼内レンズはどう働くのか、そしてなぜそれがすべてを左右するのか

単焦点眼内レンズが作る焦点は一つだけです。一つの距離、ふつうは遠くがはっきり見えるようになり、読むときは眼鏡をかけます。多焦点眼内レンズやEDOFレンズは、はっきり見える範囲を複数もたせることで、眼鏡への依存を減らすことを目指します。この自由には光学的な代償があり、選ぶ前にそれを理解しておく必要があります。

回折型のレンズの原理は、入ってくる光を二つ以上の焦点で分け合うことです。ですから、それぞれの焦点が受け取るのは、使える光の一部分になります。その結果、どの距離でも、光をすべて一つの面に集める単焦点レンズに比べて、像のコントラストが少し下がります。これは承知のうえでの折り合いであって、製造上の欠陥ではありません。

このコントラスト感度の低下は、よく記録されています。Grzybowskiらのレビュー（PMID 31955239）は、多焦点の光学系が網膜に届くコントラストを下げ、とくに夜間にハローのような光の現象を生じさせうると述べています。まったく健康な眼では網膜が難なく補い、患者さんも慣れていきます。問題が現れるのは、網膜や視神経にもうその余裕がないときです。

言いかえれば、問うべきは「多焦点レンズはよいのか悪いのか」ではなく、「あなたの眼には、この折り合いを吸収できるだけの視覚の予備力があるのか」です。加齢黄斑変性と緑内障が関わってくるのは、まさにここです。選択肢の全体像については、単焦点、多焦点、EDOFの比較をご覧ください。

コントラスト感度とは何か

コントラスト感度とは、近い濃淡を見分ける力のことです。明るい地に灰色の文字、雨に濡れた歩道、薄暗がりのなかの人の顔などです。黒い文字の視力表で測る視力とは別のものです。日中に1.0が見えていても、暗くなったとたんにつらく感じることがあります。多焦点眼内レンズが要求するのは、視力よりもむしろこの働きです。

加齢黄斑変性があっても多焦点眼内レンズを入れられますか

明らかな黄斑の病気がある場合、多焦点眼内レンズはふつう勧められず、単焦点が既定の選択になります。ただしGrzybowskiらのレビュー（PMID 31955239）は、黄斑の病気におけるこの禁忌が確たる証拠で示されているわけではないことも指摘しています。それはおもに仕組みからの推論と、慎重を期すという合意に基づくものであり、しっかりした比較試験によるものではありません。

ではなぜ慎重になるのでしょうか。加齢黄斑変性、網膜前膜、糖尿病による黄斑浮腫は、視覚の中心である黄斑をすでに損なっています。この場所こそ、細かいものとコントラストを扱う部分です。すでに弱った黄斑に、多焦点レンズによるコントラストの低下を重ねれば、患者さんは望んだ快適さを得られないまま、プレミアムレンズの費用を負担することになりかねません。

先のことも考えておく必要があります。加齢黄斑変性は進行する病気です。今日多焦点レンズを入れた患者さんも、数年のうちに黄斑が悪くなり、そのときにはレンズがかえって重荷になることがありえます。ですから検査では、今日の状態だけでなく、この先の見通しも考えに入れます。病気の型も関わります。注射を受けている滲出型の加齢黄斑変性と、経過観察だけで安定している萎縮型とでは、条件が同じではありません。

こうした場面では、無理のない目標は再び、単焦点レンズによるはっきりした遠くの見え方と、近くのための眼鏡に戻ります。一見つつましい目標ですが、残っている見え方の質を守ります。ごく初期で安定した黄斑の病気という限られた場合には、常にOCTに基づいて、一人ひとりについて話し合う余地が残ることもあります。

判断を分ける検査、黄斑OCT

OCT（光干渉断層計）は、短時間で、目に触れずに行える負担の少ない検査で、網膜の各層を断面として写し出します。ふつうの診察では見えない黄斑の異常、ドルーゼン、浮腫、網膜前膜、始まりかけの萎縮などを見つけられます。プレミアムレンズを考えるなら、黄斑OCTは欠かせません。実際の視覚の予備力を数値として示し、レンズ選びの方向を決めるのがこの検査です。

緑内障がある場合、多焦点レンズは可能ですか

緑内障がある場合、判断はおもに病期と視野の障害によります。Hongらの系統的レビュー（PMID 37760095）は、適応として不利な要素のなかに、進んだ緑内障、視野の中心の欠損、そして安定していない進行を挙げています。始まったばかりで、よく管理され、安定している緑内障であれば必ずしも道が閉ざされるわけではありませんが、進んだ緑内障は慎重さを求めます。

緑内障は視神経を傷め、それとともに脳へ向かう視覚の信号の伝達を損ないます。網膜側の加齢黄斑変性と同じように、別の仕組みではあれ、使えるコントラストの余裕を減らします。すでに傷んだ視神経のうえに、さらにコントラストを下げる多焦点眼内レンズを重ねれば、見え方への落胆を招きかねません。緑内障の型によっても、影響の出方は同じではありません。

実際的な点も挙げておく値打ちがあります。緑内障の経過観察は、多くを視神経のOCTと視野検査に頼っています。ところが一部のプレミアムレンズと、それがもたらす見え方の変化は、これらの検査の読み取りを難しくすることがあります。検診の検査についての文献でも挙げられている点で、生涯にわたって経過を追う必要のある緑内障の患者さんには、単純な光学系のほうがよいというもう一つの理由になります。

ここでも結論は自動的な「いいえ」ではなく、優先順位です。進んだ緑内障、あるいは視野の中心が侵されている場合は、単焦点を強く優先します。始まったばかりで安定しており、周辺だけが侵されている場合は、期待できる利点とつらさの危険を比べながら、一人ひとりについて話し合えます。

単焦点、EDOF、多焦点：ほかの眼の病気があるとき、どのレンズか

選び方は、黄斑と視神経の健康さによって順序が決まります。American Academy of Ophthalmology（米国眼科学会）の推奨（PMID 34780842）は、患者さん一人ひとりに合わせた適応の選択を重視しています。プレミアムレンズは、現実的な期待と、働いている網膜があって初めて成り立つからです。眼にほかの明らかな病気があるとき、AAOはコントラストを保つ光学系を優先するよう促しています。

EDOF（焦点深度拡張型）は中間の位置にあります。夜間のハローとコントラストの低下について、その特徴はおおむね3焦点レンズよりやや有利で、関心を集めているのはそのためです。しかしEDOFもまた光を分け合うので、健康な黄斑を必要とします。加齢黄斑変性を回避する手立てではありません。この点はEDOFレンズのあとの夜間のハローの記事で詳しく扱っています。

下の表は、それぞれの折り合いをまとめたものです。処方の役割をもつものではありません。ご自身の場合は、一般的な表ではなく、検査によって判断されます。

最後の行にご注目ください。どのレンズを選んでも、乱視はトーリックタイプで矯正できます。ですから、乱視があって加齢黄斑変性のある患者さんには、トーリックの単焦点眼内レンズが選ばれるのが典型です。多焦点レンズのコントラストの折り合いを負わずに、遠くがはっきり、きちんと矯正されて見えるようになります。

単焦点は「残念賞」ではありません

はっきり申し上げておきます。ほかの眼の病気があるときに単焦点を選ぶことは、よい見え方をあきらめることではありません。遠くがはっきり見え、コントラストが保たれるということであり、すでに弱った眼にとっては、それが日々もっとも確かな快適さであることが少なくありません。読書用の眼鏡は失敗ではなく、単純で頼りになる道具です。この考え方は、ほかに病気のない方で迷っている場合にも当てはまります。60歳を過ぎてからの多焦点眼内レンズと眼鏡の専用ページでご説明しています。

どのように決まり、手術はどこで行うのか

判断は術前検査で下されるのであって、なりゆきで決まることはありません。AAOの推奨（PMID 34780842）は、患者さんの選択こそがプレミアムレンズの成否を決める段階だと位置づけています。具体的には、網膜と視神経の十分な検査、ご自身が何を望んでいるかの確認、そして決める前に折り合いを率直にご説明することが前提になります。

術前検査には必ず黄斑OCTが含まれ、必要に応じて視神経の評価と視野検査を加えます。これらの検査が答えるのは単純な問いです。あなたの眼には、プレミアムレンズの不都合を受けずにその利点を活かせるだけのコントラストの余裕があるのか。その答えが、包み隠さずご説明したうえで、選択を導きます。

実際の流れとしては、白内障手術と眼内レンズの挿入は、どのレンズであってもClinique Sainte-Geneviève（パリ14区）で行います。検査と術後の経過観察は、カシャン（Cachan）またはパリ13区の診療所で行います。この分担によって、診察の場で落ち着いて判断を準備し、そのうえで手術に専用の環境で手技を行えます。

実際のところ

受診の前に心に留めておいていただきたいこと。OCTや視野検査の結果をお持ちであればご持参いただき、ご質問を用意してお越しください。よい判断とは、眼鏡が何本減るかをいちばん約束するものではなく、長い目で見てあなたの見え方を守るものです。合わない方に入れたプレミアムレンズは長く続く不快さを生みますし、適応の合った単焦点レンズは確かな快適さをもたらします。

出典

• Grzybowski A et coll. « Multifocal intraocular lenses and retinal diseases », Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2020. PMID 31955239
• American Academy of Ophthalmology (AAO). « Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern », Ophthalmology, 2022. PMID 34780842
• Hong ASY et coll. « Premium Intraocular Lenses in Glaucoma — A Systematic Review », Bioengineering (Basel), 2023. PMID 37760095

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