Витрэктомия: показания, ход операции и послеоперационный период

Витрэктомия — витреоретинальная микрохирургическая операция, при которой удаляют стекловидное тело (прозрачный гель, заполняющий глазное дно), чтобы лечить целый ряд заболеваний сетчатки. Показания, ход вмешательства, положение головы после операции и восстановление — вот что нужно знать перед витрэктомией.

РАЗОБРАТЬСЯ

Что такое стекловидное тело и зачем его удалять?

Стекловидное тело — прозрачный вязкий гель, занимающий бо́льшую часть объёма глаза, между хрусталиком и сетчаткой. Почти на 99 % состоящее из воды, оно содержит также коллагеновые волокна и гиалуроновую кислоту. Его назначение — держать форму глаза и пропускать свет к сетчатке.

С возрастом стекловидное тело понемногу разжижается. Оно может и отделиться от сетчатки (задняя отслойка стекловидного тела, чаще безобидная), а может, наоборот, тянуть за неё болезненными тракциями, порождая макулярные разрывы, эпиретинальные мембраны или отслойки сетчатки. В некоторых случаях замена его физиологическим раствором, а затем газом или силиконовым маслом позволяет устранить причину и восстановить строение сетчатки.

ПОКАЗАНИЯ

6 основных показаний к витрэктомии

• Идиопатический макулярный разрыв — небольшое отверстие в центре сетчатки, вызывающее снижение центрального зрения и метаморфопсии. Витрэктомия вместе с пилингом внутренней пограничной мембраны и газовой тампонадой позволяет закрыть его более чем в 90 % случаев.
• Эпиретинальная мембрана (ЭРМ) — тонкая рубцовая плёнка, образующаяся на поверхности макулы: она тянет сетчатку и искажает изображение. Витрэктомия и пилинг ЭРМ постепенно восстанавливают зрение. Подробнее об ЭРМ.
• Регматогенная отслойка сетчатки — сетчатка отделяется от стенки глаза из-за одного или нескольких разрывов. Неотложное хирургическое состояние; лечится витрэктомией с лазером и тампонадой (газ или масло). Как распознать отслойку.
• Тракционная отслойка сетчатки — обычно у пациентов с далеко зашедшим диабетом, вследствие пролиферативной диабетической ретинопатии. Витрэктомия снимает патологические фиброваскулярные тракции.
• Гемофтальм — кровь в стекловидном теле, застилающая зрение; часто вторичен по отношению к диабетической ретинопатии, разрыву сетчатки или окклюзии вены. Если кровь не рассасывается сама, витрэктомия её удаляет.
• Эндофтальмит — тяжёлая внутриглазная инфекция, часто послеоперационная или возникшая после инъекции. При тяжёлых формах витрэктомия вместе с интравитреальными антибиотиками необходима.

Есть и другие, более редкие показания: вывих хрусталика или искусственной линзы, осложнения повторных интравитреальных инъекций, опухоли сетчатки, осложнённые задние увеиты.

ХОД ОПЕРАЦИИ

Как проходит вмешательство

Современная витрэктомия — малоинвазивная операция, выполняемая амбулаторно. В среднем она длится от 30 до 60 минут, смотря по сложности случая. Я провожу её в Clinique Sainte-Geneviève (Париж 14), где есть операционная, отведённая под витреоретинальную микрохирургию.

Обезболивание и подготовка

В подавляющем большинстве случаев вмешательство выполняют под местной регионарной анестезией (перибульбарной или субтеноновой). Глаз нечувствителен, веко удерживает небольшой расширитель. Вы бодрствуете во время операции, но со своей стороны ничего не видите — различим только свет микроскопа. При тревоге предлагают лёгкую внутривенную седацию.

Троакары 25G или 27G: самогерметизирующиеся микроразрезы

В белой оболочке глаза (склере), примерно в 4 мм от лимба роговицы, делают три небольших отверстия. В каждое ставят троакар сверхтонкого калибра — 25 гейдж (0,5 мм) или 27 гейдж (0,4 мм). Эти разрезы самогерметизирующиеся: в большинстве случаев они смыкаются сами к концу операции, без швов.

Через три троакара поочерёдно вводят: источник света (световод), витреотом (инструмент, который с высокой частотой отсекает и аспирирует стекловидное тело) и ирригацию для поддержания давления в глазу. По ходу операции при необходимости вводят и другие инструменты (пинцет для пилинга, лазерный зонд, инъекционную иглу).

Тампонада: газ или силиконовое масло

В конце операции полость стекловидного тела могут заполнить внутренней тампонадой, задача которой — удерживать сетчатку у стенки, пока идёт заживление:

• Газ SF6 (гексафторид серы) — рассасывается за 2—3 недели. Показан при макулярных разрывах и некоторых простых отслойках.
• Газ C3F8 (перфторпропан) — рассасывается за 6—8 недель. Применяется при более сложных или нижних отслойках.
• Силиконовое масло — постоянная тампонада, которую удаляют позднее, вторым вмешательством (через 3—12 месяцев). Показана при тяжёлых или повторяющихся отслойках, при выраженных диабетических тракциях.

Важно: при газовой тампонаде любое перемещение самолётом или на большую высоту (> 1 000 м) строго противопоказано, пока пузырь не рассосётся (опасность резкого нарушения внутриглазного давления).

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Положение головы после операции: лицом вниз

При некоторых показаниях — прежде всего при макулярных разрывах и верхних отслойках сетчатки — в первые дни после операции просят держать особое положение головы. Смысл вот в чём: введённые газ или масло легче физиологического раствора. Значит, они естественным образом всплывают. Чтобы они прижимали ту зону, которой предстоит зарубцеваться (макулу, лежащую у заднего полюса), голову нужно держать так, чтобы эта зона оказалась в верхней точке глаза.

Чаще всего это означает держать голову опущенной (подбородок ближе к груди) в течение 3—7 дней, в том числе ночью (специальная подушка, положение на животе). Это настоящее испытание — я подробно разбираю его на предоперационном приёме, с житейскими мелочами: как приспособить кровать, в каком положении есть, как пользоваться телефоном, как разбивать время на отрезки по 45—50 минут с короткими передышками.

У пожилых пациентов, у пациентов с заболеваниями шейного отдела или с некоторыми расстройствами познавательных способностей это положение иногда смягчают (частичное положение на боку, сокращённая длительность), смотря по обстоятельствам. Цель остаётся прежней: подвести пузырь к зоне заживления.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ

Восстановление день за днём

• День 0 (операция) — вы уходите домой с защитным колпачком на глазу. Зрение очень нечёткое, внизу поля возможен тёмный пузырь (газ). Обычно достаточно простых обезболивающих. Первые капли начинают вечером или назавтра — по назначению.
• 1-й день — контрольный приём. Проверка внутриглазного давления, осмотр сетчатки, уточнение положения головы.
• 7-й день — заживление разрезов подтверждено. Газ SF6 начинает рассасываться. Зрение ещё нечёткое, но постепенно улучшается — смотря по виду вмешательства.
• Через 1 месяц — контрольная ОКТ. При макулярном разрыве обычно документируют его закрытие. При отслойке — подтверждают, что сетчатка прилегла.
• Через 3—6 месяцев — зрение устанавливается. Восстановление сильно зависит от исходного заболевания и от того, как долго оно длилось до операции. Отслойка, взятая в работу рано, восстанавливается лучше.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Доля успеха по заболеваниям

• Идиопатический макулярный разрыв: закрытие > 90 % при первом вмешательстве, с постепенным улучшением зрения в течение 6—12 месяцев.
• Эпиретинальная мембрана: улучшение зрения у значительного большинства пациентов, соразмерно исходной тяжести и давности изменений.
• Первичная регматогенная отслойка сетчатки: анатомическое прилегание за одно вмешательство примерно в 85—90 % случаев, с возможным повторным вмешательством при сложных отслойках.
• Диабетический гемофтальм: быстрое прояснение поля зрения; дальнейшая судьба зрения зависит от состояния самой сетчатки.

Эти итоги — порядки величин, взятые из литературы и повседневной практики. Прогноз для каждого человека зависит от многого: срока до операции, распространённости изменений, состояния хрусталика, возраста, сопутствующих заболеваний.

FAQ

Частые вопросы о витрэктомии

АДМИНИСТРАТИВНАЯ ЧАСТЬ

Оформление и возмещение

В отличие от рефракционной хирургии, выполняемой ради удобства (ЛАСИК (LASIK), ФРК, SMILE, ICL), витрэктомия — медицински необходимое вмешательство: на время выздоровления вам могут выдать больничный лист, соразмерный вашей работе. Обычно рассчитывайте на 2—4 недели, смотря по виду операции, требуемому положению головы и характеру вашего труда.

Направление на оплату проезда выдают только на день операции (дорога в Clinique Sainte-Geneviève и обратно в день вмешательства). Предварительный приём анестезиолога, который проходит в клинике, и послеоперационные контрольные приёмы (1-й день, 7-й день, через 1 месяц) вы обеспечиваете своими силами.

Моя помощница заранее собирает операционное дело: смету (открытость в денежных вопросах), информационную памятку Французского офтальмологического общества (документ об осознанном согласии), а также назначения до операции (расширяющие капли) и после неё (антибиотик, противовоспалительное средство, при необходимости увлажняющее).

Источники

• Rizzo S, Genovesi-Ebert F, Murri S, et al. 25-gauge, sutureless vitrectomy and standard 20-gauge pars plana vitrectomy in idiopathic epiretinal membrane surgery: a comparative pilot study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. Сравнительное исследование малоинвазивной витрэктомии.
• Steel DH. Idiopathic macular hole. BMJ Clinical Evidence. Систематический обзор частоты закрытия идиопатических макулярных разрывов витрэктомией с пилингом ВПМ и газовой тампонадой.
• Lois N, Burr J, Norrie J, et al. Internal limiting membrane peeling versus no peeling for idiopathic full-thickness macular hole: a pragmatic randomized controlled trial. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(3):1586-92. PMID 21051731.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Каждое показание к витрэктомии рассматривают отдельно, и оценить его должен офтальмолог после осмотра и снимков сетчатки.