Vitrectomia: indicazioni, svolgimento e decorso postoperatorio

La vitrectomia è un intervento di microchirurgia vitreoretinica che consiste nel rimuovere il vitreo — il gel trasparente che riempie il fondo dell’occhio — per trattare diverse patologie della retina. Indicazioni, svolgimento, posizionamento postoperatorio e recupero: ecco che cosa deve sapere prima di una vitrectomia.

CAPIRE

Che cos’è il vitreo e perché rimuoverlo?

Il vitreo è un gel trasparente e viscoso che occupa la maggior parte del volume dell’occhio, tra il cristallino e la retina. Composto per quasi il 99% di acqua, contiene anche fibre di collagene e acido ialuronico. Il suo ruolo: mantenere la forma dell’occhio e trasmettere la luce verso la retina.

Con l’età il vitreo si liquefa progressivamente. Può anche staccarsi dalla retina (distacco posteriore del vitreo, spesso benigno) o, al contrario, esercitare trazioni patologiche all’origine di fori maculari, membrane epiretiniche o distacchi di retina. In alcune situazioni, sostituirlo con una soluzione fisiologica — e poi con un gas o un olio di silicone — permette di trattare la causa e di ripristinare l’anatomia retinica.

INDICAZIONI

Le 6 principali indicazioni della vitrectomia

• Foro maculare idiopatico — piccolo foro al centro della retina che provoca un calo visivo centrale e metamorfopsie. La vitrectomia associata a un peeling della membrana limitante interna e a un tamponamento con gas permette la chiusura in oltre il 90% dei casi.
• Membrana epiretinica (MER) — sottile pellicola cicatriziale che si forma sulla superficie della macula, tirando la retina e deformando l’immagine. Vitrectomia + peeling della MER ripristinano progressivamente la vista. Per saperne di più sulla MER.
• Distacco di retina regmatogeno — la retina si separa dalla parete dell’occhio a causa di una o più rotture. Urgenza chirurgica, trattata con vitrectomia + laser + tamponamento (gas o olio). Riconoscere un distacco.
• Distacco di retina trazionale — tipicamente nei pazienti diabetici in fase avanzata, legato alla retinopatia diabetica proliferante. La vitrectomia rimuove le trazioni fibrovascolari anomale.
• Emorragia vitreale — sangue nel vitreo che offusca la vista, spesso secondario a una retinopatia diabetica, a una rottura retinica o a un’occlusione venosa. Se non si riassorbe spontaneamente, la vitrectomia rimuove il sangue.
• Endoftalmite — infezione grave intraoculare, spesso postoperatoria o post-iniezione. La vitrectomia associata ad antibiotici intravitreali è indispensabile nelle forme severe.

Esistono altre indicazioni più rare: lussazione del cristallino o di un impianto, complicanze di IVT ripetute, tumori retinici, uveiti posteriori complicate.

SVOLGIMENTO

Svolgimento dell’intervento

La vitrectomia moderna è una chirurgia mini-invasiva, eseguita in regime ambulatoriale. Dura in media 30-60 minuti a seconda della complessità del caso. La pratico presso la Clinique Sainte-Geneviève (Parigi 14), dotata di una sala dedicata alla microchirurgia vitreoretinica.

Anestesia e preparazione

L’intervento è eseguito in anestesia loco-regionale (peribulbare o sotto-tenoniana) nella grande maggioranza dei casi. L’occhio è insensibile, la palpebra è stabilizzata da un piccolo blefarostato. Lei resta sveglio durante l’intervento, ma dal Suo lato non si vede nulla — si percepisce soltanto la luce del microscopio. In caso di ansia viene proposta una lieve sedazione per via endovenosa.

Trocar da 25G o 27G: mini-incisioni autosigillanti

Vengono praticati tre piccoli orifizi nella parete bianca dell’occhio (sclera), a circa 4 mm dal limbus corneale. Ogni orifizio riceve un trocar di calibro ultrasottile — 25 gauge (0,5 mm) o 27 gauge (0,4 mm). Queste incisioni sono autosigillanti: si richiudono spontaneamente al termine dell’intervento, senza sutura nella maggior parte dei casi.

I tre trocar permettono di introdurre in successione: una sorgente luminosa (fibra ottica), un vitrectomo (strumento che aspira e taglia il vitreo ad alta frequenza) e una infusione per mantenere la pressione dell’occhio. Altri strumenti (pinza da peeling, sonda laser, ago da iniezione) vengono introdotti all’occorrenza durante l’intervento.

Tamponamento: gas o olio di silicone

Al termine dell’intervento, la cavità vitreale può essere riempita con un tamponamento interno, il cui ruolo è mantenere la retina contro la parete per il tempo della cicatrizzazione:

• Gas SF6 (esafluoruro di zolfo) — si riassorbe in 2-3 settimane. Indicato nei fori maculari e in alcuni distacchi semplici.
• Gas C3F8 (perfluoropropano) — si riassorbe in 6-8 settimane. Utilizzato per i distacchi più complessi o inferiori.
• Olio di silicone — tamponamento permanente, rimosso in un secondo momento con un ulteriore intervento (da 3 a 12 mesi dopo). Indicato nei distacchi severi o recidivanti e nelle trazioni diabetiche importanti.

Importante: in presenza di un tamponamento gassoso, qualsiasi spostamento in aereo o in alta quota (> 1 000 m) è severamente controindicato finché la bolla non è scomparsa (rischio di scompenso importante della pressione intraoculare).

DOPO L’INTERVENTO

Il posizionamento postoperatorio: la testa in giù

Per alcune indicazioni — in particolare i fori maculari e i distacchi di retina superiori — nei giorni successivi all’intervento viene richiesto un posizionamento particolare. La logica: il gas o l’olio iniettato è più leggero del liquido fisiologico. Tende quindi a risalire. Perché prema sulla zona da cicatrizzare (la macula, situata al polo posteriore), Lei deve posizionare la testa in modo che questa zona si trovi nel punto più alto dell’occhio.

Il più delle volte questo significa restare a testa in giù (il mento vicino al petto) per 3-7 giorni, anche di notte (cuscino adatto, posizione prona). È un vincolo reale — lo spiego durante la visita preoperatoria con tutti i dettagli pratici: adattamenti del letto, posizione per mangiare, uso del telefono, durata a blocchi di 45-50 minuti intervallati da micropause.

Nei pazienti anziani, nei pazienti con patologia cervicale o con alcuni disturbi cognitivi, questo posizionamento viene talvolta adattato (posizionamento laterale parziale, durata ridotta) a seconda del contesto. L’obiettivo resta collocare la bolla contro la zona da cicatrizzare.

RECUPERO

Il recupero giorno per giorno

• Giorno 0 (intervento) — torna a casa con una conchiglia protettiva sull’occhio. Vista molto offuscata, eventualmente una bolla nera in basso nel campo visivo (il gas). Di norma bastano semplici antidolorifici. Il primo collirio va iniziato la sera stessa o il giorno dopo, secondo prescrizione.
• G+1 — visita di controllo. Verifica della pressione intraoculare, esame della retina, conferma del posizionamento.
• G+7 — cicatrizzazione delle incisioni confermata. Il gas SF6 comincia a riassorbirsi. Vista ancora offuscata ma in miglioramento progressivo, a seconda del tipo di intervento.
• M+1 — OCT di controllo. Se foro maculare: chiusura in genere documentata. Se distacco: riapplicazione retinica confermata.
• Da M+3 a M+6 — stabilizzazione visiva. Il recupero dipende molto dalla patologia di partenza e dalla durata pregressa del processo patologico. Un distacco preso in carico presto recupera meglio.

RISULTATI

Tassi di successo per patologia

• Foro maculare idiopatico: chiusura > 90% al primo intervento, con guadagno visivo progressivo nell’arco di 6-12 mesi.
• Membrana epiretinica: miglioramento visivo in un’ampia maggioranza di pazienti, proporzionale alla severità iniziale e alla durata delle lesioni.
• Distacco di retina regmatogeno primario: riapplicazione anatomica con un solo intervento in circa l’85-90% dei casi, con un eventuale ritrattamento per i distacchi complessi.
• Emorragia vitreale diabetica: rapida schiarita del campo visivo; l’esito visivo dipende dallo stato retinico sottostante.

Questi risultati sono ordini di grandezza tratti dalla letteratura e dalla pratica corrente. La prognosi individuale dipende da numerosi fattori: tempo trascorso prima della chirurgia, estensione delle lesioni, stato del cristallino, età, patologie associate.

FAQ

Domande frequenti sulla vitrectomia

AMMINISTRATIVO

Aspetti amministrativi

A differenza della chirurgia refrattiva di comfort (LASIK, PRK, SMILE, ICL), la vitrectomia è un intervento medicalmente necessario: Le può essere rilasciato un certificato di malattia per la durata della convalescenza, adeguato alla Sua attività professionale. In genere si contano 2-4 settimane, a seconda del tipo di chirurgia, del posizionamento imposto e della natura del Suo lavoro.

Le viene fornito un buono di trasporto per la sola giornata operatoria (andata e ritorno alla Clinique Sainte-Geneviève il giorno dell’intervento). La visita anestesiologica preliminare, che si tiene in clinica, e le visite di controllo postoperatorie (G+1, G+7, M+1) sono a Suo carico.

La mia assistente prepara in anticipo il fascicolo operatorio: preventivo (trasparenza economica), scheda informativa della Société Française d’Ophtalmologie (documento di consenso informato) e prescrizioni preoperatorie (colliri dilatatori) e postoperatorie (antibiotico, antinfiammatorio, lubrificante se necessario).

Fonti

• Rizzo S, Genovesi-Ebert F, Murri S, et al. 25-gauge, sutureless vitrectomy and standard 20-gauge pars plana vitrectomy in idiopathic epiretinal membrane surgery: a comparative pilot study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. Studio comparativo sulla vitrectomia mini-invasiva.
• Steel DH. Idiopathic macular hole. BMJ Clinical Evidence. Revisione sistematica sui tassi di chiusura dei fori maculari idiopatici con vitrectomia + peeling della MLI + tamponamento con gas.
• Lois N, Burr J, Norrie J, et al. Internal limiting membrane peeling versus no peeling for idiopathic full-thickness macular hole: a pragmatic randomized controlled trial. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(3):1586-92. PMID 21051731.

Questo contenuto è informativo e non sostituisce una consulenza medica. Ogni indicazione di vitrectomia è individuale e deve essere valutata da un oculista dopo esame e imaging retinico.